fiche inscription 2014

JA DRANCY DANSE « S »
Fiche d’inscription
26 avenue Marceau – 93700 Drancy – Tél : 01.48.31.94.51 – Mail : [email protected]
Professeurs de Danse :
Lindsay : 06.23.05.52.74 – Salima : 06.70.26.79.04 – Audrey 06.27.68.90.20 – Claudia 06.98.15.09.59
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………..….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………..….
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………..……....
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………….….
Nom du Représentant légal …………………………………………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………………………………………………………….....
Ville ……………………………………………………………………………………………………………..……
Mail : …………………………………………………………………………………………………………………
Tél fixe …………………………………………………………………………………………………………….....
Tél Port ……………………………………………… Tél Port ………………………………………………….
* Rayer la mention inutile
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A VOTRE INSCRIPTION
- 2 Photos d’identités (inscrire le nom au dos),
- Certificat Médical Obligatoire,
- 3 Enveloppes Timbrées et libellées au nom du responsable, (inscrire le nom de l’enfant si différent du responsable),
- Règlement de la cotisation .
Montant de la cotisation annuelle y compris la licence ………………….. €
(cette assurance est comprise dans votre cotisation)
DATE ET SIGNATURE
Autorisation parentale :
Note aux parents chaque personne inscrite à notre section autorise automatiquement celle-ci à prendre des photos et
se faire filmer lors des manifestations artistiques de la section.
Je soussigné (e)
(Père, mère, tuteur*) autorise l’enfant
A danser à la JA DRANCY DANSE « S » pour la saison 2014-2015
DATE ET SIGNATURE