FORMULAIRE DE RÉSILIATION N° de la ligne : 01 42 36 40
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FORMULAIRE DE RÉSILIATION PUBLIDISPATCH FREE RESILIATION 6 RUE DÉSIR PRÉVOST LA GRANDE BRÈCHE 91070 BONDOUFLE Afin de prendre en compte la résiliation de votre forfait Forfait Free Haut Débit, veuillez imprimer et compléter ce formulaire sans oublier de le signer. Merci de nous retourner ce formulaire par lettre recommandée avec accusé de réception, accompagné du modem, si ce dernier vous a été fourni par Free. Utilisez l'adresse ci-dessus. Nous vous informons que dès la réception de ce formulaire d'inscription par nos services, un email vous confirmant la bonne prise ne compte de ce formulaire vous sera adressé à votre adresse email de contact. Si d'ici une dizaine de jours vous n'avez toujours pas reçu cet email nous vous invitons à contacter notre service client. J'ai bien noté que la résiliation, conformément à l'article 16.2 des Conditions générales de vente entraîne le paiement de frais administratifs et techniques de fermeture de l'accès qui me seront prélevés. Ces frais découlent notamment de la somme des frais d'accès et des frais d'activation facturés par France Télécom à FREE pour un accès ADSL et/ou un accès à la boucle locale en accès partagé à laquelle FREE ajoutera la TVA au taux en vigueur. N° de la ligne : Offre : Freebox dégroupé total sur numéro inactif 01 42 36 40 72 Modem : FREEBOX Nom : Prénom : SOURIVONG KéVIN Arrêt de votre connexion : B - Ma ligne ADSL sera décablée dès réception de ce formulaire de résiliation Motif de la résiliation : Changement de fournisseur d'accès Problème de modem Déménagement Ordinateur h.s. Problème de connexion Je souhaite que Free résilie mon abonnement au Forfait Free Haut Débit Je soussigné(e) ___________________________________ donne mandat à Free pour résilier mon abonnement dans les meilleurs délais* * La résiliation prendra effet à la fin du mois de réception par Free du courrier de résiliation A___________________ Signature du titulaire de la ligne Le Lundi 24 Aout 2009 ________________________________