INSCRIPTION – Vacances d`été 2016

INSCRIPTION – Vacances d’été 2016
à déposer ou à envoyer à : Pôle Jeunesse Ostwald, 1, place de la Bruyère 67540 OSTWALD
Nom, Prénom (du jeune) : ....................................................................................................
Né(e) le : ………………………..
Tél : .............................................................................
Email : .................................................................................................................................
Date
Activités JUILLET
Prix
Date
Activités AOÛT
Prix
Mini-Camp Montagne
45€
Brunch des vacances
2€

01-02/08
Aprèm’ au local
1€

01/08
Vélo + Piscine
3€

Atelier Terre
2€

02/08
Atelier cuisine
2€
Tir à l’arc
5€

Bubble Bump
Pêche Pétanque Barbecue
 j’ai mon matériel de pêche
10€

American Sport
1€

Baignade + Barbecue
3€
Décibulles
25€

Ping Pong
1€
Piscine Badepark
5€

Peinture sur vitre
1€
Laser Empire
15€
Canoë à Molsheim
15€
Cuisine + Cocktail + Game
1€



06/07
07/07










08/07
11/07
12/07-13/07 Jeux de société
13/07
18/07
19/07


20/07













21/07
22/07
25-26/07
25/07
26/07
27/07
28/07

29/07
Gratuit
3€


3€
Soirée jeux expérimentaux
1€
Lac Achard + Beach Handball
1€
Strasbourg insolite
3€
Accrobranches frissons
20€
Jeux sportifs
1€
Glaces + Jeux
2€

Pêche + BBQ à Marlenheim
 j’ai mon matériel de pêche
3€

10€

Gravière à vélo
Salle/Déco + Soirée DJ
Soirée DJ/Tartes flambées
3€
Week-end Jeunes
10€
Virée dans les Vosges
30€
Tournoi multisport
1€
Lac Achard + Beach soccer
1€
Baptême d’ULM
25€
Détente au Jardin des 2 Rives
3€
Piscine de Munster
5€
Sagamore + jeux en forêt
1€
Cuisine + Culture Geek
4€
Culture Geek
5€
Ci-joint le règlement de : __________ €
3€
Piscine Center Park
25€

09/08
Burger Débat
3€
Karting + Simmerhof
35€
Bowling
6€
Jeux sportifs
1€
Master Chef (candidat)
1€
Master Chef (jury)
3€
Holiday Park
25€
Journée Flag + Baignade
3€


10/08
11/08
12/08
16/08


18/08

Tournoi de foot
3€
Sortie Ciné-Burger
10€

19/08
Mardi tout est permis
3€

22/08
Pierre Percée
25€

23/08
Lac Achard + Beach Volley
1€
Tournoi Ping Pong + Barbecue
3€
Atelier pâtisserie + Barbecue
2€
Escalade Rock et Stock
12€
Atelier cuisine + soirée
1€
Soirée Mille et une nuits
3€

Gratuit
Street Golf
Soirée Cocktail + Game
08/08

Gratuit
05/08
3€


2€
04/08

Beach Volley
20 au 22/07 Atelier Média


Alsace-Champagne Ardenne
03/08




24/08
25/08
26/08
GRAND TOTAL
 Chèque (à l’ordre de la FDMJC d’Alsace)
 Chèques ANCV
 Espèces
AUTORISATION PARENTALE
- INFORMATIONS À COMPLETER OBLIGATOIREMENT Le responsable  Père
 Mère
 Tuteur
NOM, Prénom du responsable : ..........................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................
Code postal : ................................
Ville ..........................................................................................
Tél. (domicile) ...............................
Tél. (travail) ..............................................................................
Email : ..................................................................................................................................................
[_] Régime général ou local :
N° d’allocataire CAF (7 chiffres) :
|____|____|____|____|____|____|____|
[_] Régime spécial :
[_] MSA, précisez n°: ............................
[_] Travailleur frontalier :
[_] France
[_] Autre
Merci de préciser :
Employeur du parent 1 :...............................................................
Employeur du parent 2 : ...............................................................
J’autorise le responsable à prendre toutes les dispositions qu’il jugerait utiles en cas d’accident ou de malaise survenu à
mon enfant. Je demande à être prévenu dans les plus brefs délais. Les frais de transport ou d’hospitalisation de mon
enfant seront à ma charge. Au retour de l’activité, si je ne suis pas présent(e) pour prendre en charge mon enfant, je
décharge l’organisateur de sa responsabilité et j’autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile après qu’il ait été déposé
à l’endroit définit au préalable.
J’autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos pourront être utilisés
pour des publications de la FDMJC d’ALSACE et la collectivité (papier, réseaux sociaux, site internet) sans limitation de
durée. Si je refuse, je le signale par écrit à l’animateur responsable.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l’association, et organismes financeurs bas-rhinois (CAF, Conseil Départemental, etc…). En
application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez vous adresser à la structure (périscolaire ou animation jeunesse) dont vous
dépendez.
Fait le
Certifié exact
,à
Signature des parents :