Questionnaire de préparation à la consultation du voyageur.

 Questionnaire de préparation à la consultation du voyageur.
Inspiré du questionnaire à l’intention des voyageurs de l’IMT-ITG Anvers
Les risques menaçant votre santé durant le voyage dépendent fortement de la
DESTINATION, de la DUREE du séjour, de la MANIERE de voyager et de votre ETAT
de SANTE avant le départ.
Les voyages peuvent être divisés en quatre types :
1. Voyage d’affaire ou Visite familiale : Confortable, bonne hygiène
2. Voyage touristique : bien organisé, confortable, limité aux itinéraires classiques
3. Voyage aventureux (éventuellement organisé) :
a. itinéraire peu fréquenté,
b. tout voyageur ne disposant que d’un budget modeste,
c. voyages de longue durée couvrant plusieurs pays, tous les voyages dont durée
dépasse trois semaines,
d. vous retourner visiter votre famille aux pays
4. Séjour longue durée : contrat de travail de 1 à 2 ans.
NOM : …………………………
Prénom : ……………………………
Date de naissance : ……/………/………
Quels pays allez-vous visiter ? Citez TOUS les pays y compris escales.
Pays visité
Date de départ
Date de retour
OU durée de séjour
Voyagez-vous seul, en groupe ou en famille? ………………………………………………..
Quel type de voyage allez-vous faire :
Affaires / Travail
Visite de famille
Tourisme
Aventure
Hébergement dans conditions primitives
Habiter / Travailler / Stage (Longue durée)
Retour pays d’origine
1
Allez-vous faire activités spéciales (plongées sous-marine, trekking, randonnées hautes
montagnes) : Oui Non
Si oui, lesquelles ?……………………………………………………………………………….
Avez-vous déjà voyagé dans le passé ?
Oui
Non
Si oui, où ? ……………………………………………………………………………………...
Avez-vous l’intention de voyager fréquemment ?
Oui
Non
Quand avez-vous eu votre dernière vaccination contre :

Fièvre jaune : Jamais

Tétanos :
Jamais
Moins de 10 ans
Plus de 10 ans
Plus de 20 ans
Je ne sais pas

Diphtérie :
Jamais
Moins de 10 ans
Plus de 10 ans
Plus de 20 ans
Je ne sais pas

Polio :

Hépatite A :
Jamais


Hépatite B :

Moins de 10 ans
Vacciné dans enfance
Jamais
1
2
Plus de dix ans
Rappel après 16 ans
(3) injections
Je ne sais pas
Je ne sais pas
Je ne sais pas
Date dernière injection…………..
Jamais
1
2
3
(4) injections
Je ne sais pas
Date dernière injection…………..

Fièvre typhoïde :

Méningocoques ACWY : Jamais

Rougeole :
Jamais
Jamais
1
Moins de 3 ans
Plus de 3 ans Je ne sais pas
Moins de 3 ans
2 injections
Plus de 3 ans Je ne sais pas
Je ne sais pas
Avez-vous eu la jaunisse (hépatite A) ?
Oui
Non
Avez-vous eu la rougeole ?
Oui
Non
Avez-vous déjà fait un malaise lors de l’administration d’un vaccin ?
Oui
Non
Etes-vous allergique à certains types de médicaments, vaccins, un des composants ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?…………………………………………… ………………………
Etes-vous allergique aux œufs ? (Allergie = urticaire généralisé, gonflement bouche ou gorge,
problème respiratoire)
Oui
Non
Etes-vous enceinte? Envisagez-vous grossesse dans les trois mois après le voyage ?
Oui
Non
Prenez-vous une contraception ?
Oui
Non
Allaitez-vous votre enfant ?
Oui
Non
Si oui laquelle? …………………….
2
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ? ………………………………………………………………………………...






Pour neutraliser l’acidité gastrique ? …………………………………………………
Pour cœur et/ou voies respiratoires ? ………………………………………………..
Un anti-coagulant ?.......................................................................................................
Contre l’épilepsie ou la dépression ? Tranquillisants ? Somnifères ?...........................
Contre le psoriasis, l’eczéma ? Contre le rhumatisme ?.................................................
Cortisone ? Autre médicament immunosuppresseur ? ……………………………….
Avez-vous une maladie chronique ? Oui
Non
Si oui, laquelle ? ……………………………………..
Vous a-t-on enlevé la rate ?
Oui
Non
Avez-vous un problème de thymus?
Oui
Non
Avez-vous subit une transplantation?
Oui
Non
Etes-vous porteur du virus VIH ?
Oui
Non
Souffrez-vous de dépression, de crise d’angoisse ou d’autres problèmes psychologiques
graves ?
Oui Non
Prenez-vous (régulièrement) des stimulants comme l’alcool ?
De la drogue ? Oui
Oui
Non
Non
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