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BULLETIN D’ENGAGEMENT
N° DOSSARD
BULLETIN D’ENGAGEMENT
N° DOSSARD
Informations et règlement complets sur le site web de l’USMO
http://www.usmolivet-athletisme.com
Informations et règlement complets sur le site web de l’USMO
http://www.usmolivet-athletisme.com
NOM : ……………………………..………………..……..……… PRENOM : …………………..…………………………
NOM : ……………………………..………………..……..……… PRENOM : …………………..…………………………
Date de naissance : ……………………..….. Sexe:……..…. Catégorie : …….……. Nationalité :………
Date de naissance : ……………………..….. Sexe:……..…. Catégorie : …….……. Nationalité :………
N° Licence FFA ou Pass Running :……………………………….... Féd Triathlon :………….….……………....
N° Licence FFA ou Pass Running :……………………………….... Féd Triathlon :………….….……………....
N° Licence UFOLEP, FSGT, FSCT (avec mention athlétisme)…. …………………………….…………………
N° Licence UFOLEP, FSGT, FSCT (avec mention athlétisme)…. …………………………….…………………
Non-licenciés ou autres fédérations, date certificat médical :……………………………………………….
Non-licenciés ou autres fédérations, date certificat médical :……………………………………………….
Club ou association :……………………………………… Challenge Entreprise : ………………………………..…
Club ou association :……………………………………… Challenge Entreprise : ………………………………..…
Adresse : …………………………..……………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………..……………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………….
Code Postal : ………………………….
Ville: ……………………………..………………………………..……………….
Ville: ……………………………..………………………………..……………….
@mail : ………………………………………………………….……….… Tél (Facultatif):…………..……………………
@mail : ………………………………………………………….……….… Tél (Facultatif):…………..……………………
□ 5km (5€ avant - 6€ sur place)
□ 5km (5€ avant - 6€ sur place)
9h30 – né(e) en 1998 ou avant
□ 1.2km (course enfant - 1€)
10h10 – né(e) de 1999 à 2005
□ 15km (8€ avant - 10€ sur place)
Je reconnais avoir pris connaissance du
règlement complet présent sur le site de
l’USMO (http://www.usmolivet-athletisme.com)
et en accepte toutes les clauses sous peine de
disqualification.
Date et Signature :
9h30 – né(e) en 1998 ou avant
□ 1.2km (course enfant - 1€)
10h10 – né(e) de 1999 à 2005
□ 15km (8€ avant - 10€ sur place)
Je reconnais avoir pris connaissance du
règlement complet présent sur le site de
l’USMO (http://www.usmolivet-athletisme.com)
et en accepte toutes les clauses sous peine de
disqualification.
Date et Signature :
10h20 – né(e) en 1996 ou avant
10h20 – né(e) en 1996 ou avant
Autorisation parentale (mineurs) : je soussigné …………………………………………………………..,
Autorise mon enfant …………………………………………….. à prendre part aux Courses du Donjon
et dégage la responsabilité de l’organisateur en cas de défaillance physique de sa part.
Date et Signature :
Autorisation parentale (mineurs) : je soussigné …………………………………………………………..,
Autorise mon enfant …………………………………………….. à prendre part aux Courses du Donjon
et dégage la responsabilité de l’organisateur en cas de défaillance physique de sa part.
Date et Signature :
Le certificat médical doit comporter la mention « NON CONTRE INDICATION A
L’ATHLETISME OU A LA COURSE A PIED EN COMPETITION ».
Le certificat médical doit comporter la mention « NON CONTRE INDICATION A
L’ATHLETISME OU A LA COURSE A PIED EN COMPETITION ».
A retourner à :
A retourner à :
Course du Donjon

Fernand CORVILLO
69 rue Lucien Didier 45 160 OLIVET
02.38.63.62.31  [email protected]
Avant le 16/06/2011 accompagné du règlement par chèque libellé à l’ordre de l’USMO
Athlétisme et de la photocopie de la licence ou d’un certificat médical daté de
moins d’1 an (voir ci-dessus).
Course du Donjon

Fernand CORVILLO
69 rue Lucien Didier 45 160 OLIVET
02.38.63.62.31  [email protected]
Avant le 16/06/2011 accompagné du règlement par chèque libellé à l’ordre de l’USMO
Athlétisme et de la photocopie de la licence ou d’un certificat médical daté de
moins d’1 an (voir ci-dessus).