Pelvic floor troubles after vaginal birth, more fear than harm

Pelvic floor troubles after vaginal birth, more fear than
harm
Xavier Fritel
To cite this version:
Xavier Fritel. Pelvic floor troubles after vaginal birth, more fear than harm. BJOG: An
International Journal of Obstetrics and Gynaecology, Wiley, 2014, 121, pp.1154. <inserm01303209>
HAL Id: inserm-01303209
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Submitted on 16 Apr 2016
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The results of Rogers et al. study (BJOG 2013) are surprising but nevertheless confirm some previous
studies showing that obstetrical pelvic floor damage is more fear than common (Fritel et al. Acta
Obstet Gynecol Scand 2012;91:901-10). An interesting point in the work of Rogers et al. is the low
rate of caesarean section in the group of low-risk nulliparous followed by midwives (15%), that is to
say that this low impact of vaginal delivery on the pelvic floor is not obtained by promoting cesarean
delivery. This observation should of course be compared with the Cochrane analysis showing more
spontaneous vaginal delivery in pregnant women attended by midwives (Sandal et al. Cochrane 2013
DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub3).
One of the weaknesses of the work (recognized by the authors) is the collection of data about
continence during pregnancy, after delivery in the cesarean group which does not ensure with
certainty that the women in both groups were comparable for pelvic floor function before delivery.
Both groups (vaginal and cesarean) are different for age and BMI, which was expected. We have to
consider that the similarities of postnatal pelvic floor symptoms (between women given birth
vaginally and cesarean birth) may be explained by the effect of age or obesity in the cesarean group.
Indeed the risk of urinary or fecal incontinence increases with age and obesity. The difference
observed by the authors about postnatal objective stress urinary incontinence could be explained by
different prenatal characteristics such as less urethral mobility in the cesarean group (Dietz et al. Aus
N Z J Obstet Gynaecol;43:70-4).
One of the qualities of the work of Rogers et al. is single-blind postnatal clinical examination. Pelvic
organ prolapse during clinical examination was slightly more common in the vaginal delivery group,
what was expected. Multivariate analysis confirmed the association between vaginal delivery and
anterior anatomical defect. However it is important to note that this does not affect sexuality. This
study confirms other previous work showing that the mode of delivery has no impact on postpartum
sexuality assessed several months after childbirth (Fauconnier et al. Prog Urol 2012;22:225-32).
The pathophysiology of urinary and fecal incontinence is multifactorial and the role of birth trauma is
probably low, other factors such as pregnancy itself, aging, or obesity are probably more
contributive. As the author points out, these results are important to reassure women, and birth
attendants, about pelvic floor functional consequences of vaginal delivery in nulliparous low risk
women.
Declaration of interests: The author reports no conflicts of interest.
Xavier Fritel
Departement of Gynecology and Obstetrics, Poitiers University Hospital, Poitiers, France.
Les résultats de Rogers et al. (BJOG 2013) sont contre-intuitifs mais confirment cependant plusieurs
travaux antérieurs qui montraient déjà que le dégât périnéal de l’accouchement vaginal est plus
crains que fréquent (Fritel et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:901-10). Un point intéressant
dans le travail de Rogers et al. est le faible taux de césarienne dans le groupe des nullipares à bas
risque suivies par des sages-femmes (15%), c’est-à-dire que ce faible impact sur le plancher pelvien
de l’accouchement vaginal n’est pas obtenu en favorisant l’accouchement par césarienne. Cette
observation doit bien sur être rapprochée de l’analyse de la Cochrane qui montre plus
d’accouchement vaginal spontané chez les femmes enceintes suivies par des sages-femmes (Sandal
et al. Cochrane 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub3).
Une des faiblesses du travail (reconnue par les auteurs) est le recueil à la naissance des informations
sur la continence pendant la grossesse dans le groupe césarienne ce qui ne permet pas de s’assurer
avec certitude que les femmes des deux groupes étaient comparables sur le plan de la fonction
périnéale avant l’accouchement. Les deux groupes (voie vaginale et césarienne) sont différents pour
l’âge et le BMI, ce qui était attendu, et doit faire envisager que les similitudes sur les symptômes
périnéaux postnataux (entre accouchée par voie vaginale et accouchées par césarienne) puissent
être expliquées par l’effet de l’âge ou de l’obésité dans le groupe césarienne. En effet le risque
d’incontinence urinaire ou anale augmente avec l’âge et l’obésité. La différence observée par les
auteurs sur l’IUE postnatale pourrait ainsi s’expliquer par des caractéristiques prénatales différentes
comme une moindre mobilité urétrale prénatale dans le groupe césarienne (Dietz et al. Aus N Z J
Obstet Gynaecol;43:70-4).
Une des qualités du travail de Rogers et al. est l’examen clinique postnatal en simple aveugle. Le
prolapsus génital était un peu plus fréquent à l’examen clinique dans le groupe accouchement
vaginal ce qui était attendu. L’analyse multivariée confirme le lien entre accouchement vaginal et
défaut anatomique antérieur. Mais il est important de noter que cela n’affecte pas la sexualité. Ce
travail confirme d’autres travaux antérieurs qui montrent que le mode d’accouchement n’a pas
d’impact sur la sexualité évaluée plusieurs mois après l’accouchement (Fauconnier et al. Prog Urol
2012;22:225-32).
La physiopathologie de l’incontinence urinaire et anale est multifactorielle et le rôle du traumatisme
obstétrical est probablement faible, d’autres facteurs comme la grossesse, le vieillissement ou
l’obésité sont probablement plus importants. Comme le souligne les auteurs, ces résultats sont
importants pour rassurer les femmes, et les maïeuticiens, à propos des conséquences périnéales
fonctionnelles de l’accouchement vaginal chez la nullipares à bas risque.