Comment optimiser le recrutement des généralistes et des patients

Pourquoi faire une thèse en
médecine générale ?
Et comment optimiser le recrutement des
médecins et l’inclusion des patients ?
Tours - 22 janvier 2011
Denis Pouchain
Généraliste enseignant chercheur
UFR Paris Île-de-France Ouest
Pourquoi faire une thèse de
médecine générale ?
Pour explorer une spécialité ambulatoire
dont le champ d’action est (très) différent
de celui du milieu hospitalier
Incidence – Prévalence – Gravité –
Environnement
Troubles de santé mensuels en population générale adulte
1 000 adultes exposés à un trouble de santé
750 sujets perçoivent un trouble de santé
250 sujets consultent un généraliste
9 sujets sont hospitalisés
5 sujets s’adressent à un autre médecin
1 sujet est hospitalisé dans un CHU
White KL, William TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. BMJ 1961;265:885-92
Répartition des soins de santé pendant 1 mois
Green LA & al. N Engl J Med 2001
1000 adultes exposés à
un problème de santé
800 ressentent au moins
un symptôme
327 éprouvent le besoin
de soins médicaux
217 consultent un médecin,
113 en soins primaires
65 demandent un autre avis
ou ont recours à une
médecine alternative
21 consultent en externe à
l’hôpital
14 reçoivent des soins à
domicile
13 consultent un service
d’urgence
8 sont hospitalisés
1 est hospitalisé au CHU
Le champ d’exploration de la
médecine générale est
incommensurable et peu exploité
De ce fait, le champ des sujets et des
types de thèses l’est aussi
Les différents types de thèses
Epidémiologie descriptive


Prévalence et incidence des pathologies (asthme, dépression, consommateurs
d’alcool à problème, oubli de pilule, etc.)
Epidémiologie analytique


Recherche et comparaison des facteurs étiologiques d'un état pathologique par
une enquête cas-témoin ou une étude de cohorte (Suicide - Bordeaux)
Epidémiologie évaluative


Enquête sur la prise en charge de pathologies courantes en médecine générale
(HTA, Diabète, constipation, inertie thérapeutique des médecins, etc.)
6
Les différents types de thèses
La thèse clinique


Prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires en EHPAD (Brest)
La thèse thérapeutique


Le risque digestif de la prescription des AINS aux personnes âgées de plus de 65 ans
(Paris 7)
La thèse prévention-dépistage


Circonstances de découverte des cancers en médecine générale (Bordeaux)
La thèse qualitative (focus groups ou entretiens individuels)



Pourquoi les patients ne prennent-il pas leur médicaments? (Saint-Etienne)
Comment font les médecins pour aborder le problème de l’éjaculation prématurée ?
(Brest)
7
Les différents types de thèses
Anthropologique


Contribution de l’anthropologie médicale à l’exercice du généraliste (Angers)
Sociologique


Le jeûne du Ramadan : conséquences en pratique quotidienne (Rouen)
Historique


L’exercice quotidien de la médecine générale en France en 1936 (Lille)
Relationnelle


Effet de l’informatique sur la relation médecin-malade (Créteil)
8
Les différents types de thèses
Pédagogique


Evaluation de l’étudiant en stage chez le praticien (Créteil)
Philosophique


De la souffrance à la pitié, ou le soignant déchiré (Tours)
Exercice professionnel


Attente et salle d’attente en médecine générale (Paris 7)
A éviter absolument +++++


Revue de la littérature à propos d’un cas de pseudo coarctation de l’aorte
(D. Pouchain – Créteil 1977)
9
Pour les thèses quantitatives
Comment optimiser le recrutement des
médecins et l’inclusion des patients ?
Choisir une situation clinique prévalente
Pour 100 séances
25 résultats de consultation = 50% de la demande de soins
%
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Prévalence des résultats de consultation en France
www.sfmg.org 2009.
Recruter les médecins
Privilégier le contact direct et rendre le projet attrayant


Téléphone, rencontres lors de réunions
 S’organiser
pour répondre à toute demande
 S’adresser préférentiellement aux réseaux constitués
Collège d’enseignants, associations FMC, réseaux déjà
fonctionnels, etc.
 Taux de réponses sans réseau : entre 5% et 8%
 Taux de réponses avec réseau : entre 20% et 30%

Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60:819-24.
Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.
Recruter les médecins





Une consultation ne doit pas durer plus de 30 mn
Ne pas recueillir de données inutiles et/ou qui ne seront pas
analysées
Choisir des critères d’inclusion et de non inclusion
simples et donner des instructions claires
Tester les procédures et les questionnaires et accepter
de les modifier selon le point de vue des investigateurs
Si possible, sélectionner les patients éligibles dans les
dossiers médicaux avant qu’ils ne consultent
Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60:819-24.
Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.
Inclure les patients




Les études descriptives incluent plus facilement que les
autres
Inviter les patients par courrier électronique est plus
efficace que l’invitation faite par le médecin
Aux Pays-Bas, les études offrant des « points de DPC »
incluent moins de patients que les autres (?)
Aux Pays-Bas, la rémunération des médecins n’améliore
pas leur taux de recrutement ni celui des inclusions (?)
Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60:819-24.
Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.
Inclure les patients



Pour expliquer l’étude aux patients, le personnel (formé)
du cabinet est plus efficace que le médecin
Mettre en place une étude pilote pour tester la
procédure d’inclusion et évaluer les réticences des
patients vis-à-vis de l’étude
Anticiper la durée réelle d’inclusion de l’effectif
nécessaire, c’est la Loi de Lasagna

La moitié des études interrompues ou ininterprétables par
manque de puissance le sont pour effectif insuffisant
Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60:819-24.
Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.
Nombre de patients disponibles
Qui c’est ce Lasagna ?
Temps
Début du recrutement
Fin du recrutement
Exemple



Dans un essai randomisé en grappes, 257 médecins devaient
inclure 1 770 patient hypertendus avec au moins 2 autres
facteurs de risque CV en prévention primaire
Les étude épidémiologiques montraient que chaque médecin
voyait en moyenne 4 patients éligibles par semaine
Le rythme d’inclusion prévu était de 1 patient par semaine à
concurrence de 7 patients



Durée logique d’inclusion : 7 à 8 semaines
Durée programmée (très prudente) d’inclusion : 24 semaines
Durée réelle d’inclusion : 40 semaines!
Les réticences des médecins


92% des MG déclarent que la recherche c’est important,
mais 58% d’entre eux n’y ont jamais participé et 56% ne le
souhaitent pas
50% ne veulent pas "partager" leur données



Crainte du "contrôle", du "mésusage", et de la perte de l’anonymat
J’ai pas l’temps !
"Je suis là pour guérir des gens et pas pour abonder les
bases de données des chercheurs"
Hummers-Pradier et al. Fam Pract 2008;25:105-12.
Objectifs institutionnels d’une thèse de MG




Approfondir la connaissance de la discipline par une
description, et/ou une analyse, et/ou une évaluation de
l'activité et des pratiques
Resituer ce savoir par rapport à celui des autres spécialités
Valider des démarches diagnostiques et des stratégies
thérapeutiques différentes de celles du milieu hospitalier
Elaborer un contenu d'enseignement homogène et
argumenté
19
Objectifs institutionnels d’une thèse de MG

Définir des indicateurs de santé fiables en soins
primaires permettant des choix de santé publique
adaptés aux besoins de la population

Contribuer au statut de discipline universitaire (Soins Enseignement - Recherche)
20
Thèses de médecine générale et recherche

La thèse peut s’inscrire dans un programme de recherche
ou être le point de départ d’une recherche plus
ambitieuse

Le nombre et la qualité des thèses de médecine générale
doivent être une priorité pour les Départements de MG

Les thèses ne sont utiles pour la discipline que si elles
sont valorisées, c’est-à-dire PUBLIEES sous la forme d’un
article original
21
Merci infiniment pour votre
attention!
Des
QUESTIONS