Prise en charge de la première demande de contraception de l

Recherche
Service universitaire de médecine générale, université Jean-Monnet de Saint-Étienne
Contraception
Prise en charge de la première demande
de contraception de l’adolescente
par les médecins généralistes
The first birth control requested by teenage girls cared
for by general practitioners
Les auteures
remercient
les médecins
généralistes
qui ont participé
à l’étude.
Mots-clés
Fabienne Garnier, Charlotte Bilgorajski, Josette Vallée
exercer 2014;111:12-9.
[email protected]
Context. The number of undesired teen pregnancies remains high despite informations and facilities
dedicated to this population. The consultation for the first birth control request seems to be crucial.
Objective. Exploring general practitioners (GPs) management of birth control requested by teenage girls.
Method. Qualitative analysis of semi-structured interviews of twelve GPs between March and July 2012.
Results. GPs mainly agreed with the health authorities guidelines in this situation. They respected confi-
Key words
dentiality, adapted to the constraints of the teenager - especially the financial ones - and took her choice
into account. They primarily prescribed a refunded oestroprogestative pill. The «Quick Start» method was
not used. They insisted on the risks related to forgetting the pill. Emergency contraception was not discussed. Other birth control methods were sometimes used, depending on the situation, except for intrauterine devices. They had never used the «Pass Contraception» (an assistance and financial package provided to teenagers). They thought that the request for a first birth control consultation was frequent,
should be considered as an emergency and was rarely the subject of a dedicated consultation. They pointed
out the time-consuming aspect of a complete information.
Contraception
Conclusion. The role of the GPs regarding birth control among teenagers will tend to develop in our
Adolescent
health system. To complete this mission, specific aspects of their training should be improved. A specific fee
for this longer consultation, a third party payment system could also allow for an easier access to contraception for teenagers.
Contraception
Adolescent
Médecine
générale
QUALICO
General
practice
QUALICO
Introduction
Les auteures
déclarent ne pas
avoir de conflit
d’intérêts.
La contraception chez l’adolescente implique de nombreux acteurs : l’adolescente elle-même, les professionnels de santé concernés et le système de soins1- 9.
Le nombre d’interruptions volontaires de grossesse (IVG)
est stable en France depuis les années 1990, environ
200 000 par an. Il tend à progresser chez les plus
jeunes9. 15 % des IVG concernent les femmes de 15
à 19 ans. Chez les mineures, le nombre est passé de
8 766 à 13 400 entre 1990 et 200710.
Plusieurs mesures législatives ont été prises pour améliorer la prise en charge. Depuis 1975, toute adolescente mineure peut bénéficier d’une consultation anonyme et de la délivrance gratuite de contraceptifs dans
les centres d’orthogénie, sans autorisation parentale.
Depuis 2001, tout praticien peut prescrire, sans autorisation parentale, un contraceptif à une mineure qui
bénéficie d’un accès gratuit et anonyme à la contraception orale d’urgence depuis 2002.
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e x e r c e r la revue française de médecine générale
Selon Nisand, plusieurs obstacles à une contraception
efficace chez les adolescentes existent : un manque
d’information, avec notamment de fausses croyances
qui perdurent chez les jeunes filles (risques de stérilité,
de cancer, de prise de poids liée à la pilule, premiers
rapports non fécondants), un manque de maîtrise de
la méthode utilisée, quelle qu’elle soit, de faibles ressources financières et un besoin de confidentialité
important. La difficulté d’instaurer une contraception
au long cours chez les adolescentes tient également
aux caractéristiques de leur sexualité : rapports sexuels
peu fréquents, irréguliers2.
La première demande de contraception de l’adolescente
survient souvent dans un contexte d’urgence relative
où la confidentialité, la gratuité de la prise en charge,
la disponibilité et la proximité seraient des critères déterminants2. L’accessibilité des médecins généralistes (MG),
la féminisation de la profession devraient favoriser le
recours à eux pour cette demande. Toutefois, elle semble complexe et perfectible pour certains MG8.
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 1
Contraception
Cette consultation est par ailleurs déterminante pour un
suivi ultérieur de qualité et a fait l’objet de recommandations par la Haute autorité de santé (HAS) en 2004 :
recevoir la jeune fille seule, réaliser un examen clinique
général et, en l’absence de symptomatologie particulière, reporter l’examen gynécologique et le frottis
cervico-utérin. Le bilan biologique (glycémie à jeun,
cholestérol total, triglycérides) est prescrit sans urgence
en l’absence de facteur de risque, et un dépistage
des infections sexuellement transmissibles (IST) est
proposé. Enfin, la méthode contraceptive prescrite est
choisie avec l’adolescente, une information adaptée est
donnée sur les IST et leur prévention, sur la conduite
à tenir en cas d’oubli et sur la possibilité de recours à
la contraception d’urgence4.
1. La situation clinique est la suivante :
« Une jeune fille de 17 ans, sans antécédent particulier, vient vous voir seule pour une demande de
première contraception ».
Comment se déroulerait pour vous cette consultation ?
Si la question est posée : elle fume 10 cigarettes par
jour, elle n’a pas de partenaire régulier.
2. De façon plus précise, quel(s) moyen(s)
contra­ceptif(s) proposez-vous à cette
patiente ?
Qu’est-ce qui vous amène à prescrire, ou ne pas
prescrire, tel ou tel moyen contraceptif ?
Si non évoqué :
– quelle information donnez-vous concernant
les oublis de contraceptif ?
– est-ce que vous évoquez voire prescrivez la
contraception d’urgence ?
3. Quelles sont, selon vous, ses particularités ?
4. Est-ce que vous avez parfois réorienté
l’adolescente vers un autre professionnel ?
5. Est-ce que les thèmes de la sexualité,
des infections sexuellement transmissibles,
sont parfois évoqués avec les adolescentes ?
6. Est-ce que vous avez rencontré
des patientes ayant eu recours à une IVG
alors qu’elles étaient mineures ?
Étaient-elles alors sous contraceptif ?
7. Avez-vous connaissance des nouvelles
mesures mises en place récemment
par la région Rhône-Alpes pour promouvoir
l’accès à la contraception chez les jeunes
(Pass-contraception) ?
Recherche
À notre connaissance, il n’existe pas d’étude ayant
analysé les déterminants de la décision du MG lors
d’une demande de première contraception par l’adolescente.
Au sein du projet QUALICO explorant les représentations des professionnels de santé et des usagers sur
la contraception, cette étude visait à comprendre les
décisions prises par le MG lors de la prise en charge
d’une première demande de contraception de l’adolescente.
Méthode
Une étude qualitative, par entretiens individuels, a été
réalisée auprès de MG installés dans le Rhône et la Loire
(France) du 9 mars au 31 juillet 2012.
Un échantillonnage raisonné a été effectué, en recherche de variation maximale selon les critères suivants :
âge, genre, ancienneté d’installation, milieu d’activité
(rural, semi-rural, urbain), exercice éventuel en centre
de planification familiale et formation initiale et continue en gynécologie.
Les entretiens semi-dirigés ont été conduits au cabinet,
au domicile des MG ou par téléphone, jusqu’à saturation des données.
Un guide d’entretien a été élaboré à partir de l’analyse
thématique de contenu par trois chercheurs d’un focus
group (FG) réalisé le 4 octobre 2011 en présence de
onze internes de médecine générale de l’université de
Saint-Étienne (annexe)11.
Les entretiens ont été enregistrés après autorisation des participants et sous couvert d’anonymat,
et retranscrits sous Word®. Leurs contenus ont été
analysés par thème par l’enquêtrice et le troisième
auteur. Le logiciel QSR NVivo9® a été utilisé pour
l’analyse.
Une déclaration simplifiée a été enregistrée à la CNIL
sous le numéro 1577864v0.
Résultats
17 MG ont été sélectionnés, 12 ont accepté l’entretien,
7 femmes et 5 hommes, âgés de 36 à 60 ans (âge
moyen 48,5 ans).
Les entretiens ont duré de 7 à 40 minutes (18 en moyenne), 7 ont eu lieu au cabinet, 1 au domicile du MG et
4 par téléphone.
Leurs caractéristiques sont reportées dans le tableau 1.
La saturation des données a été atteinte au onzième
entretien et confirmée par le douzième.
L’accueil
Annexe. Guide d’entretien
Pour la plupart des MG rencontrés, il n’était pas fréquent que les adolescentes présentent leur demande
de première contraception de façon aussi explicite
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 1 e x e r c e r la revue française de médecine générale
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Recherche
Contraception
que celle exposée. D’après eux, elle était plus évasive
et venait souvent en fin d’une consultation pour un
autre motif.
Les MG auraient tous recueilli les antécédents familiaux
connus de l’adolescente, notamment thromboemboliques, d’autant qu’ils ne la connaissaient pas. Ils se seraient
informés des antécédents personnels, plus particulièrement gynécologiques, et du tabagisme. Certains se
seraient également enquis d’une prise médicamenteuse régulière. Quelques MG auraient profité de cette
consultation pour faire le point sur les vaccinations et
les proposer si besoin.
Une majorité aurait interrogé l’adolescente sur son
activité sexuelle et sa protection : « Je vais lui demander si elle a déjà des rapports sexuels, depuis longtemps ou si c’est tout récent, ou si elle compte en
avoir » (M10). Ils auraient également évalué les connaissances de l’adolescente sur la contraception et les IST. Il
est apparu important pour plusieurs MG de connaître les
motivations de la demande de contraception et le moyen
contraceptif éventuellement envisagé. Toutefois, un MG
ne s’y intéressait pas, et a dit prescrire sans vouloir en
savoir davantage sur les raisons de la demande : « Je
vois si en gros c’est à visée contraceptive ou si c’est à
visée plutôt de confort : acné, règles douloureuses »
(M2) ; « Je ne pose pas de question quant à l’indication
de contraception. Je prescris toujours une contraception » (M12).
Un examen gynécologique motivé
La totalité des MG aurait réalisé un examen clinique
général (pesée, prise de la pression artérielle, auscultation cardiopulmonaire). Certains auraient réalisé un
examen mammaire de façon systématique, d’autres
auraient expliqué l’autopalpation. Toutefois, un MG a
précisé ne pas pratiquer cet examen pour éviter toute
ambiguïté avec l’adolescente : « Je ne le fais pas la
première fois, peut-être parce que je suis un homme
et je ne veux pas prêter à confusion » (M6).
Concernant l’examen gynécologique, aucun MG ne
l’aurait pratiqué de façon systématique, le jugeant
inapproprié dans ce contexte ou en raison d’une gêne
ressentie liée à l’âge de la jeune fille. Plusieurs MG
l’auraient néanmoins réalisé sous certaines conditions :
adolescente active sexuellement, plainte ou demande
expresse. La plupart des MG aurait informé du suivi
gynécologique ultérieur : « C’est tout le contexte de
l’examen gynécologique qui va être difficile, donc
c’est pour ça que sur la première consultation, moi je
me précipite pas sur l’examen gynécologique » (M9) ;
« J’en profite toujours de cette première consultation,
pour aborder un peu le suivi gynécologique, souvent
je leur montre le spéculum, ce qu’on aura à faire
dans les temps à venir » (M10) ; « Le jour où la jeune
fille se sent prête à un examen gynécologique, je le
fais » (M12) ; « Je leur explique la surveillance de la
Genre
Âge
Durée
d’installation
en année
Département
1
F
51
23 69
Semi-rural
1 semestre
d’internat, FMC*
12 mm 45 s
2
F
56
28 69
Semi-rural
2 semestres
d’internat
14 mm 50 s
3
F
38
5
42
Semi-rural
1 semestre
d’internat
7 mm15 s
4
M
40
6 69
Rural
aucune
9 mm 2 s
5
F
40
11 42
Semi-rural
FMC*, DIU** 11 mm 20 s
6
M
60
32 42
Semi-rural
FMC*
26 mm 26 s
11 mm 35 s
MG
Lieu
d’exercice
Formation en
gynécologie
Durée des
entretiens
7
M
59
30 42
Semi-rural
séminaire
d’obstétrique de
2 jours
8
M
46
2,5 69
Urbain
aucune
39 mm 50 s
9
F
53
19 42
Urbain
FMC*, DU***
22 mm 36 s
10
F
36
3
69
Rural
FMC*, DU***
28 mm 49 s
11
F
45
12
69
Rural
FMC*
12 mm 7 s
12
M
60
32
42
Urbain
DU***
gynécologie de
l’adolescente
15 mm 11 s
Tableau 1 : Caractéristiques des médecins généralistes. * FMC : formation médicale continue ; ** DIU : diplôme interuniversitaire de gynécologie ; *** DU : diplôme universitaire de gynécologie
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e x e r c e r la revue française de médecine générale
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 1
Contraception
pilule avec les bilans sanguins réguliers, les frottis
à partir du moment où elles ont eu des rapports »
(M11).
Prescription d’une pilule
Tous les MG auraient prescrit un moyen contraceptif
à l’issue de cette consultation, sauf un qui aurait préféré le faire lors d’un deuxième rendez-vous. La première prescription aurait été faite pour un à six mois,
trois mois le plus souvent.
Dans la situation clinique évoquée, la totalité des MG
aurait proposé, parfois exclusivement, une pilule œstroprogestative (POP), d’autant plus que l’adolescente
exprimait d’emblée la vouloir. Dans ce cas, ils ne l’informaient pas forcément des autres moyens disponibles : « Une jeune femme qui a souvent des règles
douloureuses, qui peuvent être un peu abondantes,
irrégulières, si elle prend une pilule c’est quand même
en général ce qui va marcher le mieux, j’essaie de lui
montrer l’intérêt de ce moyen-là » (M9) ; « Je pense
que la contraception de cette fille jeune, qui vient toute
seule consulter, c’est une jeune fille qui a priori a besoin
d’une contraception rapidement. Donc, il faut que ce
soit quelque chose d’effectif rapidement » (M10).
Pour guider leur prescription, ils prenaient en compte
d’éventuelles contre-indications, notamment le tabagisme, le contexte de vie et le souhait de l’adolescente :
« Si elle fume, pour moi, c’est assez rédhibitoire de
donner la pilule » (M11) ; « Je n’ai jamais refusé de
donner la pilule à une adolescente qui fumait, en incitant en général à arrêter le tabac » (M1).
Certains ont considéré que la pilule constituait le moyen
contraceptif le plus adapté à l’adolescente, surtout en
raison de son faible coût. La plupart prescrivaient préférentiellement une POP minidosée et remboursée par les
organismes de Sécurité sociale. Ils orientaient leur choix
en fonction de différents critères : prise continue pour
diminuer le risque d’oubli, refus d’utiliser les pilules de
troisième génération en raison d’un risque thromboembolique accru : « La plupart du temps, j’essaie de partir
sur une pilule qui soit remboursée, parce qu’a priori,
chez une jeune fille de 17 ans dont la maman n’est pas
forcément au courant, qui a peut-être pas beaucoup
de sous…» (M10).
Aucun MG n’aurait proposé le « quick-start », qui
consiste à démarrer la pilule dès que possible, sans
attendre les règles, pour obtenir un effet contraceptif
plus rapide.
La prescription de POP se serait accompagnée pour
la totalité des MG d’un bilan glucido-lipidique, pour
plusieurs d’une sérologie de la rubéole, et plus rarement d’une détermination du groupe sanguin, d’une
numération formule sanguine ou d’une ferritinémie
en cas de ménorragies. Le bilan de coagulation aurait
été rarement demandé. Un dépistage d’IST aurait été
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 1 Recherche
proposé par la moitié d’entre eux, essentiellement la
sérologie VIH. Plusieurs auraient demandé à l’adolescente de réaliser l’examen biologique avant de débuter
le contraceptif, mais la majorité aurait préconisé de le
faire après, dans des délais variant de un à six mois,
majoritairement trois mois.
Quelques MG pensaient que la nécessité de renouveler
la prescription de POP permettait d’instaurer le suivi
gynécologique à long terme. Le choix unanime de la
POP était aussi lié à l’absence de remboursement par la
Sécurité sociale d’autres contraceptifs, aux effets indésirables qui leur étaient attribués et au manque d’habitude. Certains ont néanmoins évoqué l’émergence de
réticences des patientes envers les œstroprogestatifs,
qui justifierait de s’intéresser aux autres contraceptifs :
« Je trouve qu’on assiste depuis quelques années à une
crainte vis-à-vis des contraceptions œstroprogestatives.
Les gens maintenant vont sur Internet, voient qu’il y
a des risques de cancer, des risques de complications,
surtout avec le tabagisme, donc souvent ils demandent
des moyens non hormonaux » (M9).
Des réticences envers les autres moyens
contraceptifs
Quand la POP et son mode de prise étaient jugés inadaptés à la jeune fille, les MG auraient fréquemment
proposé l’implant sous-cutané. Ils l’auraient aussi prescrit à sa demande : « Ça peut paraître absurde à notre
époque, mais il y a des filles qui ont vraiment du mal,
même avec toute la bonne volonté, à comprendre comment il faut prendre une pilule correctement » (M9).
En fonction des mêmes critères et de façon très variable
pour chaque MG, les autres contraceptifs existants
auraient été proposés, à l’exception du dispositif intrautérin (DIU), qui soulevait plus de réserve.
L’implant progestatif jugé responsable de spotting ou
de douleurs paraissait pour certains MG peu adapté.
Certains ont estimé qu’il était nécessaire de tester
auparavant une pilule progestative afin de juger de la
survenue ou non de métrorragies. L’absence de maîtrise
de l’insertion de l’implant était un argument de nonprescription. D’après les MG concernés, le recours à un
confrère retardait la prescription de la contraception,
retard jugé dommageable pour l’adolescente : « Le
problème de l’implant c’est quand même qu’il est
non dénué d’effets secondaires, il y a les spottings, les
saignements qui sont non négligeables, les douleurs
sous implant et quand même des douleurs abdominales
qui persistent souvent » (M9).
L’anneau vaginal a été considéré par plusieurs MG
comme non adapté à l’adolescente qui connaissait
encore mal son anatomie. Une rupture possible de
l’anneau a été citée, ainsi que son coût.
Pour le dispositif transdermique, les griefs à son encontre concernaient son coût, sa mauvaise tolérance et
e x e r c e r la revue française de médecine générale
15
Recherche
le risque de décollement. « Les patchs, ce n’est pas
toujours gagné non plus, certaines disent : " mais ça
va se voir ! " » (M2).
Pour le DIU, il existait un frein majeur, la majorité des
MG le jugeant inadapté à l’adolescente du fait des
douleurs provoquées par l’insertion et de la nulliparité, même si certains reconnaissaient que ce n’était
plus une contre-indication. Par ailleurs, l’absence de
maîtrise de l’insertion du DIU par une majorité de MG
était un obstacle. Ils estimaient qu’ils n’auraient pas
facilement pu diriger les patientes vers leurs collègues
gynécologues qui, d’après eux, ne les inséraient pas
chez la nullipare. La crainte de survenue de salpingite
sous DIU a été citée : « Maintenant, la nullipare n’est
pas une contre-indication pour le DIU, mais même si
on met un petit DIU, si une jeune femme a déjà des
règles un peu douloureuses, un peu abondantes, avec
un DIU au cuivre, parce que un Mirena®c’est quand
même un peu plus gros, mettre un Mirena® chez une
jeune fille, chez une nullipare, c’est pas toujours très
facile à mettre » (M9) ; « Je me vois mal proposer ça (le
DIU) à une jeune fille, sachant que la grosse difficulté
ce sera de trouver celui qui va le mettre » (M8).
Information sur la contraception et les IST
Plusieurs MG auraient donné des informations générales, à l’aide de brochures, sur la physiologie, la contraception au sens large et le mode de fonctionnement
de la POP. Cette dernière étant choisie, ils auraient
prévenu la patiente de possibles effets indésirables :
spotting, douleurs mammaires et migraines. Un MG
aurait particulièrement insisté sur le fait que la pilule
était un médicament : « Je trouve que quand on prend
le temps d’expliquer en disant que le premier mois il
peut y avoir des spottings, qu’il peut y avoir une tension des seins, mais que c’est pas bien méchant, on
a en général une meilleure compliance, une meilleure
adhésion de la femme, donc c’est important de le
faire » (M9) ; « Si elle a une connaissance un peu sur
l’anatomie, si déjà à l’école, elle a appris des choses
sur la contraception » (M10).
L’information essentielle à leurs yeux était la régularité
de prise de la POP. La plupart aurait donné des consignes en cas d’oubli. Ils se seraient montrés disponibles
et auraient fréquemment recommandé à l’adolescente
de téléphoner au cabinet si elle avait un doute : « Elles
ont pour mission de le garder dans leur pharmacie à la
maison (le médecin montre la feuille sur la conduite à
tenir en cas d’oubli de pilule qu’il remet à ses patientes), de le relire et surtout d’en faire des copies pour
les copines » (M8).
La contraception d’urgence a été évoquée par plusieurs MG, mais ils n’auraient pas toujours expliqué ses
modalités de délivrance et de prise. Certains l’auraient
prescrit de façon systématique.
16
e x e r c e r la revue française de médecine générale
Contraception
Les mêmes informations auraient été données, que la
POP soit prescrite à but contraceptif ou pour un autre
motif : acné ou troubles menstruels. Certains auraient
donné des informations sur le préservatif comme moyen
de contraception transitoire en attendant la prise de
POP. Un message sur le tabagisme aurait été délivré
si nécessaire.
La plupart auraient abordé les IST. Le plus souvent, ils
auraient insisté sur le fait que la POP ne protégeait pas
des IST et auraient préconisé l’utilisation du préservatif
conjointement. Un MG avait orienté une adolescente
vers un centre de dépistage gratuit et anonyme du sida.
Un MG a jugé que l’adolescente n’appartenait pas à
un groupe à risque d’IST et n’en aurait pas parlé : « Je
leur parle du papillomavirus » (M10) ; « À cet âgelà, dans le groupe des jeunes, on attrape rien. Donc
ce n’est pas à nous à dire, attention, il y a toutes les
maladies » (M8).
Spécificités de la consultation
D’une façon générale, cette consultation n’a pas posé de
problème particulier aux MG. Elle a été jugée intéressante
et habituelle. La plupart des MG se sont senti suffisamment à l’aise et compétents au sujet de la contraception
pour ne pas avoir besoin d’adresser d’adolescentes à un
confrère, sauf dans certaines situations : à la demande
de la patiente, pour la pose d’un implant sous-cutané,
pour la délivrance gratuite de POP au planning familial
ou si la consultation était mal maîtrisée.
L’ensemble des MG a considéré que cette consultation
était habituellement longue, en raison de la densité
des informations à donner et de la nécessité d’adapter
son discours à l’adolescente. Pour ces raisons, un MG
exerçant au planning familial nous a indiqué que la
consultation y était réalisée en deux temps : d’abord
avec une conseillère, puis avec le médecin : « C’est une
consultation quand même assez longue parce que je
trouve que c’est à ce moment-là qu’elles sont le plus
attentives, quand même une bonne demi-heure en général, pour arriver à donner toutes les infos » (M10).
La majorité des MG ont dit s’attacher à mettre l’adolescente à l’aise et ont mis l’accent sur l’écoute. Il semblait
primordial pour eux d’établir une relation de confiance
pour la réussite de la contraception et son suivi. Dans
cette optique, plusieurs MG ont souligné qu’ils réalisaient toujours ces consultations en tête-à-tête avec
l’adolescente, en l’absence des parents même si ces
derniers l’accompagnaient. L’aspect confidentiel et
le respect du secret médical leur ont paru capitaux,
surtout dans certains contextes culturels. Plusieurs se
seraient renseignés sur la position des parents au sujet
de cette consultation. Afin de garantir la confidentialité, certains MG ont noté qu’il était important
d’aller dans le sens de l’adolescente et d’adhérer à
certains stratagèmes pour cacher la prise de contracepVo l u m e 2 5 N ° 1 1 1
Contraception
Recherche
tif. L’adolescente pouvant également être confrontée
à des difficultés financières et toujours dans un souci
de confidentialité, plusieurs MG ont déclaré faire si
besoin des actes gratuits ou se mettre d’accord sur
un motif de consultation sans lien avec la contraception : « Je ne vais pas avoir la même attitude
avec une fille qui vient me voir pour la première
fois parce qu’elle est suivie par un confrère homme,
qu’elle ne veut pas en parler à la maison » (M2) ;
« Beaucoup de jeunes filles viennent, qui me disent
" j’ai peur que si je vais voir mon médecin traitant,
il va en parler à mes parents " » (M9) ; « D’abord
je lui demande si ses parents sont au courant, si
elle souhaite que ses parents soient au courant ou
pas » (M11) ; « On a une population maghrébine,
parfois il y a des problèmes dans le sens où les filles
cachent la prise de contraception » (M5) ; « Elles me
demandent parfois d’avoir une ordonnance à part
pour la pilule » (M6).
En raison de difficultés financières ressenties par le MG ou
alléguées par l’adolescente, certains MG ont déclaré avoir
adressé certaines adolescentes au centre de planification
familiale pour obtenir une contraception gratuite après
avoir eux-mêmes mené la consultation. D’autres ont
donné des échantillons gratuits quand c’était possible
ou ont conseillé la patiente sur des lieux d’achat et,
comme écrit plus haut, ils privilégiaient les POP remboursées.
Les MG ont estimé que la consultation était plus facile
quand ils connaissaient la jeune fille. Le tutoiement a
semblé aller de soi pour certains. Ils ont majoritairement estimé que cette consultation était un peu particulière du fait qu’elle touchait à l’intimité, mais que
l’absence de nécessité d’examen gynécologique rendait
les choses plus simples. Ils ont parfois estimé que la
vaccination contre le papillomavirus (HPV) permettait
d’aborder la sexualité et la contraception qui, sinon,
étaient difficiles à évoquer.
Aucun MG n’a été bien informé sur le « Pass-contraception » : certains ne se sont pas rappelé avoir reçu
une quelconque information sur le sujet, d’autres ont
reçu une documentation non consultée ou survolée. Aucun des MG n’a rencontré d’adolescente par
ce biais. Leurs avis variaient : certains ont considéré
qu’il s’agissait d’une bonne démarche, d’autres la
pensaient redondante avec les offres des centres de
planification et auraient préféré d’autres mesures sans
les énoncer.
Enfin, la majorité des MG ont rencontré des adolescentes ayant eu recours à une IVG. Ces grossesses étaient
aussi bien dues à un échec de contraception qu’à son
absence pour diverses raisons : rareté des relations
sexuelles, premier rapport sexuel, méconnaissance de
la possibilité d’avoir accès à une contraception, refus
catégorique de la mère de l’adolescente.
Discussion
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 1 e x e r c e r la revue française de médecine générale
Les MG interrogés pour cette étude étaient à l’aise avec
la prise en charge de la première demande de contraception de l’adolescente. Ils différaient l’examen gynécologique et délivraient des informations adaptées à la
jeune fille sur la contraception, la prévention des IST et
le suivi. Si la plupart des MG essayaient d’informer sur
les différents moyens contraceptifs, la POP constituait
leur premier choix. Cette préférence s’expliquait par le
moindre coût de certaines POP, leurs habitudes, leurs
craintes d’effets indésirables liés aux autres contraceptifs, leur inaptitude à poser DIU ou implant. Malgré l’urgence ressentie de la demande de l’adolescente, aucun
n’a évoqué le « quick-start ». Ils composaient volontiers
avec les contraintes financières et la confidentialité, qui
ne leur posaient aucun problème.
Il existe des limites à cette étude. Les MG ayant
accepté l’entretien étaient probablement plus intéressés et relativement à l’aise avec le sujet. Pour une
majorité d’entre eux, ils avaient eu une formation en
gynécologie. Le choix d’une situation clinique en début
d’entretien – adolescente se présentant seule – a probablement influencé l’évocation des MG. Toutefois, cela
ne les a pas empêché d’aborder des situations différentes : présence des parents, demande moins explicite.
Enfin, les MG ont pu se sentir jugés par l’enquêtrice,
médecin généraliste remplaçante.
Pour mener leur consultation, l’ensemble des MG suivait
le modèle « BERCER » établi par l’OMS. Contrairement
à ce qui a été noté dans un rapport du Haut conseil
de la population et de la famille en 2006, aucun MG
interrogé n’aurait pratiqué d’examen gynécologique de
façon systématique chez l’adolescente, et la réalisation
du frottis cervico-utérin aurait été repoussée à une
consultation ultérieure, comme le préconise la HAS1,3.
Les MG prescrivaient fréquemment une contraception à
l’occasion d’une consultation pour un autre motif, et ce
le plus souvent sans délai. Ainsi, une consultation dédiée,
recommandée par la HAS, n’est-elle pas toujours réalisable
pour une première prescription de contraception3. Cependant, malgré l’urgence ressentie, les MG ne semblaient
pas connaître la méthode du « quick-start » alors qu’elle
permet de réduire la survenue de grossesse non désirée2.
Ils délivraient de nombreuses informations conseillées
par différents auteurs2,3,5. Parmi ces informations, les MG
accordaient une importance particulière à la régularité de
la prise de la POP. La contraception d’urgence n’était
pas prescrite systématiquement. Dans la littérature,
les avis concernant la prescription systématique
ou au cas par cas de ce type de contraception de « rattrapage » divergent.
Les jeunes y ont cependant fréquemment recours : un tiers des 15-24 ans
l’avaient utilisé en 200512,13.
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17
Recherche
Les MG abordaient le dépistage et la prévention des
IST. Dans cette optique, en accord avec les recommandations de la HAS et de nombreux auteurs, ils préconisaient l’utilisation du préservatif pour son double
effet protecteur3,4.
Les méthodes contraceptives les plus utilisées chez les
adolescents sont le préservatif et la POP3,4. Les préservatifs, seuls, ne constituent pas un moyen contraceptif
satisfaisant dans cette tranche d’âge, en raison d’accidents fréquents14. La POP, mode de contraception le plus
connu des adolescentes, représente 78,9 % des prescriptions de contraception chez les 15-19 ans tandis que la
part cumulée des patchs, implants et anneaux était de
2,8 % en 20107. Pourtant, la POP ne paraît pas être le
moyen contraceptif le plus adapté, car elle impose une
prise quotidienne, et que la sexualité des adolescents
caractérisée par des rapports irréguliers et sporadiques
n’encourage pas une observance rigoureuse14.
Par ailleurs, il est établi que l’adhésion d’une femme à sa
contraception est meilleure si elle participe activement
à son choix. Les MG de cette étude, bien conscients
de cette notion, essayaient de proposer l’ensemble des
moyens contraceptifs existants. Pourtant, force est de
constater qu’ils prescrivent largement et parfois exclusivement la POP, qui leur paraît plus adaptée à l’adolescente.
Notre étude permet d’en comprendre certaines raisons :
réponse à la demande de l’adolescente qui vient « pour
la pilule », prescription d’une POP remboursée. Ce choix
pourrait être discutable, comme cela a été souligné dans
différents rapports, il semble toutefois qu’il soit nécessaire
d’agir sur trois niveaux pour promouvoir les moyens
contraceptifs plus récents : les rembourser au même titre
que certaines POP, informer et familiariser les MG sur
ces moyens, informer les adolescentes qui les connaissent moins elles aussi1,15. Bilgorajski a montré une faible
intention de prescription de l’anneau et du patch par les
internes de médecine générale (IMG), qui pourtant ont
reçu une formation plus récente. Par ailleurs, la notion
de risque thromboembolique accru avec ces dispositifs
pourrait aussi intervenir dans le choix des MG11. Cette
tendance semble néanmoins se modifier, puisque l’enquête FECOND a montré une diminution du recours à
la POP chez les 18-19 ans en faveur du préservatif et de
l’implant hormonal sous-cutané notamment7.
Les MG interrogés proposaient ce dernier aux patientes
qu’ils jugeaient incapables de prendre correctement la
pilule. Certains pensaient qu’il fallait tester d’abord la
tolérance à ce dispositif au moyen d’une pilule microprogestative alors que Gronier et al. ne le conseillaient
pas16. Les MG paraissaient toujours très réticents à
proposer le DIU à une adolescente même s’ils étaient
informés pour la majorité que la nulliparité n’est pas
une contre-indication. La crainte d’effets indésirables,
l’absence de formation pour l’insertion de ces dispositifs nuisent à leur prescription. Ainsi, il semble souhai18
e x e r c e r la revue française de médecine générale
Contraception
table que les MG soient davantage formés à ces gestes
techniques pour diffuser ces moyens contraceptifs.
La confidentialité, notion primordiale pour l’adolescente,
est apparue capitale dans tous nos entretiens. Les MG
essayaient de la gérer au mieux : ils recevaient généralement l’adolescente seule, la rassuraient sur le secret
professionnel et adhéraient à certains stratagèmes pour
cacher la prise de contraceptifs aux parents. Les MG ont
paru plus sereins avec le secret envers les parents que les
IMG de l’étude citée précédemment11. De plus, pour assurer cette confidentialité et pour répondre aux contraintes
financières de l’adolescente, ils réalisaient sans difficulté
des actes gratuits. Ceci laisse à penser qu’ils pourraient
assumer sans difficulté le règlement en tiers payant de
cette consultation à condition que la confidentialité soit
respectée. C’est à ce critère que répondent le « Pass
contraception » mis en place dans plusieurs régions de
France, mais mal connu des MG rencontrés17.
Dans cette étude, alors que les MG ont paru plus à l’aise
avec des jeunes filles qu’ils connaissaient, ces dernières
pouvaient être, d’après eux, plus gênées de les consulter
pour leur contraception. Cette notion a été retrouvée par
Gambiez, qui a relevé que la familiarité avec leur MG
empêchait certaines femmes de lui confier leur suivi gynécologique18. Pour l’adolescente, se pose de plus la crainte
de voir divulguer sa contraception à ses parents.
Les MG gèrent régulièrement et généralement seuls la
demande de contraception de l’adolescente. Il revient évidemment à chaque MG de s’investir dans ce domaine
et de se former, en rappelant toutefois que la consultation de première demande de contraception est apparue longue pour nombre des MG rencontrés et qu’une
rémunération spécifique pourrait y être attachée en
raison de sa spécificité, comme cela a été proposé
dans un rapport de l’IGAS13.
Sans doute les nouveaux modes d’exercice des MG
permettront-ils, surtout en milieu rural où les centres
de planification sont peu nombreux, de déléguer l’éducation thérapeutique contraceptive à un personnel
formé à cette approche.
Conclusion
Si la POP est majoritairement utilisée par les adolescentes, cette étude permet de comprendre certains
déterminants de sa prescription par les MG, fondés
essentiellement sur la notion de devoir débuter rapidement une contraception plutôt bien supportée par
l’adolescente et peu coûteuse.
Pour pouvoir diversifier leur réponse à la demande
contraceptive, les MG pourraient parfaire leur formation sur les autres méthodes disponibles.
L’instauration d’un système de tiers payant, avec respect de la confidentialité, devrait faciliter l’accès des
adolescentes à la contraception.
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Contraception
Recherche
Résumé
Contexte. Le nombre de grossesses non désirées chez l’adolescente reste important malgré l’existence
d’informations et d’accès dédiés à cette population. Le médecin généraliste, du fait de son accessibilité
et de ses compétences, est amené à prendre en charge les adolescentes pour leur demande de première
contraception.
Objectif. Analyser la prise en charge et la décision des médecins généralistes (MG) lors d’une première
demande de contraceptif de l’adolescente.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés de douze MG entre mars et juillet 2012. Les
résultats ont été retranscrits et analysés par thème.
Résultats. Les MG adhéraient aux recommandations de la Haute autorité de santé pour mener cette
consultation. Ils respectaient la confidentialité, s’adaptaient aux contraintes perçues par l’adolescente,
notamment financières, et tenaient compte de son choix. Ils prescrivaient préférentiellement une pilule
œstroprogestative remboursée, qui leur paraissait bien adaptée à l’adolescente. Le « quick start » était
mal connu. Ils insistaient sur les risques d’oubli. La contraception d’urgence, peu abordée, était peu
prescrite par anticipation. Les autres contraceptifs étaient prescrits en deuxième intention en fonction
du contexte, en dehors du dispositif intra-utérin. Ils n’avaient jamais utilisé le « Pass-contraception ».
Cette demande fréquente était perçue comme une urgence relative et faisait rarement l’objet d’une
consultation dédiée de la part de l’adolescente. Ils ont pointé l’aspect chronophage de toutes les informations de prévention à dispenser.
Conclusion. La place des MG dans la contraception des adolescentes va être amenée à se développer dans
notre système de santé. Pour remplir au mieux cette mission, certains aspects de leur formation sont à parfaire. Une rémunération spécifique de cette consultation longue, l’instauration d’un système de tiers payant
pourraient également permettre un accès plus aisé des adolescentes à la contraception.
Références
1. Naves MC, Saunero S. Comment améliorer l’accès des jeunes
à la contraception? Une comparaison internationale. La note
d’analyse 2011;2261-11. Disponible sur : http://www.strategie.
gouv.fr/system/files/2011-06-09-contraception-na226_0.pdf.
2. Nisand I, Toulemon L, Fontanel M. Pour une meilleure prévention de l’IVG chez les mineures. Paris : HCPF, 2007. Disponible sur : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/074000104/.
3. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Recommandations pour la pratique clinique. Paris : Anaes, 2004.
4. Pourcelot AG. Contraception des adolescentes. Réalités en
gynécologie-obstétrique 2010;144.
5. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Contraception de l’adolescente.
Médecine 2012;3:112-7.
6. Quentel-Archier L. Première contraception hormonale chez
l’adolescente. Rev Prat-Med Gen 2004;654/655:677-8.
7. Bajos N, Bohet A, Le Guen M, Moreau C. La contraception en
France : nouveau contexte, nouvelles pratiques? Population &
Sociétés 2012;492:1-4.
8. Aubin-Auger I, Berbé C. La première consultation de contraception en médecine générale: comment améliorer sa qualité
pour les adolescentes. exercer 2008;80 (supp. 2):38S-9S.
10.Perrin H, Warszawski J, Bajos N. Les modes de contraception
utilisés par les femmes. La santé de l’homme 2001;356:43.
11.Bilgorajski C. Ressentis et représentations des internes de médecine
générale et la consultation de première demande de contraception de l’adolescente. Thèse d’exercice : université de SaintÉtienne, 2012.
12.Institut national de prévention et d’éducation pour la santé.
Contraception : que savent les Français ? Paris : Inpes, 2007.
Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Dossier_de_
presse_contraception_que_savent_les_francais.pdf.
13.Aubin C, Jourdain-Menninger D, Chambaud L. La prévention
des grossesses non désirées: contraception et contraception
d’urgence. Rapport IGAS 2009. Disponible sur : http://www.
ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/
104000049/0000.pdf.
14.Nisand I, Letombe B, Marinopoulos S. Et si on parlait de sexe à
nos ados ? Paris : Odile Jacob, 2012.
15.Poletti B. Rapport d’information à l’Assemblée nationale
n° 3444-2011. Disponible sur : http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-info/i3444.asp.
16.Gronier H, Robin G, Dewailly D. Contraception. Rev Prat 2011;
61:849-57.
9. Institut national de la statistique et des études économiques.
Évolution du nombre des interruptions volontaires de grossesse
par groupe d’âge de la femme. Disponible sur : http://www.
insee.fr/fr/themes/detail.asp?ref_id=ir-sd2010&page=irweb/
sd2010/dd/sd2010_fecondite.htm#SD2010_IVG_TAB.
17.http://www.rhonealpes.fr/733-pass-contraception.htm.
Vo l u m e 2 5 N ° 1 1 1 e x e r c e r la revue française de médecine générale
18.Gambiez-Joumard A, Vallée J. Approche de la vision des femmes
sur le suivi gynécologique systématique et les difficultés éprouvées pour le frottis cervico-utérin. exercer 2011;98:122-8.
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