Parti Socialiste Fédération de Paris Bulletin d`adhésion

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auprès du secteur Fédérations du Parti.
Parti Socialiste
Fédération de Paris
Fichier des Adhérents
Formulaire 101
Bulletin d’adhésion
Formulaire unique à remplir en totalité et en majuscules
Deux exemplaires dont un pour l’adhérent - Les champs marqués * sont obligatoires
Adhérent :
Nom* :
…
…
…
Prénom* :
…
…
…
F* : H* : Date de naissance* : … / … / …
Adresse* :
…
Code Postal* :
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Ville* : …
…
…
…
…
Téléphone : … / … / … / … / … et … / … / … / … / … et … / … / … / … / …
E-mail :
…
…
…
Lieu de vote* (code postal) :
Section* :
…
…
…
…
…
…
et
…
…
Première adhésion :
…
…
Date de demande d’adhésion :
…/…/…
Date de présentation en AG :
…/…/…
…
…
…
…
…
oui / non
N° de section :
…
Adhérent MJS* :
oui / non
Cotisation : déductible à 60 % dans la limite de 20 % du revenu imp. à l’ordre exclusif de « AFPS Paris »
Montant du premier versement* : …
Mode de règlement* :
euros
Chèque
Date :
…/…/…
Prélèvement
Le règlement en espèces doit rester exceptionnel ; il est limité à 150 euros par personne et par an et doit être accompagné
d’un reçu signé de l’adhérent
Date* : … / … / …
Adhérent
Signatures* :
Secrétaire de section
Trésorier
Ne pas
oublier de remplir le volet d’information au verso
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Partie réservée à la Fédération
Date de réception :
…
…
Date de traitement :
…
…
N° de carte : …
…
…
…
…
Visa BFA :
…
…
Courrier :
…
…
…