Introduction du dessin dans les travaux pratiques de

MEMOIRE pour l’obtention du D.I.U. de PEDAGOGIE MEDICALE par Patrice LE FLOCH-­‐PRIGENT Docteur en médecine, Docteur d’état en Biologie Humaine, Docteur ès Sciences de l’Université Paris Descartes INTRODUCTION DU DESSIN DANS LES TRAVAUX PRATIQUES DE DISSECTION D’ANATOMIE HUMAINE présenté le jeudi 14 Octobre 2010 LABORATOIRE D’ANATOMIE PIFO : 45 rue des Saints Pères, 75270 PARIS CEDEX 06 e-­‐mail : Patrice.Le-­‐Floch-­‐Prigent@univ-­‐Paris5.fr RESUME -­ Le dessin est l’une des méthodes complémentaires les plus simples, utilisée au cours des évaluations pendant les travaux pratiques des étudiants en médecine. Nous l’avons systématiquement utilisé au cours des Travaux Pratiques de Dissection d’Anatomie durant l’année universitaire 2009-­‐2010. Les travaux pratiques de dissection de l’UFR de médecine Paris-­‐Ile de France-­‐Ouest se déroulent à Paris au 45 rue des Saints Pères, Paris 6ème, seul lieu de l’Ile de France pourvu d’un service de Don du Corps et de salles de dissection sur cadavre humain. La répartition du programme de dissection se fait en 5 séances de 4 heures (14-­‐16H, 16H-­‐18H) en PCEM-­‐2, concernant les membres et le tronc ; et 2 séances de 4 heures (mêmes horaires) en DCEM-­‐1, concernant la tête et le cou avec la neuro-­‐anatomie. Au total : il y a 28 Heures de TRAVAUX PRATIQUES DE DISSECTION pour chaque étudiant, répartis sur deux années PCEM 2 (L2) et DCEM-­‐1 (L3). Ils sont obligatoires et notés. Les résultats sont satisfaisants obligeant chaque étudiant à observer de manière réaliste la dissection qu’il vient d’effectuer. Il doit parvenir à réaliser que les connaissances théoriques correspondent à une réalité physique complexe et unique à chaque individu : son organisation interne. La dissection seule ne le permet pas complètement. Le dessin fait entrer dans une autre dimension de la compréhension. Mots-­clés : dessin, dissection, anatomie humaine, travaux pratiques, pédagogie, évaluation. INTRODUCTION -­‐ Les travaux pratiques de dissection d’anatomie humaine sont la base fondamentale de l’enseignement de l’anatomie, elle-­‐même considérée comme la première des sciences fondamentales en médecine et comme un socle incontournable. A partir d’une expérience de 10 ans de responsable dans cette discipline à l’UFR de médecine Paris -­‐ Ile de France -­‐ Ouest (devenue mi-­‐2010, UFR des Sciences de la vie), nous avons expérimenté pour la première fois lors de l’année universitaire 2009-­‐2010, l’introduction du dessin de dissection au cours de celle-­‐ci, obligatoire et noté. L’introduction chaque après-­‐midi d’une séance intermédiaire ou terminale de dessin de la région venant d’être disséquée nous a paru intéressante à de nombreux titres, essentiellement pédagogiques : obligeant les étudiants à se concentrer sur une autre forme de l’apprentissage par l’observation : le dessin simple au crayon et annoté (légendes). 1 C’est cette expérience que nous relatons ici, persuadé du bien-­‐fondé de cette démarche (reprenant sous une forme simplifiée ce que nous avions expérimenté comme étudiant en médecine, …au siècle dernier). Nous avons trouvé à cette méthode des avantages évidents pour l’étudiant = plusieurs bénéfices pédagogiques tant individuels que pour le développement de l’esprit d’équipe ; l’introduction d’une souplesse dans la gestuelle, la pause par changement d’activité, la détente par une activité inhabituelle, probablement considérée comme ludique pendant les années de scolarité antérieures (lycées et collèges), la nécessité d’une certaine camaraderie et de formes de coopération entre les étudiants. Pour les enseignants plusieurs avantages ont été relevés comme la vérification des présences par le rendu des dessins (notés) et le changement d’ambiance qui vaut repos relatif au décours de séances de dissection longues. La réintroduction du dessin (obligatoire) au cours des travaux pratiques (T.P.) de dissection des étudiants de 2ème et de 3ème année de médecine nous paraît justifiée et prometteuse. Les BUTS étaient multiples : 1) obliger l’étudiant à observer la région disséquée grâce au dessin individuel ; 2) organiser une plage de dessin par séance de 4 heures (un par après-­‐
midi) ; 3) imposer le thème du dessin qui doit être légendé et qui sera noté ; 4) faire comprendre que l’anatomie est une discipline concrète et pratique, basée sur le réel : la dissection. Le dessin fait sortir du théorique, en ancrant dans le réel de la dissection. MATERIEL et METHODES -­‐ Matériel : Nous avons imposé au cours de chaque après-­‐midi de dissection de PCEM-­‐2 (2ème année de médecine) et PCEM-­‐1 (3ème année) la réalisation d’un dessin de la dissection réalisée par chaque demi table . Il s’agissait de la même région pour tous les étudiants qui dessinaient simultanément. Les étudiants dessinaient leur propre dissection. -­ Méthodes : Un (1) dessin par étudiant était exigé chaque après-­‐midi avec un sujet imposé sur une feuille de papier (portant les nom et prénom de l’étudiant). Le schéma était rendu obligatoirement aux enseignants et recueilli par table. Il devait être annoté et légendé. Il était ensuite secondairement noté et ajouté à la note de dissection pour calculer la note finale de travaux pratiques. La note était établie dans un premier temps sur une échelle à trois degrés : BON – MOYEN – FAIBLE (A – B – C). Pour la traduire en chiffres, nous avons du reprendre les dessins et affiner la notation avec trois catégories dans l’estimation de chaque grade précédent en ajoutant à chaque lettre une variation en PLUS ou en MOINS éventuellement, et la traduire en chiffres (note sur 20 : de 8 = C-­‐moins, à 20 = A-­‐plus). Pour le PCEM-­2, les cinq (5) régions dessinées ont été successivement : 1° -­‐ la FOSSE AXILLAIRE ; 2° -­‐ la PAUME de la MAIN ; 3° -­‐ le DOS de la MAIN ; 4° -­‐ le TRIGONE FEMORAL ; et 5° -­‐ la FOSSE POPLITEE. Pour le DCEM-­1, les deux (2) régions dessinées ont été : 1° -­‐ le PLEXUS CERVICAL ; 2° -­‐ la REGION CERVICALE ANTERIEURE. RESULTATS -­‐ Tous les étudiants ont rendu leurs dessins à l’issue de chaque séance correspondante. Il n’y a pas eu de protestation ou de rejet, signe que le message d’une vision nouvelle de la dissection par l’observation, concrétisée par le dessin a été considérée comme naturelle au moins de manière intuitive. L’organisation matérielle était assez simple et peu onéreuse. Le temps global de chaque séance de dessin était de moins d’une demi-­‐heure pour les séances de quatre heures de dissection soit un huitième du temps total d’enseignement. Par contre la notation a été plus longue que prévue : vingt heures environ de travail demandant une bonne concentration. Nous avons choisi de la pratiquer, seul. Il ne nous a donc pas été possible étant donné la lourdeur du déroulement des travaux pratiques de réaliser cette notation faute de temps pendant ces derniers et donc de donner les notes immédiatement (le lendemain) aux étudiants. 2 DISCUSSION -­ L’INTRODUCTION DU DESSIN pratiqué par les étudiants au cours des travaux pratiques d’anatomie est une méthode lourde. -­‐ Pour les enseignants : le travail en salle en est accru et impose une correction ultérieure de l’ordre de 20 heures. Nous avons choisi pour cette première année d’introduction de l’assurer nous-­‐mêmes, la délégation étant difficile à envisager et nous n’imaginions pas que les dessins quittent l’enceinte des locaux de dissection. Pour les étudiants : le dessin représente environ une demi-­‐heure sur 4 heures d’enseignement. Les intérêts pédagogiques du dessin sont majeurs pour l’étudiant. Il affine la note finale (gradation en 3 stades : A= très bien B= moyen C= insuffisant, repris en note sur 20 (8 à 20) avec (3 groupes par grade). Le dessin complète par son rendu aux enseignants le relevé de présence et pallie dans une certaine mesure l’absentéisme enseignant. Nous considérons que la dissection n’a pas seulement un caractère utile pour l’étudiant, mais qu’elle est INDISPENSABLE (Azer, Eisenbeg : 2007 ; Vacher, Delmas : 2009). Pourrait-­‐on imaginer des études de médecine sans stages pratiques hospitaliers auprès des malades ? Il n’est pas imaginable qu’un enseignement de l’anatomie humaine ne comporte pas la dissection du corps humain par les étudiants et non pas seulement des démonstrations de dissection par les enseignants, et des enseignements théoriques : cours magistraux et travaux dirigés. Au cours des TP de dissection, le dessin est une méthode complémentaire qui a depuis longtemps prouvé son efficacité pendant des décennies durant les siècles passés quand les horaires de la discipline d’anatomie et les moyens techniques (nombres de sujets =un sujet pour un ou deux étudiants…) de la dissection étaient plus importants. On doit observer que les travaux pratiques de dissection imposent des CONTRAINTES fortes tant sur les étudiants que sur les enseignants. -­‐ Pour les étudiants, les contraintes sont 1-­‐ de lieu, 2-­‐ d’horaire, 3-­‐ de notation et de 4-­‐ programmation -­‐ Pour les enseignants aux quatre contraintes exercées sur les étudiants s’ajoutent celles de 1-­‐ surveillance active, 2-­‐ d’enseignement et de 3-­‐ notation active -­‐ Pour l’administration de l’UFR de Médecine concernée, et tout particulièrement pour son service de la scolarité, s’observent d’autres contraintes : 1-­‐ d’organisation, 2-­‐ de convention avec le service du Don du corps et enfin 3-­‐ financière. Nous allons les envisager successivement sans tenter de répondre aux questions qu’elles soulèvent par un balayage du revers de la main avec la réthorique assez facile, mais exacte : « de l’intérêt des étudiants ». Nous conclurons en discutant du coût de l’introduction du dessin dans les TRAVAUX PRATIQUES DE DISSECTION qui d’emblée appparait bien faible, rentrant dans les frais généraux de l’ensemble pour une part bien minime. ANALYSE DES CONTRAINTES APPORTEES PAR LA DISSECTION 1– CONTRAINTES POUR LES ETUDIANTS 1.2 La contrainte de lieu est inévitable puisque le seul don du corps existant encore en région Ile de France est celui du 45 rue des Saints Pères, à Paris dans le 6ème arrondissement. N.B. : le nombre de corps qui y sont reçus chaque année est de l’ordre de 600. C’est le chiffre total que reçoivent cumulés l’ensemble des services de Don du Corps de TOUT le Royaume Uni. Pour tous les étudiants de l’UFR des Sciences de la Vie (ex : UFR de Médecine) Paris – Ile de France – Ouest (PIFO), Université de Versailles Saint Quentin en Yvelines (UVSQ), le déplacement à partir de leur domicile ou de leur hôpital est en général d’environ une heure au minimum, voire plus (à multiplier par deux pour l’aller et retour soient 2 à 3 3 heures, avec des transports en commun plus ou moins commodes et des incommodités (difficultés de stationnement et caractère onéreux en plein centre de Paris, encombrements de fin d’après-­‐midi pour le retour) en cas d’utilisation de véhicule automobile (mais possibilité de co-­‐voiturage) ou de deux roues motorisés (dangereux en Ile de France = un mort par jour pendant la grande garde à Paris). Nous occulterons par décence, la montée des escaliers avec des sacs volumineux (blouse, notes, affaires personnelles voir change vestimentaire) jusqu’au 5ème étage des Saints Pères où se situent les pavillons d’anatomie (ceux-­‐ci étant presque toujours encombrés voire bloqués). La descente des escaliers est théoriquement plus facile, mais alourdie par la fatigue (et le stress, surtout pour le P2) de quatre heures de dissection. La contrainte de lieu est la même pour les enseignants qui le plus souvent chargés de responsabilités thérapeutiques lourdes doivent programmer leurs déplacements en fonction de leurs consultations ou interventions. 1.2 La contrainte d’horaire. Les horaires des TP de DISSECTION d’Anatomie de PIFO ont été fixé depuis 1999 à cinq (5) après-­‐midi successifs (=1 semaine du lundi au vendredi) de 14 À 18 H pour les étudiants de PCEM-­‐2 puis à deux (2) après-­‐midi successifs au début de la semaine suivante (lundi et mardi) pour les étudiants de DCEM-­‐1, toujours de 14 à 18 heures. Ainsi la totalité de la journée n’est pas occupée par les TP qui s’avèrent physiquement éprouvants. La matinée reste libre pour des enseignements d’autres disciplines ou des stages hospitaliers. La plage de 12 à 14 H permet le déplacement de la banlieue ouest jusqu’aux Saints Pères, et la sortie à 18 heures dans un lieu excentré qui interdit la prolongation (abusive) par d’autres enseignements. La succession immédiate des après-­‐midi est liée à une double contrainte : celle de la concurrence d’occupation des salles de dissection avec les autres UFR de la région parisienne, et celle d’économie budgétaire car les salles de dissection donnent lieu à des frais d’occupation quand l’UFR utilisatrice n’appartient pas à l’université Paris Descartes (ce qui est devenu le cas de l’UFR de médecine Paris -­‐ Ile de France -­‐ Ouest qui de l’une des composantes de Paris 5 ( avec Cochin Port-­‐Royal et Necker-­‐Enfants malades) a changé d’université pour être rattachée à Versailles – Saint Quentin, en 2003. De même, la succession immédiate des TP de P2 puis de D1 en utilisant les mêmes sujets, est une contrainte économique forte puisqu’elle permet de diviser par deux les frais d’utilisation des sujets qui se montent actuellement à 600 € par sujet. Les étudiants de P2 utilisent les membres et le tronc, puis ceux de D1 (déjà aguerris), le cou, la tête et le rachis, pour les mêmes sujets. 1.3 La contrainte de notation Bien que faible dans la note finale d’anatomie (P2 comme D1), la note de dissection apparaît justifiée pour de nombreuses raisons. La principale est qu’un enseignement qui n’est pas évalué par les enseignants n’est jamais pris au sérieux par ces derniers si ce n’est aussi par l’administration. La note reste un mal nécessaire. La difficulté d’établir et de maintenir les TP de DISSECTION dans une UFR de Médecine justifie que le responsable sacrifie à ce rite, discutable sur bien des points. L’appel « à intelligence » et à la « raison » de tous est un risque inutile quand on a la chance de pouvoir organiser matériellement des TP de DISSECTION cohérents sur l’homme pour TOUS les étudiants ce qui n’est pas le cas en France pour toutes les Facultés de 4 Médecine. Rappelons qu’à peine la moitié des UFR de Médecine françaises peuvent organiser ces TP, bien souvent à grand peine, avec un nombre réduit de sujets, insuffisant à permettre à tous les étudiants de disséquer convenablement. Une deuxième raison est que la délivrance d’une note à chaque séance de dissection (idéalement) et à la fin de chaque série = note finale (obligatoirement), constitue une méthode pratique et très efficace de contrôle des présences qui lui, est nécessaire, mais encore plus scolaire que la délivrance d’une note puisque totalement mécanique. 1.4. La contrainte de programmation -­ Les dates, horaires et lieux sont imposés par la nature matérielle de la dissection et la nécessité de les réaliser après les enseignements théoriques correspondants aux régions disséquées (l’inter-­‐réaction est réciproque) et avant les examens. La programmation dans le planning logique de la discipline correspond à celle de l’intrication des disciplines entre elles, gérée par les services de scolarité et aux contraintes d’enseignement qui s’imposent aux enseignants. 2. CONTRAINTES POUR LES ENSEIGNANTS Les quatre contraintes précédentes s’exerçant sur les étudiants : lieu horaire, notation, programmation, s’exercent aussi sur les enseignants. Celle de notation est différente de celle des étudiants et la contrainte horaire également. Sur les enseignants s’exercent en outre 2 autres sources de contrainte liées aux TP de dissection : la surveillance active, et l’enseignement bien entendu 2.1 -­‐ la contrainte de surveillance active est une évidence qu’il faut souligner. Le rassemblement de 120 étudiants dans la même salle de dissection. Seule la présence et la plus active possible de TOUS les enseignants permet le bon déroulement de travaux pratiques de dissection 2.2 -­‐ la contrainte d’enseignement est une seconde évidence que l’on redoute de n’avoir pas traversé l’esprit de certains enseignants. Aux USA expérience personnelle d’un an : 4 x 3 mois à la Georgetown university) le chef de département d’anatomie PARTICIPE comme les autres aux travaux pratiques et s’attache de donner l’exemple. Considérer les TP comme une tâche mineure voire dégradante est une erreur. 2.3 -­‐ la contrainte de notation active est différente dans sa nature pour les enseignants puisqu’ils doivent apprécier le travail fourni par chaque étudiant au cours de chaque après-­‐midi de travaux pratiques. La charge est lourde et doit être aussi impartiale que complète. 2.4 -­‐ la contrainte horaire est la même que pour les étudiants. Mais les contraintes professionnelles des enseignants et leurs responsabilités hospitalières sont toutes autres que celles des enseignés. 3. CONTRAINTES POUR L’ADMINISTRATION de l’UFR de Médecine, et tout particulièrement pour le service de la scolarité : 3.1 -­‐ la contrainte d’organisation est lourde : prévision des horaires des programmes, déplacement horaire d’autres disciplines, annonces aux étudiants. 3.2 -­‐ la contrainte de convention avec le service du Don du corps est renouvelée chaque année. A l’examen et à la signature (au niveau de l’université) de la convention de Travaux Pratiques avec le don du corps, s’ajoutent la fourniture pour chaque étudiant 5 d’un certificat de vaccination contre l’hépatite B et d’un certificat d’assurance pour l’administration du service du Don du Corps. 3.3 -­‐ la contrainte financière est de l’ordre de 20 000 euros chaque année pour 24 sujets (frais de 600 euros par sujet), les fournitures consommables, et les frais d’utilisation des locaux. Ce budget (considérable pour des travaux pratiques qui sont un crédit renouvelé chaque année) doit être voté par anticipation par l’UFR puis par l’université. ANALYSE DES CONTRAINTES APPORTES PAR LE DESSIN EN TRAVAUX PRATIQUES DE DISSECTION Pris sur le temps global de la dissection, le dessin n’apporte pas de contrainte de temps supplémentaire : ni pour les enseignés, ni pour les enseignants. Il demande cependant une surveillance accrue des enseignants pendant le dessin et des explications ad hoc. La note apportée aux dessins des étudiants a été donnée par nous-­‐même, dans un souci d’homogénéité et d’équité. Nous avons estimé la durée totale de cette notation à une vingtaine d’heures de travail supplémentaire pour l’ensemble des 7 séries de dessins. Ceci nous a interdit matériellement de noter les dessins pendant le déroulement des travaux pratiques et nous a obligé à pratiquer cette notation après ces derniers. L’administration n’a à supporter aucune contrainte supplémentaire liée à l’introduction du dessin pédant les TP. La charge financière est minime. Nous demandons à chaque étudiant d’apporter un crayon à papier et (si possible) une gomme. Le papier est fourni par la faculté : une simple feuille blanche A4. Chaque étudiant doit apporter un support pour sa feuille : carton de récupération ou cahier font l’affaire. Les ouvrages d’anatomie se sont souvent caractérisés par de remarquables planches : (85) Vésale 1543, (9) Bourgery et Jacob 1831-­‐1854, (24) da Cortona, et l’enseignement de l’anatomie fait un grand appel au dessin (43, 44, 48, 54, 55,73, 82). Le dessin est plus ancien de 30 000 ans que l’écriture (22, 23). C’ est un moyen privilégié de la transmission anatomique. La technique du dessin a fait l’objet d’innombrables ouvrages (2, 12, 13, 16, 26, 27, 34, 36, 37, 38, 39, 40, 46, 51, 52, 57, 58, 59, 60, 62, 63, 64, 72, 76, 77, 81) et ceux d’anatomie artistique sont également très nombreux (1, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 15, 19, 20, 21, 30, 33, 35, 41, 49, 56, 61, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 74, 75, 78, 79, 80). Des techniques apparentées comme celles du graphiste (17) voire de la bande dessinée (8, 25, 28, 29, 45) ne sont pas à négliger. Par contre les méthodes de conceptualisation du dessin sont rares (31, 32, 36) et s’apparentent à la visualisation créatrice (25). L’histoire de l’art (17) comme de l’anatomie (84) fait une place de plus en plus grande au dessin (18), en particulier avec des études ou des recueils de dessin de grands peintres ( ) comme léonard de Vinci (47, 49, 86), ou de grand sculpteurs comme Rodin (42). L’invention du matériel moderne permettant le dessin s’étage de 2000 ans à quelques décennies (14), chaque progrès est immédiatement applicable à l’anatomie, en particulier humaine. Le dessin en salle de dissection ne doit pas échapper à la dimension éthique de la dissection (50). CONCLUSION -­ L’apport du dessin aux travaux pratiques de dissection est important. Au prix de contraintes faibles sauf pour l’enseignant responsable et l’établissement des notes de dessin, une autre dimension, s’ajoute au geste de dissection lui-­‐même : la compréhension d’un autre aspect de l’organisation structurale du corps humain et de sa vision dans l’espace. Nous sommes décidés à poursuivre cette initiative pour les années à venir, et à en améliorer les aspects pratiques qui restent simples par rapport à la lourdeur d’obtention et d’utilisation des cadavres. 6 BIBLIOGRAPHIE 1 -­‐ APESOS Anthony, STEVENS Karl. Dessin anatomique sans peine. Cologne, Evergreen, 2009. 128 pages, 21,6 x 27,8 cm. 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