CMCAS Thionville - Inscription nouvel agent

Affaire suivie par
Danielle GOBBI-GANDIOLLE ou Marc JAMROZOWICZ
03.82.55.52.76/84/83
Thionville, le
Nous vous souhaitons la bienvenue à la CMCAS de THIONVILLE.
Afin d’établir votre dossier Administratif nous vous remettons, sous ce pli, une fiche de
renseignements à compléter et à nous retourner le plus rapidement possible accompagnée de :
1 photocopie du Livret de Famille (pour les couples mariés),
ou de la Carte d’Identité (pour les célibataires) – celle-ci sera justifiée conforme par le
bénéficiaire lui-même, qui apposera la mention « certifiée conforme », la date et sa
signature en bas du document,
1 Relevé d’Identité Postal ou Bancaire,
L’Avis d’Imposition de l’année 2013 sur les revenus 2012 ou pour les personnes qui
n’ont pas d’avis d’imposition un bulletin de salaire.
une photocopie du haut de votre dernière fiche de paie où figurent vos nom, prénom GF
NR Echelon et Unité d’appartenance
Un avis de mutation ou lettre d’embauche ou contrat d’apprentissage
Enfants de plus de 16 ans (même en cours d’année scolaire) :
Nous fournir, soit un certificat de scolarité, soit une photocopie du contrat
d’apprentissage, soit une photocopie de la carte de pointage et éventuellement, en cas
d’indemnisation, une photocopie de la notification de l’ASSEDIC.
Epoux(se)
Dans le cas ou il ya eu un premier divorce nous fournir le jugement de divorce
Si vous avez des enfants issus d’un premier mariage et qui sont scolarisés nous fournir
un certificat de scolarité.
Concubin(e) –
Mêmes papiers que pour l’époux(se), plus une attestation de concubinage sur
l’honneur, plus photocopie carte d’identité, si étudiante certificat de scolarité + L’Avis
d’Imposition de l’année 2013 sur les revenus 2012
Par avance nous vous en remercions et vous prions d’agréer l’expression de nos
sentiments distingués.
CMCAS de Thionville
26 avenue de Verdun BP 10350 57125 Thionville Cedex
Téléphone : 03 82 55 52 76 Fax : 03 82 55 53 08
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET D’ETAT CIVIL
SLV n° :
(réservé à l’administration)
Afin de permettre l’ouverture de votre dossier pour la gestion des activités sociales, la
réponse à toutes les rubriques cici-après est obligatoire.
IMMATRICULATION*
IMMATRICULATION*
CHANGEM
CHANGEME
ANGEMENT DE CMCAS*
MODIFICATION
MODIFICATION*
ODIFICATION*
(Rayer les mentions inutiles)
OUVRANT DROIT
N I A……………………….
Monsieur
Madame
Mademoiselle (Rayer les mentions inutiles)
NOM……………………………………
Prénom………………………………
Nom de jeune fille………………………
Date de naissance………………………………..
Adresse……………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
Téléphone mobile :
Adresse mail :
CMCAS de Thionville
26 avenue de Verdun BP 10350 57125 Thionville Cedex
Téléphone : 03 82 55 52 76 Fax : 03 82 55 53 08
Situation familiale : (Rayer les mentions inutiles)
Célibataire - Marié(e) - Concubinage -
Divorcé(e) - Séparé(e) - Veuf(ve) - Pacsé(e)
CMCAS précédente…………………………
Date de mutation……………………….
Date d’entrée à EDF ou GDF…………………………………………………………………………..
Employeur :
Type de contrat : Statut - Convention
NNI
(1)
: …………………………
DUM(1) : …………………………
- CDI
-
CDD -
Apprenti
-
Saisonnier
EG(1) : ……………………………
UO(1) : ……………………………
Libellé du lieu de travail : …………………………………………………………………………………….
Adresse du lieu de travail : …………………………………………………………………………………..
GF* : …………………
NR* : ……………………
Echelon* : …………………………
Collège : (cadre, maitrise, exécution) ……………………………………………………………..
Date d’arrivée IEG : ……………………………………...
(1)
vous reporter à votre dernier bulletin de salaire
Pour les inactifs
Type de pension : …………………………………………………………………
numéro de pension C.N.I.E.G : …………………………………………………
année début de pension : ………………………………………………………
CMCAS de Thionville
26 avenue de Verdun BP 10350 57125 Thionville Cedex
Téléphone : 03 82 55 52 76 Fax : 03 82 55 53 08
AYANTS DROIT
Conjoint
Nom………………………………….Prénom………………………………Né(e) le…………………………..
Activité professionnelle…………………………………………………………………………………………
Conjoint EDF ou GDF
CMCAS d’appartenance : ………………………………………….
NIA : …………………………………………………………………….
Enfants
NOM
Prénom
Né(e) le
Sexe
Activité *
A partir de 16 ans, joindre un certificat de scolarité
* pour les plus de 16 ans préciser la situation : élève lycéen, étudiant, apprenti, salarié, contrat, en situation
d’handicap, stagiaire, formation pro, chômeur
chômeur …… (justificatif à joindre pour tous les cas)
Autres personnes à charge
Nom
Prénom
Né(e) le
Lien de parenté
CMCAS de Thionville
26 avenue de Verdun BP 10350 57125 Thionville Cedex
Téléphone : 03 82 55 52 76 Fax : 03 82 55 53 08
ATTESTATION DE CONCUBINAGE – Année …….
Ce document est à retourner, complété et signé à l’antenne CCAS dont vous dépendez
Vous êtes l’ouvrant droit
Nom : ……………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………….
NIA : ………………………………………………………………………..
Fait à …………………………………… le …………………………
Signature :
Vous vivez chez l’ouvrant droit
Nom : ……………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………….
Date de Naissance : ………………………………………………………………………..
Activité Professionnelle………………………………………………………………
Fait à …………………………………… le …………………………
Signature :
Photocopie de la carte d’identité, avis imposition 2013 sur les revenus 2012
Toute rupture de concubinage doit être signalée par courrier auprès de votre Technicien
Accueil Conseil
CMCAS de Thionville
26 avenue de Verdun BP 10350 57125 Thionville Cedex
Téléphone : 03 82 55 52 76 Fax : 03 82 55 53 08
DROIT D’OPPOSITION
Les organismes sociaux élaborent régulièrement de nouvelles offres de séjours
vacances, de nouveaux contrats d’assurance, des aides aux familles et à la personne, et
d’autres encore, afin de répondre au mieux aux besoins que vous exprimez.
Pour vous faire connaitre ces nouvelles offres et vous permettre d’en profiter, nous
pouvons être amenés à vous contacter par courrier électronique ou téléphone.
Cochez la case correspondante si vous ne souhaitez pas recevoir d’offres des
organismes par :
□ Téléphone
□ courrier
□courrier électronique
□ cochez la case si vous ne souhaitez pas donner votre avis d’imposition (dans ce cas la tarification
maximum sera appliquée pour toute activité demandée)
Fait à………………… ………… le ………
CMCAS de Thionville
26 avenue de Verdun BP 10350 57125 Thionville Cedex
Téléphone : 03 82 55 52 76 Fax : 03 82 55 53 08
Signature
VOS REMARQUES
REMARQUES
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
CMCAS de Thionville
26 avenue de Verdun BP 10350 57125 Thionville Cedex
Téléphone : 03 82 55 52 76 Fax : 03 82 55 53 08