Règle de soins infirmiers: Prévention des plaies de pression

RÈGLE DE SOINS INFIRMIERS
ACTIVITÉ CLINIQUE
Prévention des plaies de pression
PROPOSÉ PAR
Comité de soins de plaies CSSSG
MILIEUX VISÉS
Hospitalier, communautaire et hébergement
RSI.011
Approbation
Octobre 2013
Prochaine révision
Octobre 2016
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DÉFINITION
La prévention est l’ensemble des mesures et interventions destinées à déceler le risque de
développement de plaies de pression ainsi qu’à éviter leur apparition.
Toute lésion causée par une pression continue qui entraîne des lésions au niveau des tissus sous-jacents
constitue une plaie de pression.
CONTEXTE
En conformité avec l’article 36 de la Loi sur les infirmiers et infirmières, L.R.Q., ch. 1-8, l’exercice
infirmier consiste à évaluer l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation
d’un plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et
médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir
les soins palliatifs.
Dans le cadre de leurs activités décrites à l’article 37 (p) et 37.1 (5) du Code des professions, L.R.Q.,
ch. C-26, les infirmières auxiliaires contribuent à l’évaluation de l’état de santé des personnes et à la
réalisation du plan de soins, prodiguent des soins et des traitements infirmiers et médicaux. Elles
observent l’état de conscience d’une personne, surveillent les signes neurologiques et administrent,
par des voies autres que la voie intraveineuse, des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font
l’objet d’une ordonnance.
Considérant nos processus de travail et l’importance accordée au travail d’équipe et à la
complémentarité du personnel soignant dans nombre de situations, l’importance des observations de
tous les membres de l’équipe soignante lors de soins, et en particularités celles des préposés aux
bénéficiaires (PAB), doivent être signifiées aux infirmières. Il est essentiel dans bien des situations,
notamment dans la prévention des plaies de pression, que toutes les observations soient rapportées.
INTERVENANTS CONCERNÉS
Infirmières
Infirmières auxiliaires
Préposés aux bénéficiaires
CLIENTÈLE CIBLE
Cette règle s’applique à tous les usagers des installations hospitalières, communautaires et en
hébergement du CSSS de Gatineau.
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Prévention des plaies de pression
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SECTEURS, SERVICES OU PROGRAMMES VISÉS
Urgence, unités de soins et services dans les hôpitaux et en centres d’hébergement, services
ambulatoires, soins à domicile.
CONDITIONS

L’infirmière s’assure de la réalisation et de l’application du plan thérapeutique infirmier.

L’infirmière connaît et sait reconnaître les différents facteurs qui prédisposent une plaie de
pression.

L’infirmière connaît les différentes interventions permettant de prévenir l’apparition des plaies de
pressions.

Les infirmières auxiliaires et préposés aux bénéficiaires transmettent à l’infirmière toutes
observations reliées à l’intégrité de la peau.

Tous les soins sont prodigués en collaboration avec l’usager et son aidant naturel principal.
DIRECTIVES
1. Évaluation
1.1. Évaluation de la peau
L’infirmière effectue un examen de la peau pour tous les usagers au moment de
l’admission et à chaque fois que l’on note des changements dans l’état de santé.
L’infirmière auxiliaire contribue à l’examen de la peau et informe l’infirmière des
particularités le cas échéant.
Le préposé aux bénéficiaires avise l’infirmière lorsqu’il observe une particularité au
niveau de l’intégrité de la peau d’un usager.
1.2. Évaluation du risque
L’infirmière procède à l’évaluation du risque qu’a un usager de développer une plaie de
pression à l’aide de l’instrument de mesure du risque de plaie de Braden selon la
fréquence de l’établissement (annexe A).
L’infirmière poursuit l’évaluation du risque d’un usager en ayant recours à son jugement
clinique. Les différents éléments pris en compte sont :
- l’âge;
- la gravité de la maladie;
- la comorbidité;
- la médication;
- l’état psychosocial;
- le degré de soutien familial.
L’infirmière auxiliaire transmet toutes informations pertinentes reliées à la condition de
santé globale de l’usager à l’infirmière.
O:\Commun DSIPP\RÈGLES DE SOINS\RSI.011 Prévention des plaies de pression.doc
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1.3. Fréquence des évaluations
Centre d’hébergement : Une fois semaine X 4 semaines et lorsque l’état clinique le
nécessite
Soins intensifs :
À tous les jours
Médecine-chirurgie :
À tous les 2 jours
CLSC :
À chaque visite si pertinence lors de l’évaluation initiale
1.4. Notes au dossier
Toutes les données recueillies au moment de l’évaluation et de la réévaluation doivent
être documentées dans le dossier de l’usager.
2. Planification du plan de prévention

L’infirmière rédige et oriente le plan thérapeutique infirmier pour tout usager ayant un score ≤
18 à l’échelle de Braden et en fonction des facteurs de risque déterminés lors de l’évaluation,
et ce, en collaboration avec l’usager, ses proches et les autres professionnels de la santé.

L’infirmière auxiliaire se réfère au plan thérapeutique infirmier pour la planification et
l’application des interventions.
3. Intervention découlant du protocole de planification des soins en fonction du niveau de risque

L’infirmière s’assure que les différents éléments du plan thérapeutique infirmier de l’usager
sont réalisés.
Interventions visant l’éducation des proches et de l’usager
-
Renseigner l’usager et sa famille de la prévention de la plaie de pression et les facteurs
prédisposant.
Inciter l’usager et sa famille à participer à la mise en application des mesures
préventives.
Interventions permettant de maintenir une hygiène adéquate
-
Laver la peau avec de l’eau claire et un savon doux; bien rincer.
Assécher en épongeant et éviter d’appliquer force et friction sur la peau.
Lubrifier la peau avec une lotion hydratante non parfumée.
Éviter de poudrer la peau lorsqu’il y a humidité.
Laver la région génitale et péri anale après chaque incontinence et bien assécher.
Évaluer et traiter l’incontinence urinaire.
Changer la culotte d’incontinence le plus rapidement possible.
Offrir la bassine ou amener à la salle de bain à chaque changement de position.
Utiliser une lingerie propre, douce, sèche et sans faux plis.
Changer les sous-vêtements die, doivent être propres, secs, légers, doux et
suffisamment amples.
S’assurer que les bandages, bas élastiques et contentions sont propres, secs et pas
trop serrés.
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Interventions permettant de fournir une alimentation adéquate
-
Évaluer l’apport nutritionnel de l’usager.
Consultation avec la nutritionniste.
S’assurer que l’usager s’alimente adéquatement.
Maintenir un apport suffisant de liquide (6 à 8 verres d’eau par jour).
Interventions permettant de protéger les proéminences osseuses
-
Vérifier la peau à chaque quart de travail pour déceler toute rougeur.
Soulever l’usager avec l’alèse lors de changement de position.
Éviter de coucher ou d’asseoir l’usager sur sa plaie.
Éviter que la tête de lit soit 30o sauf pour les repas.
Favoriser la position assise au fauteuil plutôt qu’assise au lit.
Garder l’usager dans une position latérale de 30 degrés.
Déplacer l’usager aux 2 heures si au lit même la nuit.
Déplacer l’usager aux 20 minutes si au fauteuil.
Installer des coussins de sarrasin lors du positionnement.
Installer une botte de décharge au besoin.
Interventions permettant de favoriser la mobilisation
-
Mettre le formulaire « Horaire de positionnement/prévention des plaies » au chevet de
l’usager.
Évaluer la capacité et les limites de l’usager à se mobiliser.
Encourager l’usager à se mobiliser, se lever et à marcher.
Installer un trapèze au lit si besoin.
Utiliser un fauteuil roulant adéquat.
Consultation en ergothérapie si problème avec le positionnement.
Utiliser le matériel disponible afin de limiter la friction (mousse, gel visco élastique,
peau de mouton) et la pression (surfaces statiques et dynamiques).
Inciter l’usager à faire des exercices actifs : si incapable, palier au problème par des
exercices passifs.
Évaluation de la douleur.
Consulter la physiothérapie.

L’infirmière auxiliaire contribue à la réalisation des différentes interventions présentes dans le
plan thérapeutique infirmier de l’usager.

Le préposé aux bénéficiaires participe activement à l’application des différentes interventions
de prévention lors de la prestation des soins de base de l’usager.
4. Responsabilité clinique et continuité de soins

L’infirmière doit s’informer, lorsqu’un usager est transféré dans un autre département, si
l’équipement nécessaire à la prévention des plaies de pression sera bien en place lors son
arrivée.
O:\Commun DSIPP\RÈGLES DE SOINS\RSI.011 Prévention des plaies de pression.doc
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Prévention des plaies de pression
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DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES
Échelle de Braden
Formulaire d’évaluation du risque de développer une plaie de pression
Formulaire d’horaire de positionnement
RÉFÉRENCES
Associations des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, Évaluation du risque et prévention des
lésions de pressions, Janvier 2002, 56 p.
Braden, Barbara J., Jordan, Rosalyn S., Évaluation des ulcères de pressions : L’échelle de Braden,
Conférence commanditée par Huntleigh Health Care et Leika Ltée, automne 2004.
Direction des soins infirmiers et pratiques professionnelles. Programme de prévention et de traitement
des plaies de pressions. Centre de santé et services sociaux de Gatineau, Novembre 2008
Forest-Lalande, L., Labrecque, C., Moulin, Y., Paquin, M., St-Cyr, D., Thibault. C. Les soins de plaies
au cœur du savoir infirmier. OIIQ, 2007, 486p
McInnes E., Cullum NA., Bell-Syer SEM & Dumville JC (2009). Supports surfaces for pressure ulcer
prevention (review), The Cochrane Library, Issue3.
Méthode de soins infirmiers informatisée (MSI)
Rapport du Groupe de travail OIIQ/FMOQ sur les rôles de l’infirmière et du médecin omnipraticien de
première ligne et les activités partageables, 2005
NIVEAU DE CONSULTATION
Les membres du comité de prévention de soins de plaie du CSSSG
RÉDIGÉ PAR
François-Régis Fréchette, conseiller-cadre à la gestion des produits-équipements médicaux
Direction des soins infirmiers et pratiques professionnelles
APPROBATION DE LA DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS
Gilles Coulombe, directeur
O:\Commun DSIPP\RÈGLES DE SOINS\RSI.011 Prévention des plaies de pression.doc
7 octobre 2013
RÈGLE DE SOINS INFIRMIERS RSI.011
ÉVALUATION DU RISQUE DE DÉVELOPPER UNE PLAIE DE PRESSION SELON L’ÉCHELLE
DE BRADEN
ÉVALUATION DU RISQUE DE DÉVELOPPER
UNE PLAIE DE PRESSION SELON
L’ÉCHELLE DE BRADEN *
------------------------------------------------------------Hôpital de Gatineau
La Pietà
Hôpital de Hull
Renaissance
Foyer du Bonheur
Maison Bon séjour
* Détails de l’échelle de Braden au verso
CRITÈRE
Perception sensorielle
Capacité de répondre d’une manière significative à un
inconfort causé par la pression
Humidité
Degré d’exposition de la peau à l’humidité
Degré d’activité physique
Mobilité
Capacité de changer et de contrôler la position de son
corps
Nutrition
Profil de l’alimentation habituelle
Friction et cisaillement
ANNEXE A
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Identification de
l’usager
OBSERVATION
Complètement limitée
Très limitée
Légèrement limitée
Aucune atteinte
Constamment humide
Très humide
Occasionnellement
humide
Rarement humide
Confiné au lit
Confiné au fauteuil
Marche à l’occasion
Marche fréquemment
Complètement immobile
Très limitée
Légèrement limitée
Non limitée
Très pauvre
Probablement
inadéquate
Adéquate
Excellente
Problème présent
Problème potentiel
Aucun problème
apparent
PONDÉRATION
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
TOTAL
NOTE
Si total ≤ à 18 :
Date
# du formulaire
AA/MM/JJ
/ 23
Indique que l’usager est à risque de développer une plaie de pression :
Examen de la plaie fait
L’infirmière détermine un plan thérapeutique infirmier
Horaire de positionnement au chevet
Formulaire d’évaluation/déclaration de plaie complété si présence d’une plaie
Signature de l’infirmière
Évaluation du risque de développer une plaie de pression selon l’échelle de Braden
RÈGLE DE SOINS INFIRMIERS RSI.011
ÉVALUATION DU RISQUE DE DÉVELOPPER UNE PLAIE DE PRESSION SELON L’ÉCHELLE
DE BRADEN
ANNEXE A
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Échelle De Braden©
Perception sensorielle
Capacité de répondre
d’une
manière significative à
l’inconfort causé par la
pression
Humidité
Le degré d’humidité
auquel la peau est
exposée
1. Complètement limitée
Absence de réaction (ne
gémit pas, ne sursaute
pas, n’a pas de réflexe de
préhension) aux stimuli
douloureux, dû à une
diminution du niveau de
conscience ou à la
sédation.
OU
A une capacité limitée de
ressentir la douleur ou
l’inconfort sur la majeure
partie de son corps.
1. Constamment humide
La peau est presque
constamment humide à
cause de la transpiration,
de l’urine, etc. La moiteur
est notée à chaque fois
que la personne est
changée de position.
1. Alité
Confinement au lit.
Activité physique
Le degré d’activité
physique
Mobilité
Capacité de changer et de
contrôler la position de
son corps
Nutrition
Profil de l’alimentation
habituelle
1. Complètement
Incapable de faire le
moindre changement de
position de son corps ou
de ses membres sans
assistance.
1. Très pauvre
Ne mange jamais un repas
complet. Mange rarement
plus du tiers de tout
aliment offert. Mange deux
portions ou moins de
protéines (viandes ou
produits laitiers) par jour.
Boit peu de liquides. Ne
prend pas de supplément
nutritionnel liquide.
OU
Ne prend rien par la
bouche et/ou reçoit une
diète liquide ou une
perfusion
intraveineuse
pendant plus de 5 jours.
2. Très limitée
Répond seulement aux
stimuli douloureux. Ne peut
communiquer
l’inconfort
que par des gémissements
ou de l’agitation.
OU
A une altération sensorielle
qui limite la capacité de
ressentir la douleur ou
l’inconfort sur la moitié de
son corps.
3. Légèrement limitée
Répond
aux
ordres
verbaux, mais ne peut pas
toujours
communiquer
l’inconfort ou le besoin
d’être tourné.
OU
A une certaine altération
sensorielle qui limite sa
capacité de ressentir la
douleur ou l’inconfort dans
un ou deux de ses
membres.
4. Aucune atteinte
Répond
aux
ordres
verbaux. N’a aucun déficit
sensoriel qui pourrait limiter
sa capacité de ressentir ou
d’exprimer la douleur ou
l’inconfort.
2. Très humide
La peau est souvent, mais
pas toujours humide. La
literie doit être changée au
moins une fois par quart de
travail.
3. Occasionnellement
La
peau
est
occasionnellement humide
nécessitant un changement
de
literie
additionnel
environ une fois par jour.
4. Rarement humide
La peau est habituellement
sèche.
La literie est
changée aux intervalles
habituels.
2. Confinement au
fauteuil
La capacité de marcher est
très limitée ou inexistante.
Ne peut supporter son
propre poids et/ou a besoin
d’aide pour s’asseoir au
fauteuil ou au fauteuil
roulant.
2. Très limitée
Fait occasionnellement de
légers changements de
position de son corps ou de
ses membres, mais est
incapable de faire des
changements fréquents ou
importants
de
façon
indépendante.
2. Probablement
inadéquate
Mange rarement un repas
complet
et
mange
généralement que la moitié
de tout aliment offert.
L’apport de protéines
comporte 3 portions de
viandes ou de produits
laitiers par jour. Prend
occasionnellement
un
supplément nutritionnel.
OU
Reçoit
une
quantité
insuffisante de liquide ou
de gavage.
3. Marche à l’occasion
Marche occasionnellement
pendant la journée, mais
sur de très courtes
distances, avec ou sans
aide. Passe la plupart de
chaque quart de travail au
lit ou au fauteuil.
4. Marche fréquemment
Marche hors de la chambre
au moins deux fois par jour
et dans la chambre au
moins une fois chaque
deux heures en dehors des
heures de sommeil.
3. Légèrement limitée
Fait de fréquents, mais
légers changements de
position de son corps ou de
ses membres de façon
indépendante.
4. Non limitée
Fait des changements de
position importants et
fréquents sans aide.
3. Adéquate
Mange plus de la moitié de
la plupart des repas. Mange
un total de 4 portions de
protéines (viandes, produits
laitiers) chaque jour. Peut
refuser à l’occasion un
repas,
mais
prend
habituellement
un
supplément nutritionnel s’il
est offert.
OU
Est alimenté par gavage ou
par
alimentation
parentérale totale qui
répond probablement à la
plupart
des
besoins
nutritionnels.
4. Excellente
Mange
presque
entièrement chaque repas.
Ne refuse jamais un repas.
Mange habituellement un
total de 4 portions ou plus
de viandes et de produits
laitiers.
Mange
occasionnellement entre
les repas. Un supplément
nutritionnel
n’est
pas
nécessaire.
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ÉVALUATION DU RISQUE DE DÉVELOPPER UNE PLAIE DE PRESSION SELON L’ÉCHELLE
DE BRADEN
ANNEXE A
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1. Problème
2. Problème potentiel
3. Aucun problème
Le patient a besoin d’une Le
patient
bouge
apparent
aide modérée à maximale faiblement ou requiert une Le patient bouge de façon
pour bouger.
Il est aide minimale. Pendant un indépendante au lit ou au
impossible de le soulever changement de position, la fauteuil et a suffisamment
complètement sans que sa peau frotte probablement de force musculaire pour se
peau frotte sur les draps. jusqu’à un certain degré soulever
complètement
Il glisse fréquemment dans contre les draps, le fauteuil, pendant un changement de
Friction et cisaillement
le lit ou au fauteuil, ce qui les contentions ou autres position. Il maintient en
requiert d’être positionné appareils. Il maintient la tout temps une bonne
fréquemment avec une plupart du temps une assez position dans le lit et au
aide maximale.
La bonne position au fauteuil fauteuil.
spasticité, les contractures ou au lit, mais glisse à
ou l’agitation entraînent l’occasion.
une
friction
presque
constante.
Copyright Barbara Braden et Nancy Bergstrom, 1988© - Version française approuvée par les auteurs. Traduction et validation faite par Diane St-Cyr
RÈGLE DE SOINS INFIRMIERS RSI.011
HORAIRE DE POSITIONNEMENT / PRÉVENTION DES PLAIES
ANNEXE B
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Hôpital de Gatineau
Hôpital de Hull
HORAIRE DE POSITIONNEMENT /PRÉVENTION DES PLAIES
DATE :
DATE :
NUIT
HEURES
00 :00 / 01 :00
01 :00 / 02 :00
02 :00 / 03 :00
03 :00 / 04 :00
04 :00 / 05 :00
05 :00 / 06 :00
06 :00 / 07 :00
07 :00 / 08 :00
POSITION
HEURES
08 :00 / 09 :00
09 :00 / 10 :00
10 :00 / 11 :00
11 :00 / 12 :00
12 :00 / 13 :00
13 :00 / 14 :00
14 :00 / 15 :00
15 :00 / 16 :00
POSITION
HEURES
16 :00 / 17 :00
17 :00 / 18 :00
18 :00 / 19 :00
19 :00 / 20 :00
20 :00 / 21 :00
21 :00 / 22 :00
22 :00 / 23 :00
23 :00 / 24 :00
POSITION
NUIT
INITIALES
HEURES
00 :00 / 01 :00
01 :00 / 02 :00
02 :00 / 03 :00
03 :00 / 04 :00
04 :00 / 05 :00
05 :00 / 06 :00
06 :00 / 07 :00
07 :00 / 08 :00
INITIALES
HEURES
08 :00 / 09 :00
09 :00 / 10 :00
10 :00 / 11 :00
11 :00 / 12 :00
12 :00 / 13 :00
13 :00 / 14 :00
14 :00 / 15 :00
15 :00 / 16 :00
POSITION
INITIALES
HEURES
16 :00 / 17 :00
17 :00 / 18 :00
18 :00 / 19 :00
19 :00 / 20 :00
20 :00 / 21 :00
21 :00 / 22 :00
22 :00 / 23 :00
23 :00 / 24 :00
POSITION
JOUR
INITIALES
JOUR
SOIR
POSITION À ÉVITER :
POSITION
INITIALES
SOIR
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
INITIALES