Sonya V. Bettenay Tierdermatologie Deisenhofen

UTILISATION DE PROCEDURES DIAGNOSTIQUES SPECIFIQUES EN
PRATIQUE (POUR ET CONTRE)
Sonya V. Bettenay
Tierdermatologie Deisenhofen
Munich, Germany
Tests diagnostiques pour évaluer le patient prurigineux
1. Test sérologiques de sarcoptes
A.
Pour : En 2001 deux études indépendantes ont conclu que le test
sérologique de gale récemment développé chez le chien était “utile pour le
diagnostic de la gale chez le chien”. Ce test est rapide et s’est révélé un outil
précieux pour convaincre des propriétaires réticents à utiliser des agents
antiparasitaires. Toutefois, s’il est “utile” il n’est pas 100 % infaillible – aucune
des études n’a montré une fiabilité de 100%. En effet, les études ont rapporté
des résultats faussement positifs et négatifs.
B.
Contre : Chez le chien, dans la première étude, 16/19 chiens positivement
identifiés par raclage cutané étaient sérologiquement positifs et 4/38 des chiens
du groupe contrôle ont présenté un résultat positif. 1 Dans la seconde étude,
2/12 des chiens infestés étaient negatifs et 2/13 des contrôles sains étaient
positifs.2 Chez l’homme, Larry Arlian avait déjà démontré dès le début des
années 1990, que les antigènes de l’acarien parasite Sarcoptes scabiei
présentaient des réactions croisées avec l’acarien de poussière de maison
Dermatophagoides pteronyssinus.3 Malgré plus de trois décennies de travaux,
une publication récente de cet auteur – un maître dans le domaine de la
recherche sur la gale - concluait toujours que « la co-sensibiliation ou la
réactivité croisée entre les antigènes de la gale et ceux des acariens de poussière
de maison freine le développement d’un test sanguin pour la gale.” 73.6% des
patients galeux (humains) possédaient des IgM reconnaissant les protéines de
gale et tous, à l’exception de deux d’entre-eux avaient des IgM reconnaissant
les trois espèces d’acariens de poussière. 4
C.
Que faire? J’utilise un essai thérapeutique à des fins diagnostiques dans
tous les cas de prurit. Récemment, on a rapporté de manière anecdotique des
cas de résistance des acariens de la gale aux traitements diagnostiques
standards (milbémycine, sélamectine et moxidectine). Heureusement, les
nouveaux agents insecticides et antiparasitaires isoxazalines (afoxolaner,
fluralaner, sarolaner) se sont avérés efficaces et la résistance des acariens est
peu probable.
2. Dosages sérologiques des IgE et diagnostic de l’atopie.
Les tests d’allergie et le diagnostic de l’atopie sont discutés en détails dans d’autres
conférences et ateliers de ce congrès et par conséquent, je n’entrerai pas dans les
détails ici.
A.
Pour : Les sérologies IgE et les tests intradermiques d’allergie pour les
allergènes environnementaux peuvent être utilisés –dans de rares cas- pour
éviter les allergènes. Les pollens lourds comme le troène (Ligustrum spp.)
peuvent être évités en choisissant de se promener ailleurs durant la période de
pollinisation. Le test sérologique des IgE (pour détecter les allergènes
environnementaux) est surtout utilisé pour formuler l’immunothérapie
spécifique aux allergènes. Les résultats négatifs d’un test sérologique IgE
pour les allergènes alimentaires peuvent être employés avec 80 % de précision
pour choisir la source protéique du régime d’éviction.
B.
Contre: Des résultats faussement positifs ou faussement négatifs se
produisent. Leur interprétation requiert une corrélation de la valeur clinique
d’un test positif avec les valeurs sérologiques des IgE. Cela nécessite une
connaissance détaillée de l’animal et des allergènes. Par exemple, la
saisonnalité : est-ce que la période de pollinisation de la plante colle avec les
commémoratifs cliniques? Un résultat positif des IgG sériques doit être
interprété comme le reflet d’une exposition à un allergène et pas comme une
hypersensibilité d’une quelconque importance clinique. Les résultats négatifs
d’un test sérologique des IgE d’aliments peuvent SEULEMENT être utilisés
avec une précision de 80 % pour choisir une source protéique dans un régime
d’éviction, ce qui signifie que c’est faux une fois sur cinq.
C. Ce que je fais : J’utilise les tests sérologiques à IgE (ou les tests
intradermiques) pour établir la formule de l’immunothérapie spécifique des
allergènes. Avec mes clients, je ne recommande pas les tests sérologiques
comme partie de ma démarche diagnostique. L’allergie aux allergènes
environnementaux est un diagnostic d’exclusion. Il faut commencer par
éliminer la possibilité d’une gale ou d’une hypersensibilité alimentaire avant
d’envisager une immunothérapie spécifique. Je n’utilise pas les tests
sérologiques d’IgE pour les allergènes alimentaires parce qu’ils sont mal
interprétés par la plupart des propriétaires. L’utilisation d’un résultat négatif
pour la sélection de la protéine du régime d’éviction n’est pas non plus 100 %
fiable et souvent, on n’a qu’une occasion de conduire ce test diagnostique. On
diagnostique mieux une hypersensibilité alimentaire en sélectionnant
soigneusement l’aliment et en assurant un suivi rapproché, bien que le groupe
de Mueller ait établi que des patchs avec des allergènes alimentaires pouvaient
être utiles pour choisir la protéine à administrer durant ce régime. 5
Tests diagnostiques pour le patient atopique
Une hypotrichose et une alopécie focale, multifocale, assymétrique, inflammatoire et
non-inflammatoire sont souvent associées à des causes inflammatoires/infectieuses.
1. Approche du patient alopécique
A. Etape 1: regarder attentivement l’anamnèse et les commémoratifs puis
examiner entièrement l’animal. Il faut rechercher des indices comme :
affections primaires des follicules, maladies systémiques, causes de folliculite
infectieuse, prurit? Il existe de nombreuses présentations cliniques qui peuvent être
associées à des infections des follicules et les 3 causes principales sont les
dermatophytes, les demodex et les folliculites bactériennes (principalement associées
à des staphylocoques).
B. Etape 2: examiner la peau et rechercher des signes cliniques de destruction
de la tige pilaire. Par exemple : des poils cassés visibles à la surface de la peau
D. Etape 3: rechercher les signes cliniques de lésions des follicules: manchons
folliculaires, papules, pustules, comédons. Réaliser des raclages cutanés
profonds pour les demodex et des trichogrammes pour les dermatophytes.
Examiner des pustules pour y trouver la preuve d’une infection bactérienne.
E.
D. Etape 4: réaliser les autres examens de dépistage ou les biopsies si
indiqués.
2. Trichogramme
Les poils sont à portée de main et certaines modifications sont clairement
diagnostiques ! Les pertes de poil peuvent se produire quand les poils sont cassés au
niveau de la surface de la peau, quand ils sont endommagés dans le follicule pileux,
lorsqu’il y a une anomalie dans leur développement/croissance ou encore en cas
d’absence totale de pousse. J’utilise quotidiennement le trichogramme mais cet
examen a toutefois ses limites.
A. Préambule : le cycle pilaire. Le poil pousse en trois phases cliniquement
importantes :
i) La première: appelée anagène, c’est la phase de croissance. Les bulbes
pilaires sont souples, plus gros (bulbe « en trompe d’éléphant ») et lorsque le
poil est pigmenté, les pigments se retrouvent jusque tout en bas du bulbe. La
durée de la phase anagène conditionne la longueur de la tige pilaire ainsi, les
animaux à poils courts ont une phase anagène plus courte que ceux à poils
longs.
ii) Les deuxième et troisième: catagène et télogène, durant lesquelles les
pigments commencent à être réabsorbés à partir de la tige pilaire (conservation
des ressources) ce qui a pour conséquence que la partie inférieure du poil
manquera de pigments (bulbe « en javelot »). On voit aussi, au niveau où les
petites pointes de kératine qui s’emboitent, se fixent et ne bougent plus, un
aspect « lancéolé » montrant le bulbe du poil recouvert de petites pointes ou
parfois d’un rang de cellules épithéliales quand on l’arrache pour faire un
trichogramme. (il ne faut pas confondre ces structures avec des spores de
dermatophytes).
Il faut de 6 à 8 semaines pour que le poil émerge au niveau de l’épiderme. La
phase catagène est généralement très courte chez le chien et le chat mais elle
peut être prolongée chez les sujets à poil pelucheux. La tonte d’un chien qui a
une longue phase catagène peut entrainer une absence de repousse, ce qu’on
appelle « l’alopécie post-tonte » par arrêt de la phase catagène. La phase
télogène est celle qui est la plus longue chez le chien et le chat. La tige pilaire
peut rester dans le follicule (en anglais on parle de « haired telogen », c’est-àdire une phase télogène « poilue ») jusqu’à ce qu’un nouveau poil en phase
anagène le pousse par en-dessous. Néanmoins, si la tige pilaire est perdue pour
une raison ou une autre, le follicule restera vide (une télogène « dépilée »);
c’est le stade le plus courant où on peut observer des alopécies.
Le ratio anagène/télogène observé en trichoscopie est un outil utile en
médecine humaine. Chez le chien, les races sont souvent associées à des
différences de pelage. Ainsi, les caniches ont approximativement 90 % de
leurs follicules pileux en phase anagène (comme chez l’homme) et en outre, le
cycle anagène est long. Par conséquent, chez un caniche, lors d’un
trichogramme, si on observe seulement 50 % de poils en phase anagène, on
peut raisonnablement envisager une étiologie endocrinienne.
B. Technique du trichogramme : Il faut enlever les poils avec une pince à bouts
mousses pour éviter d’endommager les tiges pilaires. Il faut littéralement les arracher
pour les sortir du follicule de façon à ce que les poils télogènes, plus lâches mais aussi
les anagènes, attachés plus fermement soient présents dans l’échantillon. Il est
important d’obtenir un nombre suffisant de poils pour permettre un diagnostic. On
peut aussi examiner les tiges pilaires récupérées dans les raclages cutanés profonds ce
qui peut permettre un diagnostic, par exemple en cas d’anomalie de la tige pilaire.
C. Pour : Méthode simple, facile, non-invasive qui permet de confirmer un
diagnostic lors d’anomalie de la tige pilaire - comme trichorrhexis nodosa - ou les
alopécies associées à des anomalies pigmentaires, lorsqu’on voit des amas de pigment
suffisamment volumineux pour déformer la kératine de surface ou encore les tiges
pilaires envahies par des spores de dermatophyte. Il est possible de confirmer
facilement une démodécie – les parasites peuvent être identifiés attachés à la tige
pilaire ou au bulbe ou encore libres dans le champ du microscope. L’identification des
acariens au trichogramme est particulièrement utile lorsque les raclages profonds sont
difficiles soit en raison de la localisation anatomique (en périorbitaire ou pour les
espaces inter digités) ou encore sur des chiens agressifs.
La détermination du stade du bulbe folliculaire et le ratio anagène/télogène
(comparaison du nombre de poils télogènes par rapport aux anagènes) est utile
lorsqu’on trouve 100 % des bulbes en télogène. C’est une situation anormale dans
toutes les races et augmente la possibilité de se trouver face à un effluvium télogène.
Chez le caniche, une prédominance des poils en phase télogène fera suspecter une
endocrinopathie tout en n’étant pas diagnostique.
D. Contre : Cette technique dépend du nombre de poils recueillis et de l’endroit où
ils ont été prélevés. Il faut tenir compte de plusieurs facteurs:
i) Dermatophytose – si tous les poils sont déjà cassés, il sera impossible de les
“épiler” et donc de visualiser les spores dans la tige pilaire. Dans ce cas, des
raclages cutanés profonds, conduiront peut être à un résultat positif.
ii) Démodécie : la technique du trichogramme donne des résultats
comparables aux raclages cutanés lorsqu’on épile une zone équivalente à
1cm2. On peut toutefois se demander si épiler 1cm2 n’est pas plus douloureux
pour le chien qu’un raclage cutané profond.
iii) Ratio anagène/télogène : on a découvert que les Beagles ont un ratio de
50/50 tandis que ce rapport est plus bas chez les races Nordiques. Néanmoins,
ce domaine n’a plus fait l’objet de travaux récents. Actuellement, l’utilisation
des ratios anagène/télogène chez le chien est considérée comme
“éventuellement utile” et non “très utile” et sûrement pas “diagnostique” tant
que nous ne disposons pas de « cartes » de références sur la croissance des
poils qui prennent en compte la saisonnalité et les spécificités raciales.
iv) Lorsqu’une inflammation folliculaire est responsable de la chute des poils,
le trichogramme n’est pas nécessairement anormal. Ceci s’explique par le fait
que la kératine est morte et sous forme fixée donc il n’y a pas d’anomalie de la
tige pilaire mais le poil tombe précocement.
E. Ce que je fais? Je fais un trichogramme pour chaque cas d’hypotrichose ou
d’alopécie (en prélevant à la marge). J’épile les poils dans les zones où il est
difficile de réaliser un raclage cutané profond comme en zone périoculaire. Si je
ne peux pas arracher de poils, je réalise un raclage de surface dans l’espoir de
récolter des restes ou des fragments de poils.
3. Test PCR (Polymerase Chain Reaction)
Le test PCR copie une ou plusieurs fois un morceau d’ADN (ADN, ADNc ou ARN)
et le reproduit des milliards de fois. Cette multiplication s’appelle « amplification ».
La technique quantitative de PCR (qPCR / PCR en temps réel) est utilisée pour
déterminer si une séquence d’ADN est présente dans un échantillon et également le
nombre de ces copies. Elle a un degré de précision très élevé. Le qPCR utilise des
colorants fluorescents pour mesurer la quantité de produit amplifié en temps réel.
Les tests basés sur la PCR permettent de détecter des organismes pathogènes
présents en faible quantité (tant morts que vivants). L’utilisation de cette technique
pour mettre en évidence la présence d’organismes difficiles à cultiver en laboratoires
ou de croissance lente s’avère extrêmement utile sur le plan diagnostique. Lorsqu’un
test est développé, sa sensibilité diagnostique (nombre d’infectés qui donnent un
résultat positif) et sa spécificité (pourcentage de non-infectés où le test sera négatif)
doit être d’au moins 95% pour les deux situations. En outre, les valeurs prédictives
tant positives que négatives doivent être calculées (bien que ceci puisse être difficile
pour les dermatophytes les moins faciles à cultiver).
A. Pour : Rapide et ne nécessitant que très peu d’ADN, ce qui permet de détecter
des organismes en faibles quantités. Ainsi dans le cas du Pox virus, un PCR
réalisé sur un fragment de croûte remplace la biopsie plus invasive et
l’histopathologie.
B. Contre : Détecte seulement la présence d’ADN (même en très faible quantité)
mais ne permet pas d’affirmer qu’il s’agit de l’agent étiologique. S’il y a ne
fut-ce qu’un tout petit fragment d’un contaminant, il sera amplifié ce qui
risque de donner un résultat faussement positif. Les laboratoires de diagnostic
choisissent souvent une valeur limite pour les tests d’amplificication en temps
réel. Les résultats supérieurs à ce seuil (Ct) sont alors considérés comme faux.
En général, les valeurs nettement supérieures sont considérées comme des
artéfacts d’amplification ou de fluorescence ou comme une contamination
croisée. Ces valeurs seuils sont choisies par les laboratoires.6
4. PCR pour les dermatophytes
L’ITS est le fragment de génome ciblé dans la plupart des tests vétérinaires. (ITS =
Internal Transcribed Spacer en anglais)
A. Pour : Rapide, sensible. La méthode actuelle de diagnostic des
dermatophytoses qui repose sur un examen microscopique direct et la culture
des prélèvements cliniques se révèle problématique en raison du manque de
spécificité de la première et du temps nécessaire pour la seconde.
B. Contre : Les tests PCR des dermatophytes n’en sont qu’à leurs débuts. Dans
une revue de 11 publications sur l’utilisation des tests PCR pour le diagnostic
des dermatophytoses humaines, Yvonne Graeser conclut : « nous sommes
seulement au début de la mise au point de tests PCR de haute précision pour le
diagnostic des dermatophytes ». 7 En médecine vétérinaire, le problème
majeur est lié à la très grande sensibilité des tests PCR. Comme l’ADN de
dermatophyte peut aussi se retrouver dans le jardin, comment interpréter un
résultat positif sur un animal lorsqu’on ne retrouve pas de spores dans les
poils? Et comment interpréter un tel résultat sur un animal asymptomatique?
(comme un chaton lorsqu’un enfant présente des lésions de teigne). Le chat
ou le chien peut avoir récupéré un fragment d’ADN de dermatophyte dans le
jardin et n’est peut-être même pas ce qu’on appelle un « porteur transitoire ».
C. Ce que je fais? J’ai eu recours à la technique du PCR pour des dermatophytes
lorsqu’il y a des lésions cliniques compatibles et j’effectue également une
culture fongique afin d’obtenir un résultat plus rapide. Dans tous les cas, je
réaliserai toujours un trichogramme extensif.
5. PCR pour les demodex
Historique : Ivan Ravera a développé une technique PCR en temps réel et a prouvé
que les démodex, bien qu’en nombre très limité, sont présents de manière normale
dans les zones poilues de la peau de chiens sains.8 Il a utilisé des échantillons de
poils (250-300, avec leur bulbe) prélevés à divers endroits (entre 5 et 20) de la peau et
un PCR en temps réel a amplifié une séquence de 166 bp du gène chitine synthétase
de D. canis. L’ADN de demodex a été amplifié sur les 20 points analyses, sans
différence statistiquement significative. Il a trouvé que le pourcentage de chiens
positifs augmentait avec le nombre de points de prélèvement. Lorsqu’on réalisait des
prélèvements en 5 endroits sur une population canine de grande taille, 18% des chiens
étaient positifs pour l’ADN de demodex. Quand on prélève des échantillons à 20
endroits différents, tous les chiens testaient positifs à l’ADN du parasite. Il a conclu
que la colonisation cutanée par le demodex existe chez tous les chiens, quels que
soient leur âge, sexe, race ou type de pelage.
A. Pour : Rapide, sensible, sans doute utile pour les endroits où les raclages
cutanés sont difficiles à réaliser.
B. Contre : Il n’existe pas de publication prouvant l’utilité de ce test comme
outil diagnostique. Par exemple, on peut avoir une réponse positive au PCR de
demodex en cas de folliculite bactérienne parce qu’il a été prouvé que l’ADN de
demodex se retrouve à différents endroits sur les chiens normaux. Le test d’Ivan est
basé sur le prélèvement de 250 à 300 poils avec leur bulbe mais aucun laboratoire
commercial ne réalise ce test sur des échantillons de raclages cutanés.
C. Ce que je fais ? Je n’utilise pas le PCR de demodex à des fins
diagnostiques. Je réalise un trichogramme ou un raclage cutané profond (en ayant
pincé l’endroit auparavant).
6. Tests de la thyroïde – Valeurs de T4 au repos.
L’hypothyroïdie est considérée comme le trouble endocrinien le plus fréquent chez le
chien et près de 80% des cas sont la conséquence d’une thyroïdite auto-immune
(lymphocytaire). C’est une affection héréditaire aussi, il est important d’identifier
l’hypothyroïdie chez les sujets reproducteurs.
A. Pour : Il s’agit d’un test facile, peu onéreux et couramment disponible. Si les
taux de T4 sont supérieurs aux valeurs correspondant aux 2/3 des normes de
référence, le diagnostic d’hypothyroïdie est peu probable.
C. Contre : La définition de ce qui est “normal” est variable :
i. Les facteurs liés au laboratoire: les valeurs de référence varient d’un
laboratoire à l’autre. Cela dépend aussi du type de test.
ii. Facteurs liés à l’animal:
a. âge / facteurs de race:
1. Les chiots ont un taux thyroïdien de base plus élevés que les
adultes
2. Les sujets âgés ont un taux thyroïdien de base plus bas que
les adultes
3. Les chiens de grande taille ou de races géantes ont des taux
thyroïdiens de base plus bas
4. Les chiens du groupe des lévriers ont en général un taux
plus bas
b. hormones circulantes (l’œstrogène fait baisser le taux de T4 et la
progestérone le fait monter)
c. traitements concomitants – par exemple: corticoïdes, sulphonamide,
suppléments iodés (kelp, algues) et phénobarbital qui font baisser la
T4 totale au repos.
7. Dosage de TSH
A. Pour : un taux élevé en TSH est évocateur d’une hypothyroïdie
B. Contre : un pourcentage important de chiens hypothyroïdiens a une TSH dans
les valeurs normales.
Le test cTSH a une prédictibilité de 70 % chez le chien contre 95 % chez
l’homme. Les chiens régulent leur axe hypophyse - thyroïde – hypothalamus
différemment en utilisant une autre voie métabolique liée à l’hormone de
croissance. On retrouve donc des résultats faux négatifs ou faux positifs. Une
évaluation complète de la thyroïde doit au moins inclure :
T4, T4 libre, T3, T3 libre, TgAA c’est-à-dire Anticorps anti-thyroglobuline
(important si reproducteur ou pour les races à risque reconnu de thyroïdite), autoanticorps T3 (T3AA) et auto-anticorps T4 (T4AA).
7. Tests de dépistage de l’Hyperadrénocorticisme (syndrome de Cushing) – ratio
urinaire cortisol/créatinine (UCC)
Le taux de cortisol excrété dans l’urine est comparé à celui de la créatinine excrétée
physiologiquement afin de faire le rapport entre les deux. Le cortisol n’est
normalement pas retrouvé en grande quantité dans les urines.
A. Pour : chez un chien sans autre maladie systémique*, un taux élevé de
cortisol/créatinine est un test très sensible (*aucun signe clinique, aucune
anomalie hématologique ni biochimique).
B. Contre : tout animal stressé va augmenter sa sécrétion en cortisol qui va passer
dans les urines. En cas de néoplasie des surrénales, la sécrétion en cortisol
risque d’être irrégulière ce qui signifie qu’un échantillon unique ne détectera
pas nécessairement une tumeur surrénalienne sécrétante. Ce test n’est pas
utile pour la détection des tumeurs surrénaliennes chez le furet puisqu’elles
sont la conséquence d’une surproduction d’hormones sexuelles et non de
cortisol.
Références choisies:
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dogs. Vet Dermatol 2001; 12 (6):315-320.
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between the scabies mite, Sarcoptes scabiei, and the housedust mite,
Dermatophagoides pteronyssinus. J Invest Dermatol 1991; 96(3):349-354.
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6. Caraguel CG, Stryhn H, Gagné N, Dohoo IR, Hammell KL. Selection of a cutoff
value for real-time polymerase chain reaction results to fit a diagnostic purpose:
analytical and epidemiologic approaches. J Vet Diagn Invest 2011; 23(1):2-15.
7. Gräser Y, Czaika V, Ohst T Diagnostic PCR of dermatophytes--an overview. J
Dtsch Dermatol Ges 2012; 10(10):721-726.
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