Pourquoi une greffe cornéenne? Stragégies

CONSIDÉRATIONS CLINIQUES POUR
L’ADAPTATION DE LENTILLES
CORNÉENNES EN POST-GREFFE
Dr Langis Michaud O.D. M.Sc. FAAO(Dipl) FSLS FBCLA
Professeur Titulaire
École d’optométrie de l’Université de Montréal
1
Pourquoi une greffe cornéenne?

Dystrophie endothéliale de Fuch (19%- 35%)

Kératocône (15%- 22%)

Kératopathie bulleuse chez
l’aphaque/pseudophaque (17%)

Remplacement de la greffe initiale (15-17%)

Cicatrices /Dystrophies cornéennes (10%)
Keenan TD, Ocular Tissue Advisory Group Audit Study 8- Trends in UK 1999-2009, Arch Ophthalmol. 2012;
Tan JC. Trends in British Columbia 2002-2011. Cornea. 2014
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Stragégies

Problèmes endothéliaux
– PK: 47% ; EK 53%

Kératocône
– PK: 57%; DALK 43%

Remplacement de la greffe
– cause principale : endothéliale
– PK: 78% ; EK: 22 %
3
1
Enjeux

Survie des cellules endothéliales

Rejet

Complications


Hypoxie- Maintien de la santé oculaire à long
terme
Compatibilité avec la médication topique
4
10-15 ans post-op

A 15 ans :
– Perte des cellules endothéliales = 71% (densité ~872
cells/mm2)

Se stablilise après 10 ans

Perte continue alors à un rythme normal (0.2% /an)
– Pachymétrie ~590 microns

Augmente avec le temps
Rejet

Taux moyen : 35% @ 5 ans
– La plupart du temps < 1 an post-op
– Peut survenir à tout moment, jusqu’à 20 ans post-op

Réaction immunologique entre le tissu hôte et le donneur
– Commence par une réaction inflammatoire, traitable au stade
précoce par médicatinon
– En phase terminale, la réaction est irréversible

Épithélial, stromal ou endothélial
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2
Rejet (2)

Différence entre rejet et échec de la greffe
– Échec: dans les premières semaines, principalement relié
au tissu du donneur
– Rejet: à long terme, la cornée étant demeurée claire au
moins quelques semaines

Symptômes
– Variables
– Acuité visuelle réduite, rougeur, douleur, irritation,
photophobie
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APPROCHE LENTILLES
Considérations initiales



Pourquoi doit-on adapter ?
–
Amélioration de l’acuité visuelle corrigée
–
Unilatéralité vs Bilatéralité
–
Symptômes de gêne visuelle (halos, aberrations optiques)
Motivations du patient ?
–
Age du patient
–
Manipulation et entretien
–
1 ou 2 systèmes de lentilles ?
Facteurs limitant
–
Médication topique, cognition, santé générale, environnement
–
Aide disponible pour les cas qui le nécessitent
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Facteurs liés à l’adaptation

État de la greffe

Profil cornéen
– Prolate vs oblate
– Indices d’irrégularité
– Aires de protrusion

Présence de points de suture

Historique en lentilles cornéennes
Options disponibles

Principes de base
– Haute perméabilité à l’oxygène
– Aucun toucher sur les sutures et à la jonction hôte/greffon
– Décompte des cellules endothéliales

Options
– Souples toriques

Incluant les lentilles personnalisées (ex; Kerasoft IC)
– Petite lentille rigide perméable à l’oxygène (PAG)

Systèmes couplés (piggy backs)
– Sclérales
– Hybrides
Lentilles souples toriques

Paramètres réguliers
– Rarement utilisées
– Si cornée prolate, sans irrégularité manifeste

Designs personnalisés
– Kerasoft IC ou similaire
– Plusieurs possibilités de varier les paramètres
– L’acuité visuelle peut être fluctuante
– La lentille doit bouger pour bien oxygéner la cornée
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Système de lentilles couplées

Passage presque obligé avec lentilles PAG
– Diam PAG: 10.0 à 11.5 mm
– Matériaux hautement perméables (Boston XO2)
– Lentille souple: remplacement fréquent ou au jour en SiHy
Published :March 2013
Système
couplé

Quelques notions sur la lentille porteuse
– Petites puissances + ; fort convexe pour améliorer
centration
– Porteur en -: associé à plus de décentration
– Si juponage: paramètres personnalisés (8.3/14.8)
– 25% de la puissance de la souple est effective
– lentilles toriques peu utiles
Mini-sclérales

Requis de base
– Haute perméabilité à oxygène


Matériau
Couche de fluide
Aucun toucher sur la surface de la cornée
– Cas limites: système couplé disponible
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Hypoxia, transplants, and scleral lenses
Dec
2012
Holden/Mertz criteria for daily wear for central cornea: 24 × 10-9
Harvitt–Bonanno criteria for the limbal area: 35 × 10-9
ARVO 2015
Considérations d’adaptation de
lentilles sclérales

Mini-sclérales préférables
– 250 um d’épaisseur
– 200 um de dégagement

Comme pour d’autres types de lentilles
- Suivre l’évolution du profil endothelial et du # de cellules
- Variations des courbures, du profil cornéen et de la pachymétrie
- Signes précoces de problemes physiologiques induits (lampe à
fente)
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Considérations lentilles sclérales

Profil oblate souvent requis
– Équilibre la couche de fluide dans le réservoir

Absence de toucher à la jonction de la greffe

Périphéries
– Souvent toriques si diamètre vc > 15 mm
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Lentilles hybrides

Certains designs peuvent aider
– Mouvement des lentilles comme une souple
– Manipulation comme uns souple
– Jupe en SiHy requise
– Ne pas toucher la zone de jonction ou les sutures
Résumé des options
Greffe réussie, décompte des
cellules > 1000 /mm2
Greffe réussie, décompte des
cellules < 1000 /mm2

Sclérales

PAG

PAG / Système couplé

Système couplé

Hybrides

Hybrides

Souples custom
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7
Conclusion




La greffe cornéenne est un traitement invasif de
dernier recours
Complications demeurent possibles même en
cas de réussite
Suivi régulier des patients requis
Adapter les lentilles en tenant compte de la
cornée et des facteurs environnant
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