La version française suit

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Information and Consent to Borrow the GnRH pump
Your Physician has chosen the GnRH pump for you in order to induce ovulation. The pump is used to deliver timed
doses of the hormone GnRH (Lutrepulse®) to you. GnRH will act upon your pituitary gland to help you form a
mature egg follicle and assist you to release an egg (ovulation). You will be given written instructions by the nurse.
You will have a one on one nursing education visit where we will teach you how to use the pump. The pump is
connected to a syringe and the syringe is connected to a plastic tube and the needle that is placed just below the
skin. The syringe, tubing and needle are called the infusion set.
The syringe contains approximately 8 days of medication. Changing the infusion set will be done weekly by a nurse
during a scheduled appointment. Some medication may be wasted in order to make this change at a scheduled
daytime appointment (to avoid needing to change the syringe in the middle of the night).
The pump is an expensive piece of equipment and it is in limited supply. Therefore, the Ottawa Fertility Centre
charges patients a rental fee in the amount of $250 per cycle. This fee will be collected by the OFC Pharmacist on
the day that the pump is given to the patient.
Costs:
Provera 10mg (10 tablets)
$ 14.64 (DIN# 02229840)
Marvelon 21
$ 16.74 (DIN# 02042487)
Lutrepulse
$ 574.95 (DIN# 02046210) (2 weeks. You may require up to 4 weeks)
hCG-PPC
$95.03 (DIN# 02247459)
Tubing and cannula
$21.70 for one (you will require two)
Pump rental fee
$ 250.00
Accessories for pump
$ 40.00 (belt, pouch and battery)
Prices subject to change without notice
I understand that I will be charged a fee for use of the pump and that I will not be charged the replacement value
of the pump should it be damaged while in my possession. However, I also understand that if I fail to return the
pump in a timely manner, that I will be responsible for the replacement cost of the pump (approximately $3,100).
I agree to provide a credit card imprint to cover the cost of pump replacement. This will not be charged to me
unless I fail to return the pump.
Patient:
______________________________________
Witness:
______________________________________
Date:
______________________________________
Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
Phone: (613) 686‐3378 | Fax: (613) 225‐9736 | www.conceive.ca
M:\1.Patient Agreements-Consents\GnRH Pump Information and Consent(BIL)Sept2013.doc
Information et consentement pour l’emprunt de la pompe à injection de GnRH
Votre médecin a choisi la pompe à injection de GnRH dans votre cas pour provoquer l’ovulation. La pompe est
utilisée afin de délivrer des doses d’hormone GnRH (Lutrepulse®) à intervalles programmés. L’hormone GnRH agit
sur votre glande pituitaire afin de vous aider à former un follicule mature et aider à libérer un ovule (ovulation).
L’infirmière vous remettra des instructions écrites. Vous aurez une séance d’information individuelle avec une
infirmière durant laquelle vous apprendrez à utiliser la pompe. La pompe est connectée à une seringue elle-même
connectée à un tube en plastique et à l’aiguille qui est insérée juste sous la peau. La seringue, le tube et l’aiguille
s’appellent un ensemble à perfusion.
La seringue contient assez de médicament pour approximativement 8 jours. Le changement de l’ensemble à
perfusion sera effectué toutes les semaines par l’infirmière à un rendez-vous programmé. Il se peut qu’une partie
du médicament soit gaspillée afin que le changement puisse se faire à un rendez-vous organisé pendant la journée
(de manière à éviter d’avoir à changer la seringue au milieu de la nuit).
La pompe coûte 3057 $. Vous ne serez pas facturée ce montant pour la location de la pompe, mais vous serez
responsable du coût d’une pompe de remplacement si la vôtre est perdue ou bien du coût de la réparation de la
pompe si elle est endommagée. L’impression d’une carte de crédit sera prise lorsque vous louerez la pompe. Si
vous ne rapportez pas la pompe en état de marche, vous serez facturée le coût de remplacement ou de réparation
(si elle est cassée et réparable). Nous vous remettrons l’impression de la carte de crédit quand la pompe sera
rapportée en état de marche.
Coûts :
Provera 10 mg (10 cachets)
14, 64 $ (N° DIN 02229840)
Marvelon 21
16, 74 $ (N° DIN 02042487)
Lutrepulse
574, 95 $ (N° DIN 02046210)
(Suffisant pour deux semaines. Il se peut que vous en ayez besoin jusqu’à 4 semaines)
hCG-PPC
95, 03 $ (N° DIN 02247459)
Tube et sonde
21, 70 $ chaque (vous en aurez besoin de deux)
Frais pour louer la pompe
250, 00 $
Accessoires pour la pompe
40, 00 $ (ceinture, poche et pile)
Prix sous réserve de modifications sans avis.
J’ai lu la feuille d’information et j’accepte de prendre toute responsabilité pour la pompe à injection de GnRH. Je
suis consciente que je serai facturée le coût total du remplacement de la pompe (3057 $) si je ne rapporte pas la
pompe en parfait état de marche en temps opportun. Je fournis une impression de carte de crédit pour couvrir les
frais de remplacement de la pompe ou de sa réparation. Je ne serai pas facturée à moins que je ne rapporte pas la
pompe en état de marche.
Patiente :
______________________________________
Témoin :
______________________________________
Date :
______________________________________
Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
Phone: (613) 686‐3378 | Fax: (613) 225‐9736 | www.conceive.ca
M:\1.Patient Agreements-Consents\GnRH Pump Information and Consent(BIL)Sept2013.doc