Projet "Pratiques traditionnelles et soins de santé primaire

Transcription

Antenna Technologies (Genève)
Projet "Pratiques traditionnelles et soins de santé primaire"
Rapport final de la Phase II
Projet Antenna au Mali
N° du projet : 7F-01748.02.01
N° du contrat :
81004668
Partenaires :
Antenna Technologies
DDC (Coopération suisse)
Département de Médecine Traditionnelle, Institut National de Recherche en Santé
Publique, Bamako, Mali.
Hôpital de Sikasso, Service de Pédiatrie
Aidemet Ong, Bamako, Mali
Research Initiative on Traditional Antimalarial Methods, Buckingham, UK
Universités de Bâle, Lausanne et Genève
Institut Francophone de Médecine tropicale, Vientiane, Laos
Table
Résumé ...............................................................................................................................2
Introduction ..........................................................................................................................4
Argemone Mexicana, un nouveau MTA (Médicament Traditionnel Amélioré) .....................5
La qualité des soins dans les CSCOMS et à l’Hôpital .........................................................7
La prise en charge des hypoglycémies par le sucre sub-lingual..........................................8
Evaluation de l’intérêt des « tests rapides ».........................................................................9
Synthèse et conclusion ......................................................................................................10
Perspectives ......................................................................................................................11
Remerciements..................................................................................................................12
Annexe 1 Schéma Thérapeutique pour la prise en charge de paludisme grave...............13
Annexe 2 Résumé des études cliniques ...........................................................................16
Annexe 3 Liste des publications et présentations .............................................................23
Annexe 4 Clôture et discussion des travaux du volet « hépatites » initié en phase I .......27
1/29
Résumé
Au Mali, comme dans tous les pays africains il existe deux systèmes de soins : le système
conventionnel ou système importé (car introduit avec la colonisation) et le système
traditionnel qui est le plus utilisé.
La politique sanitaire du Mali, prônée à travers le Programme de Développement Sanitaire
et Social (PRODES) met l’accent sur une plus grande implication des communautés dans
la prise en charge de leurs problèmes de santé. Elle prône aussi l’utilisation des
médicaments essentiels dont des médicaments traditionnels améliorés (MTA).
Ces MTA sont des plantes médicinales qui ont fait l'objet d'études scientifiques
approfondies et satisfont à des critères d’efficacité et de sécurité édictés par le Ministère
de la Santé. De tels médicaments représentent une démarche originale et exemplaire pour
une plus grande autonomie en matière de santé, ainsi que pour la valorisation des
ressources locales.
Les travaux dont il est question ici se sont focalisés sur le paludisme, car c’est la principale
cause de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans en Afrique (20%). Il est
responsable de 40% des dépenses de santé publique, de 30-50% des admissions dans
les hôpitaux et jusqu’à 50% des consultations externes.
En collaboration étroite avec le Département de Médecine Traditionnelle (DMT) et l’Institut
National de Recherche en Santé Publique (INRSP), Antenna Technologies a mis en
évidence certaines plantes médicinales systématiquement associées à de bons résultats
thérapeutiques. Des extraits de chacune de ces plantes ont été testés in vitro à l'Institut
Tropical Suisse (STI, Bâle). Parmi les six plantes sélectionnées par nos enquêtes la plus
prometteuse était Argemone mexicana, qui s’est avéré aussi la plus active contre le
parasite responsable du paludisme.
Les résultats attendus au cours de ce projet de coopération étaient les suivants:
• Mise au point et production d’un nouveau MTA pour le paludisme
• Proposition d’une « Démarche – Qualité » pour la prise en charge intégrée du paludisme
• Bilan et propositions sur l’approvisionnement, l’accessibilité et la qualité des
médicaments cruciaux pour le traitement du paludisme
• Diffusion des résultats, des informations et des recommandations issus de l’ensemble du
Projet.
Au terme des travaux, à fin 2007, ces objectifs étaient remplis. Des ressources locales
dans les domaines agricole et thérapeutique on été mises en évidences, validées et
mobilisées.
Résultats attendus :
1
Mise au point et production d’un nouveau
MTA pour le paludisme
Résultats obtenus
Nouveau MTA disponible en 2007
sous le nom de "Soumafoura"
2/29
2
Proposition d’une « Démarche –
Schéma Thérapeutique réalisé et
Qualité » pour la prise en charge intégrée implémenté : voir annexe n°1
du paludisme
3
Bilan et propositions sur
l’approvisionnement, l’accessibilité et la
qualité des médicaments cruciaux pour le
traitement du paludisme
Mise en place des "kits d'urgence" et
du système de réapprovisionnement.
Test de l’impact de la gratuité
instaurée au niveau national (2006)
Suivis et analyses
Interventions aux trois niveaux (village,
CESCOM, hôpital). Suivi et évaluation
comprenant quatre études cliniques.
Voir annexe 2
5
Diffusion des résultats, des informations
et des recommandations issues de
l’ensemble du projet
Restitutions aux villages, aux autorités
sanitaires, à la Coopération Suisse,
aux Ong santé et aux partenaires
techniques et financiers du
Département Médecine Traditionnelle
et du Programme National de Lutte
contre le Paludisme.
Présentations et publications
internationales : voir annexe 3 ;
Articles disponibles sur les sites web
de Antenna et de Aidemet Ong.
6
Conclusion et analyse de l’essai clinique
sur les traitements traditionnels des
hépatites à Bamako
(initiée en phase I)
7
Activités non réalisées
4
Les résultats conclusifs sur les
traitements des hépatites avec
certaines plantes médicinales ont été
analysés et discutés.
Voir annexe 4
--•
8
Activités supplémentaires
•
Introduction contrôlée de
l’utilisation du sucre sub-lingual
(SSL) pour corriger les
hypoglycémies aux urgences de
pédiatrie (Etude SSL, voir
annexe 2)
Evaluation de la politique « test
rapide + traitement » versus
« traitement de tous les palus
présomptifs » (Etude
« Paracheck », voir annexe 2)
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Introduction
Le problème du paludisme en zones éloignées
Le paludisme reste une des causes les plus importantes de décès évitables dans le
monde, jusqu’à 84% de ceux qui décèdent du paludisme se trouvent à domicile, au village,
sans avoir eu accès à un hôpital ou un centre de santé.
Il existe des stratégies recommandées par l’OMS ; la
question reste de savoir pourquoi elles n’ont pas encore
donné les résultats escomptés, et si elles peuvent être
améliorées ou complétées. Dans le cadre de ces
stratégies, on se base notamment sur les connaissances
suivantes :
La prévention (notamment par les moustiquaires) reste
primordiale. Des traitements théoriquement efficaces
existent (notamment les combinaisons thérapeutiques à
base d’artemisinine – CTA) ; est-il possible de les rendre
disponibles, et ce d’une manière durable ? Est-il aussi
possible de retarder l’apparition des résistances à ces
médicaments ? Reste aussi la problématique extrêmement
préoccupante des « faux médicaments » qui envahissent actuellement la planète…
Au niveau des villages, où se trouve l’essentiel du problème « paludisme », les soins
restent très hasardeux : On est très loin de pouvoir fournir à tous les malades, et dans les
délais souhaités, le traitement le plus efficace.
Il faut donc développer des stratégies qui incluent à la fois les moyens standards
recommandés et des moyens adjuvants, afin d’assurer l’efficience maximale au niveau
des villages.
Pour pouvoir développer des stratégies efficientes au niveau des villages, il faudra :
-
des stratégies diagnostiques adaptées à ce niveau
- des méthodes de traitement simplifiées pour le paludisme grave en situations
isolées ( comme l’artesunate en suppositoire ou du glucose/sucrose sublingual
pour l’hypoglycémie)
- des connaissances cliniques permettant un usage rationnel des traitements
utilisés localement (y compris les médecines traditionnelles et les médicaments
vendus dans le village) : plutôt que de tout décourager, il faut pouvoir distinguer
parmi les traitements locaux, ceux qui pourraient servir de premier secours dans
les cas où les médicaments standards ne seraient pas disponibles à temps.
Ces éléments devraient s’intégrer dans des stratégies dites « conditionnelles », qui
tiennent compte des conditions réelles (géographiques, économiques, socio-culturelles) et
permettent une prise en charge cohérente, depuis la prévention du paludisme et les
premiers soins au village jusqu’au traitement en dispensaire ou à l’hôpital, tout en
proposant un système de transport des malades.
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Solutions mises en œuvre
Argemone Mexicana, un nouveau MTA (Médicament Traditionnel Amélioré)
Argemone mexicana L.
S’appuyant sur les résultats obtenu en phase I de ce projet, une intervention pilote a
d’abord été organisée dans un village du sud-Mali, Missidougou, avec des conditions
représentant autant que possible la situation réelle en zones reculées: Diagnostic
présomptif par un agent de santé villageois et prise du traitement à domicile. Les patients
avec paludisme non-compliqué (N=301) présomptif étaient randomisé pour recevoir soit
une décoction d’une plante pan-tropicale largement répandue, Argemone mexicana
(parties aériennes sans les graines, administration orale 100ml + application cutanée 4
fois par jour pendant une semaine) (=groupe AM), soit le traitement standard par la CTA
artesunate / amodiaquine (=groupe CTA). L’âge médian des patients était de 5 ans dans
les deux groupes, 87% avaient une goutte épaisse positive pour le parasite Plasmodium
falciparum à l’examen microscopique du sang.
L’indicateur principal retenu était l’incidence de paludisme sévère. En effet, le danger
principal avec le paludisme non-compliqué est l’évolution vers un paludisme sévère, ce
dernier étant responsable des éventuels décès. Ainsi, une stratégie sera jugée
intéressante si elle garde la proportion de paludisme sévère en-dessous des incidences
observées dans d’autres études.
La thématique décrite plus haut a par ailleurs constitué le sujet de thèse d’un étudiant de
l’Université de Bamako, M. Florent Dakouo1.
Résultats
Au cours des 28 jours suivant la première consultation, l’incidence de coma / convulsion (=
suspicion de neuropaludisme) était de 0 dans les deux groupes. Si on prend toutes les
formes de paludisme sévère confirmé, on en avait aussi 0 chez les plus de 5 ans et, chez
les 0-5 ans, 1.0% (95% CI 0.02 – 5.3) du groupe AM et 1.9% (IC95% 0.05-10.3) du
groupe CTA.
Dans le groupe AM, 11% ont reçu un CTA (=traitement de 2ème ligne). Dans le groupe
CTA, 5% ont pris un deuxième CTA après échec du premier. L’incidence d’effets
1
Thèse archivée et disponible auprès d’Antenna Technologies (Genève). Voir référence en annexe 3.
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secondaires (tout nouveau symptôme était considéré comme tel) était de 14% dans le
groupe AM (surtout toux et diarrhée) et de 19% dans le groupe ACT (surtout
vomissements), tous considérés comme légers à modérés.
Le suivi des patients a été poursuivi pendant trois mois.
De précédentes études faisaient supposer que l'absence de clearance parasitaire (connue
avec AM) n'interfère pas avec les résultats à long terme dans de zones à haute
transmission du parasite. Ceci s'est révélé être le cas ici: L’incidence de paludisme – et de
paludisme grave -- reste similaire dans les mois qui suivent : Tout d’abord, aucun cas de
paludisme grave chez les enfants de plus de 3 ans. Pour comparaisons, dans d’autres
études similaires, chez les enfants de 0-5 ans obtient 2% dans chaque groupe avec un
paludisme grave de type coma ou convulsion sur les trois mois de suivi. 2% de chaque
groupe ont eu une anémie sévère qui a motivé une transfusion. Globalement, l’incidence
de paludisme grave était de 4.9% (1.6 – 11.1) dans le groupe AM et de 3.8% (0.5 – 13.2)
dans le groupe CTA.
Il y a eu 1% de décès dans le groupe AM (après j28, pas directement lies au traitement) et
aucun dans le groupe CTA (les analyses de parasitémies sont en cours).
Ainsi l’incidence de paludisme sévère et ses conséquences sont restées endessous du niveau rapporté dans des études comparables et ceci dans les deux
groupes, AM et CTA.
Diffusion, élargissement :
Au vu de la bonne protection apportée contre le paludisme sévère, et de sa bonne
tolérabilité, Argemone mexicana pourra être proposée dans les utilisations suivantes:
-
-
traitement de première ligne pour tous les patients en zone de haute transmission,
avec CTAs en réserve pour ceux qui ne s’améliorent pas (avec priorité aux enfants
<5 ans) (i.e. stratégie = Argemone en première ligne avec CTAs en 2eme ligne) :
Cette stratégie implique de disposer de CTA sur place et de soignants capables de
prendre la décision de passer au traitement de 2ème ligne.
traitement de première ligne chez les enfants de plus de 5 ans et les adultes en
zone de haute transmission,
premier secours dans tous les cas d’attente de plus de 24 heures avant de recevoir
le traitement CTA, en cas de rupture de stock des anti-malariques standards.
Ainsi, la décoction d’Argemone mexicana pourra représenter un complément aux
médicaments standard pour le traitement à domicile du paludisme présomptif dans les
zones de haute transmission.
Les mises en œuvres de cette nouvelle stratégie,
progressivement à plus large échelle, a été
intégrée dans le Plan stratégique de lutte contre
le paludisme 2007-2011.
Le nouveau MTA à base d’Argemone mexicana
6/29
La qualité des soins dans les CSCOMS et à l’Hôpital
Etablissement et application d’un Schéma Thérapeutique
Par une série de réunions de consensus avec l’équipe de soignants de l’hôpital de
Sikasso, puis avec les chefs de postes des CSComs du Cercle, un Schéma
Thérapeutique innovant a pu être réalisé. Sa mise en œuvre a été supervisée par une
infirmière et un médecins visitants.
Etablissements d’un système de fourniture gratuite des médicaments d’urgence.
Monitoring des cas, mise en évidence des facteurs de risque et des failles dans la
prise en charge
Dans le cadre de ce projet, un thésard de l’Université de Bamako, M. Moussa Dicko, a
consacré sa thèse de médecine à la qualité des soins à Sikasso2. Ces travaux ont permis
de mettre en évidence les facteurs de risque ou de protection et d’agir en conséquence.
Conclusions principales :
•
•
•
•
•
L’anémie sévère et les convulsions représentent entre 50 et 80 % des types de
paludisme grave. Le neuropaludisme vient loin derrière en troisième position alors
dans les études plus anciennes réalisées au Mali et ailleurs elle occupait la tête
des différents types de paludisme grave.
Ces différentes formes cliniques principalement le neuropaludisme et la détresse
respiratoire sont associés à une forte létalité.
En revanche l’anémie sévère rapidement circonscrite par une transfusion sanguine
adéquate est associé à une meilleure issue.
Contrairement à ce qui a souvent été dit, l’usage de la médecine traditionnelle n’est
pas associé à un plus mauvais pronostic.
L’hypoglycémie est aussi un grand facteur de risque de létalité lié au paludisme
grave d’où l’importance de l’étude expérimentale complémentaire sur « le sucre
sublingual » (SSL) que nous avons menée à Sikasso et dont la vulgarisation
pourra, nous l’espérons, contribuer à réduire cette létalité. Pour les enfants en
coma ou prostration palustre, le sucre en administration sublinguale est en général
absorbé rapidement. Dans notre travail pilote, il a permis dans plus de la moitié des
cas de normaliser la glycémie en moins de 20 minutes. C’est–à-dire bien plus
rapidement qu’au moyen d’une perfusion car celle-ci (pour autant qu’elle soit
disponible) reste fort délicate à poser dans le cas d’un nourrisson le plus souvent
anémié.
Les différentes actions que nous avons eu à mener au cours de ce travail ont entraîné
une baisse de la létalité de près de moitié, comme l’attestent les statistiques de l’hôpital
de Sikasso.
2
Thèse archivée et disponible auprès de Antenna Technologies (Genève). Voir références (annexe 3).
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La prise en charge des hypoglycémies par le sucre sub-lingual
Dans le paludisme grave, l'hypoglycémie est l’un des principaux facteurs de risque
d'évolution fatale (White et al, 1987). En situation isolée, la correction de l’hypoglycémie
pose souvent problème, soit parce qu’on manque de glucose pour perfusion intraveineuse, soit parce qu’il est difficile de l’installer, surtout chez un très petit enfant.
Une solution proposée est l’apport de sucre par la voie sublinguale. Barennes et al (2005)
ont montré, chez des enfants en hypoglycémie modérée, que le sucre sublingual permet
une montée rapide du taux de glucose dans le sang, comparable à la voie intraveineuse.
Restait à tester la méthode chez des enfants avec paludisme grave.
A l’hôpital de Sikasso, après approbation du comité d’éthique, nous avons étudié
comparativement l’effet d’un apport de sucre sublingual (SSL) chez les enfants admis pour
paludisme grave. Après information sur l’étude et consentement écrit du parent
accompagnant, les enfants étaient randomisés dans deux groupes :
a. Reçoivent immédiatement le sucre sub-lingual, puis une perfusion de
glucose hypertonique si l’hyperglycémie n’est pas corrigée
b. Ne reçoivent pas de sucre sublingual, mais une perfusion de glucose
hypertonique dans les meilleurs délais
Tout le reste de la prise en charge était identique et conforme à la pratique habituelle.
La glycémie était mesurée à l’entrée toute les 10 minutes pendant 30 minutes, puis
chaque 20 minutes jusqu’à 2 heures après l’admission (goutte de sang capillaire au bout
du doigt, "Bayer Esprit glucometer")
Les dose de sucre en sublingual étaient les suivantes: enfant de moins de 15 kg : 2,5 g,
enfant de plus de 15 kg : 3,5 g, se qui correspond à une cuillère à café rase ou pleine
respectivement (il faut noter que ces doses sont approximatives), à répéter toutes les 20
minutes jusqu’à stabilisation de la glycémie dans des limites normales et ensuite toutes
les deux heures jusqu'à sortie du coma. Le sucre est déposé sur une cuillère et mouillé
avec quelques gouttes d’eau, ce qui facilite le geste suivant : le glisser sous la langue
pendant que la main libre ouvre la bouche en serrant doucement les joues du patient entre
le pouce et l’index.
34 patients inclus, (12 filles et 22 garçons). Les enfants du groupe SSL ont reçu en
moyenne 3.6 fois du sucre sublingual pendant leur séjour à l’hôpital, avec 20 minutes
entre chaque dose. Dans 5 cas (15%) , le sucre a été avalé (enfants prostrés ou en coma
léger). Dans un cas, les dents serrées ont empêché l’administration sub-linguale et cet
enfant a reçu une perfusion.
Dans le groupe « sucre sub-lingual », les patients tendent à sortir de l’hypoglycémie plus
rapidement. La "CG50" (le temps pour corriger chez la moitié des patients la glycémie, en
l’amenant à >=80mg/dl,) est de 10 minutes dans le groupe SSL et 30 minutes dans le
groupe perfusion.
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Pour les enfants en coma ou prostration palustre, le sucre en administration sublinguale
est en général absorbé rapidement. Dans cette étude pilote, il a été suivi dans plus de la
moitié des cas par une normalisation de la glycémie en moins de 20 minutes.
Le sucre sub-lingual s’est avéré un traitement d’attente à l’hôpital, qui parfois sauve des
vies (quand une perfusion tarde à être administrés, ce qui est un cas fréquent), et une
mesure de premier secours en situation isolée. Cette mesure ne requière pas de
compétences élevées (au contraire de la pose de perfusion) ; de plus, elle n’est ni
coûteuse ni risquée.
Ces résultats on été diffusées au niveau national et international.
Bibliographie sur la question du paludisme grave et des hypoglycémies :
World Health Organization. Management of the child with a serious infection or severe
malnutrition: guidelines at the first referral level in developing countries. Geneva: WHO,
2000.
World Health Organization: Serious childhood problems in countries with limited resources
Background book on Management of the Child with a Serious Infection or Severe
Malnutrition. Geneva: WHO, 2004.
Barennes H, Valea I, Nagot N, Van de Perre P, Pussard E. Sublingual sugar as an
alternative to intravenous dextrose to correct hypoglycaemia in children in the tropics.
Pediatrics 2005(116):648-653.
White NJ, Miller KD, Marsh K et al (1987). Hypoglycaemia in African children with severe
malaria. Lancet i : 708-711.
Evaluation de l’intérêt des « tests rapides »
pour le diagnostic du paludisme en région de haute transmission
L’apparition sur le marché des « tests rapides » permettant une détection très sensible du
parasite responsable de la malaria a suscité de nombreuses propositions de stratégies
pour la prise en charge des cas de paludisme en régions éloignées. Toutefois, dans les
régions à haute transmission, il est légitime d’évaluer le rapport « coût / bénéfice » d’une
telle stratégie, par rapport à la pratique consistant à traiter, sans test préalable, tous les
cas de paludisme présomptifs. En effet, on peut s’attendre à ce que les tests réduisent le
nombre de traitements utilisés, mais les tests eux-même sont d’un coût non-négligeable.
Au cours de la deuxième étude clinique menée au village de Missidougou, nous avons eu
l’opportunité de joindre un volet « test rapide » à l’étude prévue, grâce au don de tels tests
(Paracheck) de la part de MSF.
Ainsi, les 301 patients inclus dans l’étude mentionnée plus haut ont également été testé
avec le Paracheck pour confirmation du diagnostic clinique et microscopique. Nous avons
ainsi pu déterminer la sensibilité, la spécificité, ainsi que la valeur prédictive positive ou
négative de ce test rapide. D’après le coût normal du Paracheck, nous avons également
pu calculer la différence de prix entre une stratégie « test + traitement des positifs » par
rapport à une stratégie « traitement de tous les cas présomptifs ».
Nous avons pu montrer que dans le cas d’une région à forte transmission, le prix actuel
des tests rapides ne justifie pas leur emploi systématique : chez les enfants de 0 à 5 ans, il
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est moitié moins cher de traiter d’office tous les paludismes présomptifs avec un CTA !
Pour les patients plus âgés, les deux stratégies reviennent au même prix.
Le détail de ces travaux fait l’objet d’une communication internationale actuellement
soumise pour publication.
Synthèse et conclusion
L’ensemble des travaux présentés ici, joints aux résultats déjà rapportés en phase I
appelle les commentaires suivants :
L’absolue nécessité de développer des approches nouvelles en matière de santé en
régions isolées n’est plus à démontrer. Si l’on tient compte tant des coûts de mises en
œuvre que de la durabilité des solutions envisagées, il est évident que l’étude et
l’amélioration des ressources localement disponibles doit être une priorité. Afin d’aller au
delà d’une approche purement ethnologique, ce genre d’étude doit être en mesure de
mobiliser des professionnels de la santé, aussi bien que les acteurs de la médecine
traditionnelle et les populations directement concernées, afin d’aboutir à des propositions
concrètes, scientifiquement validées et économiquement supportables. De tels critères
aboutissent aux propositions méthodologiques avancées ici, en bref :
•
•
•
•
•
•
•
•
Investir dans des programmes de recensement des ressources locales en matière
de santé
Adopter une méthodologie strictement scientifique pour l’évaluation de ces
ressources
Informer régulièrement les autorités sanitaires aux niveau local, régional et national
Garder une optique « santé publique » impliquant l’ouverture et la transparence
totale quant aux méthodes et aux résultats
Impliquer autant que possible et à tous les stades, les équipes de santé ainsi que
des chercheurs et étudiants locaux.
Epauler l’ensemble des travaux par une équipe internationale motivée et
compétente, ouverte à la communication interculturelle, ainsi que par des contacts
étroits avec des instituts spécialisés
Restituer aux populations impliquées, entièrement et sans délais, les résultats et
recommandations accumulés
Diffuser par tous les moyens tant les méthodes utilisées que les résultats obtenus
Les difficultés principales rencontrées tiennent avant tout à la nécessité de former une
équipe multidisciplinaire et multinationale efficace et soudée. Il est par ailleurs souvent
difficile d’expliquer le caractère complémentaire de notre démarche vis-à-vis des
politiques de santé déjà en place (ou supposées l’être). Nous avons constaté que le
recours à des ressources locales, même parfaitement efficaces, est souvent perçu
négativement par des autorités soucieuses d’une certaine image de « progrès ».
Contrairement à certaines idées reçues, nous avons trouvé les personnes directement
concernées beaucoup plus pragmatiques quant à l’usage de solutions efficaces, fussentelles locales… Tout en constatant le prestige conféré à ces « solutions locales »
lorsqu’elles ont fait l’objet d’études et de recommandations officielles : une raison de plus
pour mener ce type de travaux.
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Perspectives
Loin d’être un aboutissement, les résultats présentés ici appellent des mises en
application à des niveaux permettant l’ultime évaluation : celle de l’efficience globale. Nous
souhaitons donc avoir l’opportunité de mesurer l’impact réel de l’inclusion, dans une
politique de santé au moins régionale, d’un message correspondant aux applications
possibles d’Argemone mexicana dans la lutte contre le paludisme en régions éloignées. Il
en est de même pour l’utilisation systématique du sucre sub-lingual là ou les perfusions de
glucose ne peuvent être utilisées.
Plus largement, c’est l’ensemble de la méthodologie mise en application dans ce projet
que nous souhaitons voir reprise : elle n’est en effet nullement cantonnée à la thématique
« paludisme » et trouverait d’innombrables applications là où les politiques de santé
« classiques » ne parviennent pas en raison de l’éloignement, mais aussi de barrières
économiques, politiques et culturelles.
Paradoxalement, une fois validés par les méthodologies que nous proposons, c’est la
simplicité même des moyens retenus qui fait parfois obstacle à leur diffusion. Sous cet
aspect, proposer l’usage d’une herbe contre une maladie mortelle ou encore d’une cuillère
de sucre mouillé pour sortir un enfant d’un coma semble bien téméraire, quel que soit le
sérieux des travaux qui prouvent l’intérêt indiscutable de telles mesures…
Nous ne pouvons qu’espérer que les intérêts des populations isolées pèserons plus lourds
que le clinquant du « High Tech » ou la routine des préjugés.
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Remerciements
Nos plus vifs remerciements vont en particulier à :
La Coopération Suisse (DDC) et particulièrement à l’équipe du Bureau de Coordination de
Bamako.
Au Ministère de la Santé malien, en particulier le PNLP
Au Département de Médecine Traditionnelle (DMT) de l’INRSP de Bamako
Au service de Pédiatrie de l’Hôpital de Sikasso
A l’Institut Francophone de Médecine tropicale, Vientiane, Laos.
À l’institut de médecine tropicale (STI) de Bâle
Au Research Initiative on Traditional Antimalarial Methods (RITAM) Buckingham, UK
Au Laboratoire de Pharmacognosie et Phytochimie de l’Université de Genève
Au habitants et aux autorités du village de Missidougou, notamment le chef de village et
tradithérapeute Tiémogo Bengaly.
…et à l’ensemble de l’équipe transnationale et des étudiants qui ont mené à bien ces
travaux : plus de cinquante personnes ont apporté ici leurs compétences, leur énergie et
leur temps, qu’elles trouvent ici notre gratitude.
Fait à Genève, le 15 septembre 2008-09-19
Pour Antenna Technologies :
Dr Jacques Falquet
Resp. Scientifique
Antenna Technologies – Genève
Mail : [email protected]
Liste des annexes
1. Schéma Thérapeutique pour la prise en charge de paludisme grave présomptif au
service de pédiatrie de l’hôpital de Sikasso
2. Résumés des études cliniques
3. Liste des publications et présentations
4. Synthèse, conclusions et recommandations concernant la prise en charge des
hépatites par des MTA.
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Annexe 1
Schéma Thérapeutique pour la prise en charge de paludisme grave
présomptif au service de pédiatrie de l’hôpital de Sikasso
(après discussions entre praticiens du Service et PNLP en novembre 2005, organisées
par DMT / Antenna)
Admission : Des efforts seront entrepris dans le cadre de cette étude pour diminuer les
difficultés d’accès au traitement d’urgence pour paludisme grave: notamment que les
patients puissent recevoir sans retard et quelque soit leur situation financière, les
médicaments et l’équipement nécessaires pour les traitements à l’hôpital selon un
système durable et soutenable. Ceci vaut aussi pour les analyses et transfusions
d’importance vitale.
Premiers secours: A la suite d’études récentes menées au Burkina Faso 3, il est
recommandé de tester un premier geste, micro-alimentaire, pour les patients en coma ou
convulsion potentiellement hypoglycémique, ceci pendant les minutes d’attente avant le
début des soins intensifs : donner environ 2.5 grammes de sucre mouillé sous la langue
(absorption sub-linguale directe grâce aux enzymes salivaires et au passage transmuqueux direct). Dans la partie prospective de l’étude, un patient sur deux recevra, dès
son arrivée, cette mesure simple et sans danger selon un schéma prospectif ouvert. La
mesure pourra être proposée pour tous les patients si l’analyse des résultats
intermédiaires montre une amélioration significative de l’évolution clinique.
Traitement : Le traitement est de la responsabilité de l’équipe soignante, qui adapte les
directives et les connaissances à chaque cas individuel. Les propositions ci-dessous
doivent être comprises dans cette perspective.
1. Test rapide
Si résultat positif, traiter comme paludisme grave
Si résultat négatif, chercher à exclure toute autre cause.
2. Coma / convulsions
a. Coma durant >1 heure après convulsion, ou >1 convulsion (si 1 convulsion
seulement, ou coma dure <1 heure après convulsion, traiter d’abord comme
palu simple avec convulsion fébrile).
i. Contrôler glycémie (voir annexe 5 pour étude supplémentaire sur le
sucrose sublingual).
b. En cas de convulsions, donner diazepam 0,3mg/kg en iv ou 0,5mg/kg par
voie rectale
c. Donner artémether en i-m (3,2mg/kg) le premier jour, puis 1,6mg/kg les jours
suivants, jusqu’à ce que le patient puisse avaler.
d. Si température >38,5’C, donner paracétamol 10-15mg/kg par voie rectale ou
orale si le patient est conscient.
e. Donner antibiotique : Ceftriaxone 100mg/kg iv une fois par jour. Continuer
traitement parentéral pour 3 jours, puis continuer avec Oracéphal.
3
Barennes et al. Sublingual sugar administration as an alternative to intravenous dextrose administration to correct
hypoglycemia, Pediatrics 2005; 116: 648-653.
13/29
f. Dès que l’enfant peut avaler par la voie orale, passer à un traitement
oral (sauf dans les cas de malabsorption – diarrhée ou malnutrition sévère):
Amodiaquine + artesunate selon protocole national
g. EVITER les corticostéroïdes. Les vitamines et autres médicaments nonessentiels dans l’urgences seront évités.
3. Détresse respiratoire
a. Evaluation :
i. Respiration profonde
ii. Tirage sous-costal
iii. Respiration rapide :
1. >60/min pour age <2 mois
2. >50/min pour age 2-12 mois
3. >40/min pour age 1-5 ans
b. Faire Hb, groupage et rhésus. Transfuser en cas d’anémie :
i. 10ml/kg en 30 minutes
ii. 10ml/kg en 1-2 heures
iii. !! SANS diurétique !!
c. Corriger déshydratation (en attendant transfusion) :
i. Donner 20ml/kg de Ringer’s lactate ou sérum salé, en 30 minutes.
Réévaluer après la perfusion.
ii. Si Hb>5, et aucune amélioration après la 1ère perfusion, répéter
20ml/kg en 30 minutes. Réévaluer après la perfusion.
iii. Si toujours aucune amélioration, transfuser.
d. Artémether i-m (dose comme ci-dessus) – changer à la voie orale dès que
l’enfant peut avaler.
e. Traitement présomptif de pneumonie, selon gravité :
i. Très grave : si au moins un des signes suivants est présent :
1. Cyanose centrale
2. Incapacité à boire / téter
3. Vomissements systématiques
4. Coma / convulsions / prostration
5. Détresse respiratoire grave, hochements de tête
Traiter avec ceftriaxone 100mg/kg 1x par jour, oxygène
ii. Grave : absence des signes très graves, mais au moins un des signes
suivants:
1. tirage sous-sternal
2. battements des ailes du nez
3. geignement respiratoire
Traiter avec ceftriaxone 100mg/ke 1x par jour
iii. Non grave : absence des signes très graves ou graves, mais
respiration rapide
14/29
Traiter avec amoxycilline par voie orale.
4. Anémie sévère
a. Transfusion si Hb <4 ou si détresse respiratoire ou coma
b. Antipaludique par voie orale (si l’enfant n’est pas en coma)
**
**
**
15/29
Annexe 2
Résumé des études cliniques
(selon articles publiés ou soumis pour publication)
Etude clinique « Missidougou – I »
Argemone mexicana decoction for the treatment of uncomplicated
falciparum malaria
Merlin L Willcox1,2,3, Bertrand Graz1,2,3, Jacques Falquet1,2,3, Oumar Sidibé2, Drissa Diallo2
1. Antenna Technologies, Geneva, Switzerland
2. Département de Médecine Traditionelle, INRSP, Bamako, Mali
3. Research Initiative for Traditional Antimalarial Methods (RITAM), Buckingham, UK
Abstract
Objectives: To investigate the clinical effectiveness of Argemone mexicana decoction for the
treatment of uncomplicated falciparum malaria.
Design: Prospective cohort study, analysed by intention to treat, with 28 day follow-up.
Setting: Traditional healer’s compound, Missidougou village, Sikasso region, Mali
Participants: 81 patients presenting to the traditional healer with symptoms of malaria, with
confirmed P. falciparum parasitaemia of >2000/mcl, and with no signs of severe malaria. Pregnant
women and infants aged <3 months were excluded.
Interventions: Patients were treated with an aqueous decoction of A. mexicana aerial parts. The
dose for each patient was prescribed by the traditional healer: once daily for three days for group A
(n=23); twice daily for seven days for group B (n=40); and for group C (n=17), four times daily for
the first four days, then twice daily for three days.
Main outcome measure: Adequate clinical response.
Results: Overall rates of adequate clinical response were 39% in group A, 73% in group B, and
65% in group C (p = 0.03). Rates of adequate clinical response were lower in children aged <1 year
(29%, 55%, 33% respectively) and higher in patients aged > 5 years (75%, 89%, and 67%
respectively).
Conclusions: A. mexicana decoction given twice daily for seven days results in an adequate clinical
response in most patients aged > 1 year, and in 89% of patients aged > 5 years. Further research is
needed to determine whether different preparations may be more effective, and to compare the costeffectiveness of this remedy with standard first-line antimalarials.
16/29
Etude clinique « Missidougou – II, partie 1 »
Randomised controlled trial of Argemone mexicana decoction or
Artesunate / Amodiaquine in the home-based management of presumptive
malaria
Merlin L Willcoxa,b, Bertrand Graza,b, Chiaka Diakiteb,d, Jacques Falqueta,b, Mathieu Forsterf,
Florent Dackuoc, Oumar Sidibeb,d, Sergio Gianie, Drissa Diallod
a
Antenna Technologies, Geneva, Switzerland
Research Initiative for Traditional Antimalarial Methods
c
Faculte de Medecine, Pharmacie et Odonto-Stomatologie, Universite de Bamako
d
Departement de Medecine Traditionnelle, Bamako, Mali
e
Aidemet, Bamako, Mali
f
Universite Laval, Canada
b
Abstract
WHO recommends home management of malaria with Artemisinin Combination Therapies
(ACTs). Since the target of reaching 60% of the patients has proved difficult to achieve, we
explored a complementary strategy for remote areas. This involved using a widely available
validated herbal medicine as first line, with an ACT as a second-line backup, in order to reduce
logistical problems in the supply of ACTs.
In an attempt to reflect the real situation in a remote village, 301 patients presumed by the local
health worker to have uncomplicated malaria were randomised to receive a herbal preparation
(Argemone mexicana decoction, AM Group) or artesunate-amodiaquine (ACT Group) as a first-line
home treatment. The median age of patients was 5 years in each group, and 87% were thick film
positive for Plasmodium falciparum.
From a health policy perspective, a complementary strategy was deemed worthwhile if incidence of
severe malaria was lower than in other comparable settings. In this study, up to day 28, progress to
confirmed severe malaria was 1.9% in children aged <=5 years in both groups, and 0% had coma or
convulsions. There were no cases of severe malaria in patients aged >5 years. 89% of patients in the
AM group did not require treatment with an ACT up to day 28, as compared to 95% in the ACT
group who did not require a second-line ACT (p=0.1). The incidence of adverse events was similar
in both groups (14% and 19%); no serious adverse events were observed.
The incidence of severe malaria was kept to a lower level than reported in other studies of homebased management of malaria. It seems that Argemone mexicana decoction could be tested as a
useful complement to standard modern drugs in the home-based management of presumptive
uncomplicated malaria in high transmission areas. In view of the good protection afforded against
severe malaria, and the good safety profile, Argemone mexicana decoction could be used for the
treatment of uncomplicated malaria in patients who are semi-immune or as first aid in those who
cannot immediately access standard antimalarials.
17/29
Etude clinique « Missidougou – II, partie 2 »
Randomised controlled trial of two strategies in the home-based
management of presumptive malaria: a three-month follow-up study.
Merlin L Willcoxa,b, Bertrand Graza,b, Chiaka Diakiteb,d, Jacques Falqueta,b, Mathieu Forsterf,
Florent Dackuoc, Oumar Sidibeb,d, Sergio Gianie, Drissa Diallod
a
Research Initiative for Traditional Antimalarial Methods
c
Faculte de Medecine, Pharmacie et Odonto-Stomatologie, Universite de Bamako
d
Departement de Medecine Traditionnelle, Bamako, Mali
e
f
Universite Laval, Canada
b
Abstract
WHO recommends the home management of malaria with Artemisinin Combination Therapies
(ACTs). Since the target of reaching 60% of the patients has proved difficult to achieve, we
explored a complementary strategy for remote areas. This involved using a widely available
validated herbal medicine as first line, with an ACT as a second-line backup, and thus to reduce the
impact of logistical problems in the supply of ACTs.
In an attempt to reflect the real situation in a remote village, 301 patients presumed by the local
health worker to have uncomplicated malaria were randomised to receive a herbal preparation
(Argemone mexicana decoction, AM group) or artesunate-amodiaquine (As/Aq, ACT group) as a
first-line home treatment. In the first 28 days the AM group had similar clinical results to the ACT
group (reported in detail elsewhere). The question was whether these results would be maintained,
despite lack of parasite clearance in the AM group. In this paper we report the 84-day follow-up of
these patients.
The median age of patients was 5 years in each group, and at baseline 87% were thick film positive
for Plasmodium falciparum. Up to day 84, 6 patients were excluded, and only one was lost to
follow-up. 193 patients in group A and 101 in group B were followed to day 84.
Overall 5.7% (CI 2.9 – 10.0) in the AM group and 2.0% (CI 0.2 – 7.0) in the ACT group were
treated as presumptive severe malaria between d0 and 84. There were no cases of severe malaria in
any patient aged over 3 years. Among patients aged <= 5 years, 12.7% (7.0 – 20.8) in the AM group
and 3.8% (0.5-13.2) in the ACT group were treated as presumptive severe malaria over the three
months. Most of these cases were moderate anaemia. 2% in the AM group had confirmed severe
anaemia requiring transfusion. Only 2% in each group had coma or convulsions. On further analysis
a formal diagnosis of severe malaria was confirmed in x% of the AM group and y% of the ACT
group.
Between days 29 and 84, 47.7% of patients on AM and 44.6% on ACT had at least one new episode
of presumptive uncomplicated malaria. The average number of new episodes of malaria per patient
was in 0.57 in the AM and 0.52 in the ACT group. 10.4% in the AM group and 5.0% in the ACT
group needed retreatment with the 2nd line antimalarial.
18/29
There was no significant difference between groups in average haematocrit at d0 and at d84. The
only serious adverse event observed was a miscarriage in a pregnant woman thirty-five days after
inadvertent treatment with As/Aq.
81% of patients in the AM group completed the 84 day follow-up without needing treatment with
an ACT. This compares with all patients in the ACT group receiving the first line ACT, and a
further 5% needing the second-line ACT. The cost per patient in the ACT group was over 4 times
that in the AM group.
In view of the good protection afforded against severe malaria, and the good safety profile,
Argemone mexicana decoction could be used while awaiting modern antimalarials when they are
not immediately accessible. It could also be used as part of a carefully-planned strategy for the
home-based management of malaria in high transmission areas, with standard modern drugs in
reserve for use as a second-line treatment. This could allow for substantial savings, reduce the risk
of resistance developing to ACTs, and would optimise efficient use of available resources for homebased malaria treatment.
19/29
Etude clinique « Sucre Sub-Lingual » (SSL)
Sublingual sugar for hypoglycaemia in children with severe malaria:
A pilot clinical study
Bertrand Graz 1, 2, Moussa Dicko3,4, Merlin L Willcox1,5, Bernard Lambert6, Jacques Falquet1,
Mathieu Forster7, Sergio Giani8, Chiaka Diakite3, Eugène M Dembele4, Drissa Diallo3, Hubert
Barennes *9,10
1
Antenna Technologies, Genève, Suisse
University of Lausanne
3
Departement de Medecine Traditionnelle, Institut National de Recherche en Santé Publique,
Bamako, Mali
4
Hôpital de Sikasso
5
Research Initiative on Traditional Antimalarial Methods, Oxford, UK
6
Médecins du Monde, France
7
Faculté de Médecine, Université de Laval, Québec, Canada.
8
9
Institut Francophone de Médecine tropicale, Vientiane Laos,
10
Centre Muraz Burkina Faso
2
* Corresponding author
Key words: Hypoglycaemia, severe malaria, malnutrition, children, sublingual, glucose,
sucrose.
Background
Hypoglycaemia is a poor prognostic indicator in severe malaria. Intravenous infusions are rarely
feasible in rural areas. We assessed the efficacy of sublingual sugar (SLS) in a pilot randomised
controlled trial among hypoglycaemic children with severe malaria in Mali.
Methods
Of 151 patients with presumed severe malaria, 23 children with blood glucose concentrations <60
mg/dl (<3.3mmol/l) were assigned randomly to receive either intravenous 10% glucose (IVG; n=9)
or sublingual sugar (SLS; n=14). In SLS, a teaspoon of sugar, moistened with a few drops of water,
was gently placed under the tongue every 20 minutes. The child was put in the recovery position.
Blood glucose concentration (BGC) was measured every 5-10 minutes for the first hour. All
children were treated for malaria with intramuscular artemether. The primary outcome measure was
treatment failure, defined as failure to reach a BGC of >= 80mg/dl (4.4mmol/l) by 40 minutes after
admission. Secondary outcome measures were early treatment failure at 20 minutes, relapse at 40
minutes, maximal blood-glucose concentration (BGC) gain (Cgmax), and treatment delay.
Results
In the two groups 6 SLS (44%) and 4 IVG (43%) had a treatment failure. There was one fatality and
one relapse in each group. Treatment failures in the SLS group were related to children with
clenched teeth or swallowing the sugar, whereas in the IVG group, they were due to unavoidable
delays in beginning an infusion (mean 18.9 minutes (95%CI:6.4-31.6). These delays are much
longer outside of the research setting.
20/29
Among SLS, the BGC increase was rapid among the ten patients who really kept the sugar
sublingually. All but one increased their BGC by 10 minutes with a mean gain of 42 mg/dl (95%CI:
20.5-63.4) in per protocol analysis.
Conclusions
Sublingual sugar appears to be a child-friendly, well-tolerated and effective method of raising blood
glucose in severely ill children. Relapses were rare. Children should be monitored for early
swallowing, and in this case another dose of sugar should be given. Sublingual sugar could be
proposed as an immediate “first aid” measure while awaiting intravenous glucose. In many cases it
may avert the need for intravenous glucose.
21/29
Etude clinique « Paracheck » (Tests diagnostic rapides pour le
paludisme )
Are Rapid Diagnostic Tests Cost-Effective in the
Home-based Management of Malaria in a high transmission
area?
Merlin L Willcoxa,b, Fagnan Sanogoc, Bertrand Graza, Jacques Falqueta, Mathieu Forster d, Florent
Dackuoc, Oumar Sidibec, Sergio Gianie, Chiaka Diakitec, Drissa Dialloc
a
Research Initiative on Traditional Antimalarial Methods, Buckingham, UK
c
Departement de Medecine Traditionnelle, Institut National de Recherche en Santé Publique,
Bamako, Mali
d
Faculté de Médecine, Université de Laval, Québec, Canada.
e
b
Abstract:
Objectives:
Rapid diagnostic tests (RDTs) are sometimes recommended to improve the home-based
management of malaria. We aimed to evaluate the diagnostic accuracy of an RDT, and the costeffectiveness of the “test + treat” strategy compared to the “treat all” strategy using an ACT for the
home-based management of malaria in a high transmission area.
Methods:
A “Paracheck” RDT was undertaken for 301 patients of all ages diagnosed with presumptive
uncomplicated malaria by a village health worker in South-East Mali. We calculated the sensitivity,
specificity, positive and negative predictive values of the test compared to microscopy, a doctor’s
diagnosis of malaria, and the WHO criteria for uncomplicated malaria. We also calculated the cost
of the “test + treat” compared to the “treat all” strategy.
Results:
Overall, the Paracheck test was 82.5% sensitive and 78.4% specific for presence of parasites on
microscopy. It was 94.6% sensitive and 57.5% specific for a doctor’s diagnosis of malaria (which
took account of parasitaemia), and 100% sensitive but 30.6% specific for the WHO diagnostic
criteria for uncomplicated malaria. In children aged 0-5 years, “test and treat” cost about $1 per
episode compared to $0.50 for the “treat all” strategy. In older patients, both strategies were equally
costly (approximately $2).
Conclusions:
In a high transmission area of sub-saharan Africa, the RDT was not cost-effective compared to the
presumptive treatment of malaria with an ACT in children aged 0-5 years. In older patients, use of
the RDT did not reduce cost. The question remains whether either of these strategies can be made
affordable for the affected population.
22/29
Annexe 3
Liste des publications et présentations
Publications internationales :
Graz B.: Observational methods for assessing traditional antimalarials. In:
Willcox M, Bodeker G, RasoanaivoP (ed.) Traditional Medicinal plants for Malaria. CRC
Press, Boca Raton (USA). 2004
Diallo D. Un médicament traditionnel amélioré : Malarial. In: Willcox M, Bodeker
G, RasoanaivoP (ed.) Traditional Medicinal plants for Malaria. CRC Press, Boca Raton
(USA). 2004
Graz B, Diallo D, Falquet J, Willcox M, Giani S. Screening of traditional herbal
medicine: First, do a retrospective study, with correlation between diverse
treatments used and reported patient outcome. Journal of Ethnopharmacology 101, (13): 338-339, 2005.
Diallo D, Graz B, Falquet J, Traore AK, Giani S, Mounkoro PP, Berthé A, Sacko M,
Diakité C. Malaria treatment in remote areas of Mali: use of modern and traditional
medicines, patient outcome. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and
Hygiene, 100: 515-20, 2006.
Graz B, Elisabetsky E, Falquet J.: Beyond the myth of expensive clinical study:
Assessment of traditional medicines. Journal of Ethnopharmacology 113: 382–386,
2007.
Bourdy G, Willcox ML, Ginsburg H, Rasoanaivo Ph, Graz B, Deharo E:
Ethnopharmacology and malaria: New hypothetical leads or old efficient
antimalarials? International Journal for Parasitology 38:33–41, 2008.
Willcox, M.L., Graz B., Falquet, J., Sidibé, O., Forster, M., Diallo, D.
Argemone mexicana decoction for the treatment of uncomplicated falciparum
malaria. An observational, dose–response study
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, (2007)101,1190—
1198
Giani S. et Falquet J. Malaria e Medicina Tradizionale in Mali Erboristeria Domani
(2008) , Gennaio 52-57
Merlin L Willcox, Bertrand Graza, Chiaka Diakite, Jacques Falquet, Mathieu
Forstef, Florent Dackuo, Oumar Sidibe, Sergio Giani, Drissa Diallo
Randomised controlled trial of Argemone mexicana decoction or Artesunate /
Amodiaquine in the home-based management of presumptive malaria
Soumis pour publication
Merlin L Willcox, Bertrand Graza, Chiaka Diakite, Jacques Falquet, Mathieu
Forstef, Florent Dackuo, Oumar Sidibe, Sergio Giani, Drissa Diallo
Randomised controlled trial of two strategies in the home-based management of
presumptive malaria: a three-month follow-up study.
23/29
Merlin L Willcoxa,b, Fagnan Sanogoc, Bertrand Graza, Jacques Falqueta, Mathieu Forster
d, Florent Dackuoc, Oumar Sidibec, Sergio Gianie, Chiaka Diakitec, Drissa Dialloc
Are Rapid Diagnostic Tests Cost-Effective in the Home-based Management of
Malaria in a high transmission area?
Diallo D., Diakité C., Mounkoro P., Sangaré D., Graz B., Falquet J. et Giani S.
La prise en charge du paludisme par les thérapeutes traditionnels dans les aires de
santé de Kendié (Bandiagara) et de Finkolo (Sikasso) au Mali MALI MEDICAL 2007
TOME XXII N°4
Bertrand Graz, Moussa Dicko, Merlin L Willcox, Bernard Lambert, Jacques Falquet,
Mathieu Forster, Sergio Giani, Chiaka Diakite, Eugène M Dembele, Drissa Diallo, Hubert
Barennes Sublingual sugar for hypoglycaemia in children with severe malaria:
A pilot clinical study
Thèses de doctorat d’état en pharmacie
Sidibe Oumar., 2006. Etude d’Argemone mexicana Linn. dans le traitement
traditionnel du paludisme non compliqué dans le village de Missidougou, région de
Sikasso, Mali. Thèse de doctorat, Faculté de Médecine, Pharmacologie et OdontoStomatologie, Université de Bamako, Mali.
Thèses de doctorat d’état en médecine
Dakouo Florent, 2008. Etude comparative du traitement du paludisme simple
présomptif a domicile par Argemone mexicana et les combinaisons therapeutiques
a base d’artemisinine dans le village de Missidougou, région de Sikasso, Mali. Thèse
de doctorat, Faculté de Médecine, Pharmacologie et Odonto-Stomatologie, Université de
Bamako, Mali.
Dicko Moussa Idrissa, 2008. Amélioration de la prise en charge du paludisme grave
dans le service de pédiatrie de l’hôpital régional de Sikasso. Thèse de doctorat,
Faculté de Médecine, Pharmacologie et Odonto-Stomatologie, Université de Bamako,
Mali.
Présentations et conférences :
Angleterre
International Health and Tropical Medicine 08 - The Annual Meeting of the Royal Society
of Tropical Medicine and Hygiene Randomised controlled trial of Argemone mexicana
decoction or Artesunate / Amodiaquine in the home-based management of
presumptive malaria MW (17th - 19th September 2008) The Hove Centre, Brighton
24/29
Japon
International Symposium on Traditional Medicine Traditional medicines for malaria in
Mali: a methodology for evaluating local herbal antimalarials MW et BG (October 25
et 26, 2007) Toyama, Japon
Brésil
XX Symposium of Brazilian Medicinal Plants and X International Congress of
Ethnopharmacology Designs for clinical evaluation of traditional medicines
BG, September 16 – 19, 2008. Frei Caneca Convention Center – São Paulo, Brazil
France
16ème Congrès international de médecine tropicale & 7ème Congrès International de la
Société de Pathologie Exotique. Corriger l’ hypoglycémie par le sucre sublingual : un
essai clinique randomisé contrôlé sur des hypoglycémies dues au paludisme grave
MW, BG et BL , 11 au 15 sept. 2005
Mali
•
Six Restitutions villageoises (principalement au village de Missidougou, mais aussi
dans plusieurs villages du cercle de Sikasso)
•
Exposés-restitutions au département de Pédiatrie de l’Hôpital de Sikasso (20052006)
•
Stand au 30ème Anniversaire de la Coopération Suisse au Mali, Village des
partenaires, du 1er décembre au 3 décembre 2007 à Bamako et à Sikasso en
février 2008.
•
Au Département Médecine Traditionnelle de l’INRSP, dans le cadre d’une
cérémonie à l’honneur de Tiémogo Bengaly, Chef de Village et Thérapeute
Traditionnel de Missidougou, le 13 mars 2008.
•
Stand d’information aux « Journée Africaine de lutte contre le Paludisme » le 25
avril 2008 et à la Semaine Internationale de la Médecine Traditionnelle Africaine du
16 au 23 juin 2008 à Bamako.
Suisse
•
Présentation sur invitation au « Drug Initiative for Neglected Diseases initiative »
(DNDi) Retrospective treatment outcome : an approach for the screening of
plant extracts (BG et JF) Genève, 1er mai 2006
•
Présentation (BG) au “Swiss Public Health conference 2008: 9 –10 September in
Geneva » Titre: „Médecine intégrative“ et Développement: Réflexions à partir
de la valorisation d’une plante médicinale traditionnelle, Argemone mexicana,
contre le paludisme au Mali.
•
Conférence (en collaboration avec Médecins Sans Frontières) « Le paludisme
grave au village. Pratiques, perspectives et limites de la prise en charge du
paludisme grave dans les zones isolées » BG et MW. A l’occasion de la journée
25/29
internationale du paludisme en Afrique. Date : 25 avril 2007, Centre Médical
Universitaire (C.M.U.), 9, av. de Champel, Genève.
•
4th ISDNP International Conference on Natural Products May 28-31, 2006, Leysin,
Switzerland Selection of natural products: Retrospective TreatmentOutcome(RTO) study before pre-clinical laboratory screening; an experience
in Mali
•
Séminaire 3ème cycle en sciences pharmaceutiques,
Zermatt, 8-12 October, 2007 (JF et BG) « Un nouvel anti-malarique : Argemone
mexicana, Historique, validation clinique, recherches pharmacologiques »
•
Assemblée Générale de la Station Fédérale de recherche agronomique (Agroscope
Changins-Wädenswil) Conférence de J. Falquet "Démontrer cliniquement
l'efficacité d'une plante médicinale : modalités, faisabilité, aspects éthiques",
13 mars 2007, Conthey.
Note : les restitutions strictement destinées à la DDC, tant au BuCo de Bamako qu’au
siège de Berne ne sont pas mentionnées ici.
26/29
Annexe 4
Clôture et discussion des travaux du volet « hépatites »
initié en phase I
Rappel du contexte :
Au Mali, en matière d’hépatites virales, la pratique actuelle consiste à référer
systématiquement les patient détectés séro-positifs vers le Département de Médecine
Traditionnelle (DMT) qui leur propose un traitement à base de plantes.
A la demande du DMT, Antenna Technologies avait donc initié, en première phase du
présent projet, un essai clinique visant à établir l’intérêt de cette pratique et, le cas
échéant, à émettre un avis comparatif sur les trois traitements traditionnels proposés par
le DMT. Divers retards dans ce programme nous ont obligé à reporter la clôture de ce
travail sur la deuxième phase du projet : c’est l’objet de ce document.
Clôture des travaux :
Une réunion de synthèse et de conclusion s’est tenue le 12 octobre 2005, en
présence des trois thésards impliqués dans ce travail (M. Oumar Sangaré, thésard
FMPOS ; M. Mocthar Djiguiba, thésard FMPOS ;M. Modibo Doumbia, thésard FMPOS
ainsi que du Pr Anatole Tounkara. Les trois thèses issues de ce travail ont été
terminées et soutenues avec succès.
Globalement, les résultats sont quelques peu décevants : non pas du fait du manque
d’activité des produits testés, mais surtout parce que le design de l’essai ne permettait de
détecter qu’un nombre très limité d’indices d’efficacité. En effet, la très grande majorité des
patients inclus étaient asymptomatiques, et le seul marqueur détectable était la présence
de l’antigène Hbs. Il y a plusieurs raisons à cela :
1. La demande initiale du DMT était focalisée sur les patients référés depuis le centre
national de transfusion sanguine pour cause de séropositivité à Hbs. Le DMT prenant
en charge ces patients souhaitait étudier de plus près trois traitements traditionnels
proposés en routine. Bien évidemment, de tels patients sont presque exclusivement
asymptomatiques (puisque ce sont des donneurs de sang volontaires).
2. Les recherches bibliographiques d’Antenna nous avaient orienté vers une possible
négativation de Hbs comme critère d’activité d’un traitement4 : dans ce cas, des
patients asymptomatiques pouvaient être inclus dans l’étude. Cet espoir de voir des
négativations de Hbs significativement plus élevées que les cas spontanés était
encore renforcé par la lecture d’une ancienne thèse menée au DMT sur l’un des
traitements : malgré une crédibilité un peu douteuse, ce travail montrait une
négativation massive pour le traitement considéré.
3. Le Pr Tounkara était chargé d’étendre le recrutement des patients aux cliniques de
Bamako, afin d’obtenir des patients en hépatites actives ou chroniques. Nous avons
malheureusement appris trop tard que ce travail n’avait pu être fait, pour cause de
brouille entre le Pr Tounkara et le responsable du ministère de la santé dont
l’approbation aurait été nécessaire pour obtenir la référence de patients provenant des
cliniques…
4
Voir les travaux indiens sur Phyllanthus amarus.
27/29
Résumé des résultats obtenus :
Globalement, ce travail peux être considéré comme une bonne étude de type « phase I »
pour les traitements considérés, c’est-à-dire qu’il apporte la preuve que ces traitements
sont bien acceptés par les patients et ne présentent pas de signe de toxicité ou d’effets
secondaires indésirables.
Parmi les 360 patients inclus, 168 ont suivi l’entièreté du protocole (90 jours de suivi).
Les trois traitements étudiés étaient les suivants (selon décodage postérieur, l’étude ayant
été menée en « double aveugle ») :
Traitement « A » = Entada africana + Combretum micranthum
Traitement « B » = Entada africana
Traitement « C » = Cochlospermum tinctorium
Les taux de négativations de Hbs sont les suivants : A = 0%, B= 3%, C = 2%. Ces valeurs
ne diffèrent pas significativement de ce que l’on attendrait spontanément (sans
traitement).
Conclusions :
•
•
•
•
Les résultats extrêmement positifs rapportés dans l’ancienne thèse du DMT sur
Entada africana (équivalent au traitement « B » de notre étude) n’ont pas pu être
reproduits. Joint au fait que la présente étude a été menée d’une façon bien
contrôlée, ces nouveaux résultats remettent fortement en question la validité du
travail antérieur cité plus haut.
Aucun des traitements considérés ne permet la négativation de Hbs d’une manière
significative. Il s’agissait là du principal critère d’efficacité détectable par cette
étude, du fait du nombre très élevé d’hépatites non-actives inclues.
Les trois traitements considérés sont bien acceptés et suivis par les patients (bonne
compliance). Ceci est important car ces traitements sont nettement moins faciles à
suivre qu’une simple prise de pilules… Les patients devaient en effet préparer euxmême les décoctions, les boire plusieurs fois dans la journée et, pour certains
traitements, les utiliser pour se laver. Ni ces problèmes pratiques ni d’éventuelles
réticences gustatives n’ont significativement affecté la prise de ces médicaments.
Aucun effet secondaire grave ou simplement significatif n’a été relevé : il s’agit là
d’un point crucial car il permet de poursuivre sans restriction la pratique actuelle du
DMT en matière de traitement des hépatites. D’autre part, ce résultat laisse la porte
ouverte à d’autres études cliniques sur ces trois traitements traditionnels.
Perspectives et recommandations :
Considérant que cette étude constitue un « test clinique de type phase I » dont les
résultats sont positifs, il est parfaitement envisageable de passer à une phase de
détection d’une activité thérapeutique spécifique. Fort des enseignements de ce
premier travail, nous proposerions comme critère d’inclusion principal la présence
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d’une hépatite chronique active (c’est-à-dire avec symptômes présents depuis au
moins six mois).
Le suivi des patients devrait inclure des tests hépatiques sur un minimum de 6 mois.
Toutefois, un suivi à plus long terme permettrait l’étude des séquelles tardives de
l’hépatite B (cirrhose, carcinome hépatique). La relative lourdeur d’un tel suivi à long
terme (sur plusieurs années) serait contrebalancée par l’intérêt majeur de la détection
d’un éventuel effet la survenue de ces séquelles tardives : ces dernières étant
gravissimes.
Soulignons que dans le cas de figure d’un recrutement de patients en hépatites
actives, des effectifs bien plus petits que ceux mis en œuvre dans notre étude
pourraient déjà permettre d’obtenir des résultats significatifs.
Références des travaux de thèses soutenu dans le cadre de ce travail :
Sangaré Oumar, Evaluation de Cochlospermum tinctorium, Entada africana et
Combretum micranthum dans le traitement des hépatites à Bamako, Thèse de
Pharmacie, Bamako janvier 2006, pp 104 + XVIII.
Djiguiba Moctar: Evaluation de trois recettes dans le traitement traditionnel de
l'hépatite B au Mali, Thèse de Pharmacie, FMPOS, Bamako, septembre 2005, pp.73 +
VI.
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Projet "Pratiques traditionnelles et soins de santé primaire

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