Demande d`agrément de thérapeutes non médicaux

Demande d’agrément en tant que fournisseur des prestations à la
charge de l’assurance complémentaire selon la LCA
Informations générales concernant la reconnaissance de thérapeutes non
médicaux
1. Formation de base médicale
Cursus établi de 400 heures de formation au min. en anatomie, pathologie et physiologie,
ou formation terminée avec succès en
·
Médecine
·
Médecine dentaire
·
Chiropratique
·
Pharmacie
·
Infirmier/infirmière diplômé/e HES (ou les titulaires d'un diplôme CRS comme SIG,
infirmier/infirmière en soins psychiatriques, Diplôme de niveau II, etc.)
·
Formation de sage-femme/maïeuticien
·
Physiothérapie
2. Formation spécifique pour la méthode
La formation relative à la méthode pour laquelle notre agrément est souhaité doit répondre
à nos critères de reconnaissance.
3. Détail des heures et documents complets
Pour éclaircissement, nous avons besoin des documents complets concernant la formation avec des
indications exactes des heures consacrées aux différentes branches.
4. Associations professionnelles
L'affiliation à une association professionnelle ne suffit pas à elle seule pour obtenir notre agrément.
5. Autorisations cantonales
Une autorisation cantonale ne suffit pas à elle seule pour obtenir notre agrément.
6. Formation permanente
Nous attendons des thérapeutes un effort régulier de formation permanente dans leur spécialité.
7. Inscription dans le registre des thérapeutes
L'inscription dans notre registre des thérapeutes se fait sur demande des fournisseurs de prestations
intéressés et est soumise à des révisions périodiques. L'admission dans notre liste des thérapeutes et
sa gestion sont gratuites pour les thérapeutes.
Edition janvier 2013; toutes modifications réservées
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15
tél. 031 357 91 11, fax 031 357 96 22, www.visana.ch
Demande d’agrément en tant que fournisseur des prestations à la
charge de l’assurance complémentaire selon la LCA
Demande présentée par
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Rue, n°
NPA, lieu
Canton
Date de naissance
n° de tél.
fax
Nationalité
e-mail
autre (laquelle?)
CH
Disposez-vous d'un permis de travailler en Suisse? oui, depuis
Langue de correspondance
allemand
français
non
italien
Adresse du lieu de travail
Nom du cabinet
Rue, n°
NPA, lieu
n° de tél.
fax
e-mail
Position professionnelle actuelle
Sous contrat de travail, si oui, depuis quand, où?
Indépendant/e, depuis quand?
Avez-vous terminé avec succès une ou des formations dans le domaine de la santé (en dehors de la
médecine complémentaire)?
Médecine
Médecine dentaire
Pharmacien /-ne
Infirmière / Infirmier HES
Formation de sage-femme /maïeuticien
Physiothérapeute
autres, quelles
formations?
Chiropracteur
Dans la négative, formation en
Anatomie:
heures
école
de/à
Pathologie: heures
école
de/à
Physiologie: heures
école
de/à
Pour quelles formes de thérapie souhaitez-vous être reconnu/e par nous?
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15
tél. 031 357 91 11, fax 031 357 96 22, www.visana.ch
Formation
Ecole
Adresse
Total des heures d’enseignement spécifique pour la méthode de/à (année/mois)
Cours
Cours dispensé par (adresse)
Examen
oui
non
si oui, date de l’examen passé, avec succès?
Brevet / diplôme
oui
non
si oui, date de l’obtention?
Formation complémentaire
oui
non
si oui, où?
Nombre d’heures
Pour les titulaires de diplômes étrangers
Votre formation est-elle reconnue par une institution suisse (p. ex. la CRS)?
oui
non
si oui, par laquelle?
Pratique de la spécialisation
Depuis quand pratiquez-vous cette méthode?
(année/mois)
Exercez-vous cette forme thérapeutique à titre d’activité principale?
oui
non
Combien d’heures pratiquez-vous par semaine?
Combien de personnes traitez-vous par semaine? dans votre
cabinet
Suivez-vous l’évolution de vos clients en tenant des historiques?
de façon intégrée à
domicile
oui
non
Quel est votre tarif horaire dans la pratique de la méthode? CHF/EURO
oui
Collaborez-vous avec d’autres thérapeutes, des médecins ou des services de consultation?
non
si oui, avec lesquels?
Etes-vous membre d’une association professionnelle?
si oui, laquelle?
non
oui
non
status actuel?
Disposez-vous d’une autorisation cantonale?
si oui, depuis quand?
oui
pour quelle activité?
canton?
Références: personnes à qui nous pouvons demander des renseignements avec indication de leur profession (ne
pas indiquer des patients).
Pour traiter cette demande, nous devons être en possession des documents suivants:
- Certificat de capacité professionnelle ou diplôme de votre profession d’origine
- Certificat de capacité professionnelle ou diplôme de la forme thérapeutique faisant l’objet de la demande
- Justificatif de l’affiliation à une association professionnelle pour la forme thérapeutique faisant l’objet de la demande
- Extrait de casier judiciaire (ne datant pas de plus de 6 mois)
Ne nous transmettez pas les originaux de ces documents s.v.p.
Je confirme avoir répondu de manière conforme à la vérité aux questions posées. J’accepte qu’un groupe d’expert puisse effectuer
des contrôles concernant mes activités thérapeutiques, après avoir pris rendez-vous au préalable par téléphone.
Lieu et date
Signature
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15
tél. 031 357 91 11, fax 031 357 96 22, www.visana.ch