Compte de dépenses personnel
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Compte de dépenses personnel
Compte de dépenses personnel •Joignez les reçus originaux pour tous les frais engagés et conservez une photocopie pour vos dossiers. •La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life, s’engage à maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent. •Veuillez écrire en caractères d’imprimerie et vérifier si toutes les sections du formulaire Compte de dépenses personnel sont remplies. •Apposez votre signature à la section 3 et faites parvenir votre demande de règlement à l’adresse indiquée à la fin du présent formulaire. Des questions? Veuillez visiter le www.sunlife.ca ou composer notre numéro sans frais 1-866-896-6976, du lundi au vendredi, entre 8 h et 20 h (heure de l’Est). | 1 Renseignements sur vous Assurez-vous de remplir cette section au complet. Numéro de contrat Numéro de participant Promoteur de régime/employeur 151740 University of Regina Nom de famille Adresse (numéro et rue) Province Homme Femme Prénom Code postal Appartement ou bureau Date de naissance (aaaa-mm-jj) – – Ville Langue de préférence pour la correspondance Français Anglais Numéro de téléphone (le jour) – – | 2 Renseignements détaillés Assurez-vous que chaque reçu indique clairement le type de frais engagés. Joignez les reçus originaux ou, si la présente demande de règlement a été présentée au titre d’un autre régime, joignez la demande de règlement originale au titre de ce régime et une copie des reçus. Nom du promoteur (s’il n’est pas clairement indiqué sur le reçu) Date d’engagement des frais (aaaa-mm-jj) Somme demandée _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _______–____–_____ ____________$ Services liés à la forme physique frais d’inscription à un centre de conditionnement physique frais d’inscription à des programmes ou à des cours liés à la forme physique, comme l’aérobie, le yoga, la danse et le patinage artistique. frais d’adhésion à une équipe sportive abonnements annuels (par exemple à un club de golf) frais de réservation d’un terrain, droits de jeu au golf, laissez-passer de ski, billets de remonte-pente et inscription à des courses entraîneurs personnels, conseillers en conditionnement physique, conseillers en habitudes de vie et physiologistes de l’exercice _____________________________ Équipement de conditionnement physique équipement durable, comme les tapis roulants, les vélos d’exercice et les appareils de musculation _____________________________ _______–____–____ ____________$ (comprend patins à glace, chaussures à crampons pour le baseball, patins à roues alignées, souliers de curling, chaussures ou bottes de randonnée, chaussures ou sandales de golf et chaussures de course spécialisées qui ne sont pas portées comme des chaussures tout-aller), raquettes de tennis, bâtons de golf, casques protecteurs et équipement sportif spécialisé _____________________________ _______–____–____ ____________$ Fitbit ou FuelBand) _____________________________ _______–____–____ ____________$ patins, , vélos, chaussures sportives capteurs d’activité électroniques (ex. : appareils Page 1 de 3 PSA-151740-F-04-15 (G6197-F) À l’usage de la FSL : HCF | 2 Renseignements détaillés (suite) Nom du promoteur (s’il n’est pas clairement indiqué sur le reçu) Date d’engagement des frais (aaaa-mm-jj) Somme demandée _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ services d’une sage-femme) _____________________________ _______–____–____ ____________$ iridologues, herboristes, homéopathes, thérapeutes du sport, praticiens de médecine chinoise, thérapeutes en shiatsu et praticiens en ostéopathie _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ à base d’herbes médicinales _____________________________ _______–____–____ ____________$ ayurvédique, thérapie par le toucher, rolfing, luminothérapie, séances d’hypnose et examen du sommeil ______________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ _____________________________ _______–____–____ ____________$ Services liés à la santé programmes de gestion du poids (à l’exclusion des aliments) programmes de sevrage tabagique programmes de nutrition et consultations services durant la période de grossesse (cours prénataux, services d’autres praticiens de médecines parallèles : programmes de gestion du stress dépistage du cholestérol ou de l’hypertension formation en premiers soins et en réanimation cardio-respiratoire évaluations de l’état de santé tests d’immunologie vitamines et suppléments alimentaires, y compris les produits autres services liés au mieux-être : Reiki, médecine Équilibre travail-vie personnelle services de garde d’enfants services aux aînés comprend cannes à pêche et moulinets, tentes, abris de pêche sous la glace produits commercialement Services professionnels services de professionnels des domaines suivants : planification successorale, conseils financiers, déclaration de revenus, rédaction de testaments Joignez-vous des reçus pour des frais engagés hors du Canada? Assurez-vous que la devise et le montant des frais sont clairement indiqués sur chaque reçu. Nous traiterons votre demande de règlement et convertirons les frais admissibles en dollars canadiens à la date du traitement. Page 2 de 3 PSA-151740-F-04-15 (G6197-F) Non Oui À l’usage de la FSL : HCF | 3 Autorisation et signature Vous devez remplir cette section. Les demandes de règlement frauduleuses coûtent très cher à tous les participants de programmes de garanties collectives. En qualité de gestionnaire du Compte de dépenses personnel, nous pouvons vérifier si les renseignements fournis à l’appui d’une demande de règlement sont exacts. J’atteste que tous les biens et les services faisant l’objet de la présente demande de règlement ont été reçus par moi-même. J’atteste que les renseignements qui figurent dans le présent formulaire sont exacts et complets et que les frais dont il est fait état n’ont pas déjà été remboursés au titre de ce régime ou de tout autre régime. J’atteste que ces frais sont admissibles à un remboursement au titre du Compte de dépenses personnel. J’autorise la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, ses mandataires et ses fournisseurs de service à recueillir, à utiliser et à communiquer les renseignements me concernant qui sont nécessaires aux fins de la gestion administrative et du traitement des demandes de règlement au titre du Compte de dépenses personnel, avec toute personne ou tout organisme qui possède des renseignements pertinents relativement à la présente demande de règlement. Je reconnais que les renseignements qui ont trait à la présente demande de règlement pourraient être passés en revue si le Compte de dépenses personnel venait à faire l’objet d’une vérification. Je comprends que le remboursement des frais demandés peut entraîner des incidences sur le plan fiscal et que je suis responsable du paiement des frais applicables. Je comprends également que le promoteur du régime peut avoir accès à une liste détaillée des demandes de règlement présentées par moi au titre du Compte de dépenses personnel, pour les besoins de l’impôt à prélever et des retenues sur le salaire, de la préparation des feuillets fiscaux, de l’établissement des relevés administratifs et de la gestion du régime. Je conviens que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a la même valeur que l’original. Signature du participant Date (aaaa-mm-jj) X – – Protection des renseignements personnels Nous avons à coeur la protection des renseignements personnels vous concernant. Nous pouvons, pour nous aider à servir certains de nos clients, tirer parti des forces dont nous disposons dans nos opérations à l’échelle mondiale et grâce aux ententes que nous négocions avec des tiers fournisseurs. Certains de nos employés, fournisseurs de services, mandataires, réassureurs et leurs fournisseurs de services, peuvent être situés dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l’adresse www.sunlife.ca. Pour de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel ([email protected]) ou par la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5). Directives sur l’expédition – Veuillez conserver pour vos dossiers une copie de votre demande de règlement et des reçus présentés. Faites parvenir le formulaire dûment rempli, ainsi que tout document à l’appui de votre demande, au Bureau des règlements le plus proche. Page 3 de 3 PSA-151740-F-04-15 (G6197-F) Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie CP 11658 Succ CV Montréal QC H3C 6C1 Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie CP 2010 Succ Waterloo Waterloo ON N2J 0A6 À l’usage de la FSL : HCF