le programme d`autorisation préalable amélioré

Le programme d’autorisation préalable
amélioré de la Financière Sun Life est arrivé
Pourquoi la FINANCIÈRE SUN LIFE lance-t-elle ce programme maintenant?
La Financière Sun Life s’est engagée à maintenir la viabilité des régimes collectifs d’assurance médicaments ainsi que le choix des
médicaments pour les participants. L’autorisation préalable (AP) permet aux promoteurs de régime de maîtriser les demandes de
règlement relatives à des médicaments onéreux, tout en s’assurant que les participants obtiennent les bons médicaments au bon moment
dans le cadre de leur traitement. La gestion de ces demandes de règlement contribuera à maîtriser les coûts des régimes, ce qui aidera à
rendre la garantie Frais médicaux plus abordable pour les promoteurs et les participants à long terme.
Le programme d’AP amélioré commence le 1er décembre pour
les nouveaux clients
La Financière Sun Life est fière d’annoncer le lancement de son programme d’AP amélioré dans tous les
secteurs d’activité. À compter du 1er décembre 2012, les contrats relatifs aux nouvelles soumissions pour
les promoteurs ayant des régimes avec carte-médicaments comprendront le nouveau programme d’AP.
Choix de l’autorisation préalable et possibilité de refus
Même si l’autorisation préalable sera incluse dans la partie standard de toutes les soumissions pour
les nouveaux clients à compter du 1er décembre 2012, les promoteurs pourront tout de même choisir
d’inclure ou non le programme d’AP dans leur régime.
Il s’agit d’une excellente façon d’expliquer aux nouveaux clients des régimes d’assurance médicaments
les avantages de l’AP et la façon dont elle pourra contribuer à gérer les coûts des régimes durant les
années à venir. Nous reconnaissons cependant que certains clients voudront tout de même refuser
d’adopter le programme.
En chiffres :
• En 2010, les assureurs canadiens ont
versé pour environ 9,5 milliards de
dollars en frais de médicaments sur
ordonnance, et près de 2 000 demandes
de règlement individuelles ont
représenté des coûts annuels
supérieurs à 25 000 $, selon l’ACCAP.
• Une seule demande de règlement peut
représenter jusqu’à 1 million de dollars.
• Selon l’ACCAP, le nombre de
demandes de règlement de plus
de 25 000 $ augmente à un rythme
supérieur à 20 % depuis 2008*.
Façon dont nous avons amélioré
l’autorisation préalable
À l’heure actuelle, le régime d’un petit nombre de promoteurs de la
Financière Sun Life inclut notre programme d’autorisation préalable
facultatif. Le nouveau programme amélioré, qui sera maintenant notre
option standard, est unique en son genre, car notre nouvelle approche
à l’égard des biomédicaments, qui est décrite ci-dessous, comprend
seulement les catégories de médicaments spéciaux.
Notre approche à l’égard des
biomédicaments
Dans la catégorie de médicaments spéciaux que constituent les
biomédicaments, il existe des médicaments privilégiés et des
médicaments non privilégiés. Avant d’approuver une demande de
règlement pour un biomédicament non privilégié, nous demanderons
au patient de faire d’abord l’essai d’un biomédicament privilégié. Si le
médicament privilégié n’améliore pas l’état du participant, ce dernier
pourra ensuite obtenir le médicament non privilégié, en supposant
que la demande de règlement soit admissible. Les participants ont
encore accès aux biomédicaments pour leur traitement; ce processus
administratif ne vise qu’à maîtriser les coûts de remboursement.
ChoixRadieux
MC
Le programme d’autorisation préalable
amélioré de la Financière Sun Life est arrivé
Catégories de médicaments
spéciaux de la Financière Sun Life
Voici les catégories de médicaments spéciaux
incluses dans notre programme d’AP amélioré :
biomédicaments et médicaments contre les maladies
rares, l’asthme, la sclérose en plaques, les troubles
musculaires ou nerveux, l’ostéoporose, l’hypertension
artérielle pulmonaire, le cancer de la bouche et le
lupus. La demande de règlement moyenne relative à
ces types de médicaments s’élève à 10 753 $**.
Catégories de médicaments spéciaux à coût élevé
Dans bon nombre de cas, l’augmentation du coût des régimes d’assurance médicaments n’est pas
causée par un grand nombre de demandes de règlement, mais plutôt par un petit nombre de
demandes de règlement à coût élevé relatives à des traitements ou à des médicaments spéciaux. Le
programme d’autorisation préalable amélioré de la Financière Sun Life nous permet de nous centrer
sur la surveillance des médicaments à coût élevé, ce qui réduit le nombre de catégories et le nombre
de participants des régimes de la Financière Sun Life concernés. Bien que le programme d’AP ne
touche pas un grand nombre de participants, il contribuera véritablement à maîtriser les coûts futurs.
Régimes avec carte-médicaments existants
Dans le cas des régimes existants, l’autorisation préalable sera ajoutée, au moyen d’une modification globale,
à tous les contrats existants admissibles de tous les secteurs d’activité le 1er mars 2013. Nous nous attendons à
ce que la plupart des promoteurs adoptent ce programme d’AP amélioré; c’est pourquoi nous aurons recours
à une méthode avec possibilité de refus. Nous donnerons ainsi un préavis de 90 jours à nos clients pour leur
permettre de refuser d’adopter le programme s’ils le désirent. Nous préparerons aussi des communications à
l’intention de ce groupe de promoteurs afin de leur expliquer les particularités du programme d’AP, comme les
droits acquis, la maîtrise des coûts, la possibilité de refus et d’autres renseignements. Cette information leur sera
communiquée en décembre 2012.
Le saviez-vous?
Un sondage mené en 2011 pour
la Financière Sun Life révèle que
82 % des participants sont ouverts au
changement quand on leur présente
une solution bien conçue, comme
l’autorisation préalable, qui maintient
l’accès à des traitements efficaces***.
Des exclusions automatiques sont prévues pour les régimes existants, notamment pour les régimes sans cartemédicaments et les régimes sans inscription préalable des personnes à charge; les promoteurs de régimes existants pourront aussi refuser
d’adopter le programme d’AP. Si, après une discussion approfondie au sujet du programme d’AP, votre client refuse toujours de l’adopter, vous
devrez communiquer avec votre représentant aux Garanties collectives de la Financière Sun Life pour l’en informer.
Nota : La modification globale ne s’appliquera PAS au contrat des régimes comprenant déjà l’actuel programme d’AP, et ce dernier
ne sera pas remplacé par le programme d’AP amélioré en mars. Ces régimes conserveront le programme actuel, à moins que leur
promoteur ne demande d’adopter le programme d’AP amélioré dans le cadre du processus de révision.
Les droits acquis
Dans le cas des participants qui se font actuellement rembourser des médicaments nécessitant une autorisation préalable, la Financière
Sun Life appliquera une clause de droits acquis à leurs ordonnances. Cette clause s’appliquera automatiquement aux régimes avec
carte-médicaments existants qui feront l’objet de la transition; dans le cas des nouvelles soumissions, elle s’appliquera seulement sur
demande du promoteur de régime.
Par exemple, si un participant se fait rembourser, avant le 1er mars 2013, un médicament qui devrait faire l’objet d’une autorisation
préalable après la transition, il bénéficiera de droits acquis et le médicament ne devra pas être soumis au processus d’AP. En revanche,
si un participant se fait prescrire un médicament nécessitant une autorisation préalable, après le 1er mars 2013, il devra soumettre le
médicament au programme d’AP. Toute ordonnance assortie de droits acquis en bénéficiera indéfiniment.
Renseignements supplémentaires
À compter du 1er janvier 2013, la Financière Sun Life s’occupera à l’interne de l’examen des formulaires du programme d’AP, tâche
auparavant confiée à Telus Solutions en santé. La Financière Sun Life traitera les formulaires d’AP dans les cinq jours ouvrables et avisera les
participants de leur état d’approbation. À l’heure actuelle, quand un médicament est approuvé pour un participant au moyen du processus
d’AP, l’approbation est indéfinie; cela risque de changer dans le cadre d’améliorations futures.
*Source : Insurers to share costs of high-priced drugs, Benefits Canada, 3 avril 2012.
**Source : 2011 – Financière Sun Life.
***Source : Sondage de la Financière Sun Life/d’Ipsos Reid, mars 2011.
La vie est plus radieuse sous le soleil
Les garanties collectives sont offertes par la Sun Life du Canada, compagnie
d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. PDF 5902-F 11-12 mr-rn