Bernie Pauly, RN, Ph.D, Elly Carlson, MA, Kathleen Perkin, MA

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Bernie Pauly, RN, Ph.D, Elly Carlson, MA, Kathleen Perkin, MA
University of Victoria, Centre for Addictions Research of BC
PA P E R S E R I E S
PA P E R # 2
Stratégies pour mettre fin à l’itinérance : approches actuelles de l’évaluation
Bernie Pauly, RN, Ph.D
Elly Carlson, MA
Kathleen Perkin, MA
© 2012 Réseau canadien de recherches sur l’itinérance.
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à ce document :
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Homelessness
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Pauly, B.,Research
Carlson, E. &
Perkin, K. (2012); Stratégies pour mettre fin à l’itinérance : approches actuelles de l’évaluation. Toronto:
Canadian Homelessness Research Network Press.
Le Rond-point
de l’itinérance (www.homelesshub.ca) est une bibliothèque de recherche et centre de ressources
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visant à souligner les œuvres des meilleurs chercheurs canadiens dans le domaine de l’itinérance. L’objectif de cette série de
recherches est de veiller à ce que les recherches sur l’itinérance et les constatations de politiques pertinentes atteignent un
nouveau public. Pour de plus amples renseignements, veuillez vous rendre à www.homelesshub.ca.
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Avec toute notre reconnaissance pour
le financement de la Stratégie des
partenariats de lutte contre l’itinérance.
1
Table des matières
3
Les méthodes4
Examen des résultats 6
1) Logement indépendant permanent y compris «Housing First»
6
2) Logements et soutiens de transition7
3) Planification de sortie des établissements8
4) Aide financière10
5) Médiation du logement11
6) Communautés thérapeutiques modifiées12
7) Logements supervisés13
8) Initiatives de politique14
Sommaire des populations et des indicateurs
14
Limites15
Discussion16
Conclusion17
Références18
Le problème de l’itinérance est présent partout au Canada, tant dans les régions rurales qu’urbaines, et tant
au sud qu’au nord (Wellesley Institute, 2010). Une estimation de l’ampleur de l’itinérance au Canada avance
qu’environ 150 000 personnes cherchent un abri dans les refuges d’urgence chaque nuit (Ressources humaines
et Développement des compétences Canada, 2009). L’itinérance est associée à une mauvaise santé physique et
mentale (Frankish, Hwang, & Quantz, 2005; Hwang et coll., 2008; Research Alliance for Canadian Homelessness
Housing and Health, 2010; Wright & Tompkins, 2005), à un décès prématuré (Cheung & Hwang, 2004; Hwang,
2000; Hwang, Wilkins, Tjepkema, O’Campo, & Dunn, 2009; Spittal et coll., 2006), à un manque d’accès aux services
de soins de santé (Ensign & Planke, 2002; Pauly, sous presse; Wen, Hudak, & Hwang, 2007), à des risques accrus
de dépression et de suicide (Buhrich, Hodder, & Teesson, 2006; Menzies, 2006) et à la victimisation (Khandor &
Mason, 2007). L’itinérance affecte un groupe varié d’hommes, de femmes, de jeunes et de familles, y compris les
autochtones, les anciens combattants, les immigrants et les réfugiés.
Au cours des dix dernières années, des voix se sont élevées en
faveur de l’éloignement de la gestion de l’itinérance au profit de
son élimination (National Alliance to End Homelessness, 2000; The
Alberta Secretariat for Action on Homelessnes, 2008). La gestion
de l’itinérance se préoccupe principalement de fournir des refuges
d’urgence et des programmes de repas de bienfaisance en tant
que mesure d’aide provisoire à ceux qui ont besoin de nourriture et
d’un abri. Donner trop d’importance aux interventions d’urgence
coûte plus cher que de placer les individus directement dans
des logements (Larimer et coll., 2009; National Alliance to End
Homelessnes; Patterson, Somers, MacIntosh, Shiell, & Frankish,
2007) et a un impact négatif sur la santé, la sécurité et le bien-être
des gens qui vivent l’itinérance ainsi que sur les communautés
dans lesquelles ils vivent.
Les sans-abri peuvent rencontrer encore plus de désavantages
et de discrimination associés à l’âge, le sexe, l’orientation sexuelle
ou l’ethnicité (Hankivsky & Cormier, 2009). La combinaison
de plusieurs sortes de désavantages peuvent entraîner des
problèmes de santé et sociaux encore pires pour certains sousgroupes que pour d’autres. Par exemple, la colonisation et la
discrimination ont énormément affecté l’accès des autochtones
aux richesses et aux ressources, avec pour conséquence une
mauvaise santé et un manque d’accès aux logements (Loppie
Reading & Wein, 2009). Les femmes et les enfants sont aussi
extrêmement vulnérables face à l’itinérance. Par conséquent,
dans le cadre de notre quête visant à élaborer des solutions qui
mettront fin à l’itinérance, nous posons la question suivante :
«Qu’est-ce qui marche, et pour qui?»
En réponse aux appels visant à mettre fin à l’itinérance, des
coalitions communautaires ont été mises en place dans plusieurs
villes canadiennes (Victoria, Vancouver, Calgary, Edmonton et
Toronto). Plusieurs de ces villes ont développé des avant-projets
et des plans décennaux pour mettre fin à l’itinérance (Greater
Victoria Coalition to End Homelessness, 2008; The Alberta
Secretariat for Action on Homelessness, 2008; Wellesley Institute,
2006). Cet appel visant à mettre fin à l’itinérance met l’accent sur la
mise en œuvre d’interventions ou de solutions à long terme plutôt
que sur des interventions d’urgence à court terme. Cependant,
les sans-abri ne forment pas un groupe uniforme. Les solutions
doivent donc tenir compte des différences de sexe, d’ethnicité, de
sexualité, de géographie et d’âge (Aratani, 2009; Bridgman, 2002;
Burt, 2010; Klodawsky, 2010; Klodawsky, Aubry, & Farrell, 2006;
Lehmann, Drake, Kass, & Nichols, 2007; Menzies, 2006; Association
des femmes autochtones du Canada, 2007; Robinson, 2002).
Le but de ce document est de fournir un sommaire de la
recherche sur les interventions destinées à éliminer ou à réduire
l’itinérance. Nos objectifs spécifiques étaient d’atteindre une
certaine compréhension des différentes populations auprès
desquelles des interventions ont été testées et les types
d’interventions qui ont été évaluées, ainsi que de créer un
inventaire des indicateurs utilisés pour mesurer l’efficacité des
interventions. Nous offrons un aperçu de la méthodologie
utilisée pour rassembler les recherches sur les stratégies visant
à mettre fin à l’itinérance. Dans les résultats, nous passons en
revue les types d’interventions évaluées, nous mettons l’accent
sur les populations étudiées, et nous résumons les indicateurs
d’efficacité utilisés dans ces évaluations. Enfin, nous discutons
les résultats de cette revue en relation avec la recherche
actuelle sur les interventions dans le cadre de l’itinérance.
3
Les méthodes
Cette revue comprend des études publiées et qui ont fait l’objet
d’un examen par des pairs qui évaluent une initiative, une
intervention ou un programme visant à éliminer, réduire ou
prévenir l’itinérance. Nous n’avons pas adopté une définition
particulière de l’itinérance, mais nous avons plutôt essayé de
trouver des recherches sur des interventions dont la description
de leur objectif était de mettre fin ou de réduire l’itinérance.
Les études ont été identifiées grâce à des recherches sur des
bases de données accessibles par l’intermédiaire des services
informatisés de la bibliothèque en ligne de l’Université de
Victoria. La recherche a été restreinte aux documents publiés
en anglais entre janvier 2000 et février 2011. Les bases de
données suivantes ont été étudiées : Google Scholar, JSTOR,
PubMed, Medline, Summon, CBCA, Sociological Abstracts,
Worldwide Political Science Abstracts et PAIS-Public Affairs. Les
études ont été rédigées en anglais au sujet de programmes
offerts au Canada, aux États-Unis et au Royaume-Uni.
Initialement, la recherche avait été menée en utilisant des
termes généraux tels qu’itinérance et évaluation, puis a
inclus des termes plus spécifiques reliés aux programmes
qui ont émergé de la recherche générale initiale. Les termes
de recherche incluaient, parfois en combinaison, ou avec
une légère variation de formulation, les suivants : sansabri, intervention à délai critique, recherche-action, recherche
coopérative, logement transitoire, logement supervisé, logement
avec services de soutien, logement supervisé, suppléments de loyer,
suppléments de revenu, discours critique, déterminants sociaux de
la santé, théorie de critique sociale, programme de préparation au
logement, relogement rapide, réinstallation et Housing First. Deux
des trois auteurs ont évalué les résumés analytiques des études
à l’aide des critères d’admissibilité. Les études étaient exclues si
elles examinaient ou décrivaient un type de stratégie, de modèle
ou de philosophie, plutôt qu’une recherche ou une évaluation
qui se penchait sur un programme précis, ou si les auteurs ne
traitaient que des soins ou du traitement des sans-abri sans une
attention explicite sur l’élimination ou la réduction de l’itinérance.
Au total, 66 documents ont répondu aux critères d’inclusion. On a
ensuite passé en revue et étudié les articles qui correspondaient
aux critères d’inclusion afin d’y trouver des renseignements clés
reliés à : 1) la population-cible du programme, 2) la stratégie étant
évaluée, 3) les indicateurs utilisés dans l’évaluation, 4) le modèle
de recherche et les méthodes de collecte de données, et 5) les
résultats de la recherche. Ces informations ont été organisées
sur une feuille de calcul Excel, et les documents identifiés ont été
regroupés selon le type de stratégie qu’ils utilisaient dans leurs
démarches visant à mettre fin, réduire ou prévenir l’itinérance
(voir le tableau 1). Huit stratégies ont été identifiées : 1) logement
indépendant permanent (y compris Housing First); 2) soutiens
de transition; 3) planification de libération institutionnelle; 4)
communautés thérapeutiques modifiées; 5) aide financière; 6)
médiation de logement; 7) logement supervisé; et 8) initiatives
de politique.
Tableau 1
Stratégies pour à mettre fin à l’itinérance
Stratégie pour mettre fin à l’itinérance
Nombre d’études (N=66)
% d’études1
Logement indépendant permanent
20
30 %
Refuges et logements transitoires
13
20 %
Initiatives de politique
9
14 %
Planification de libération institutionnelle
6
9%
Aide financière
5
8%
Médiation de logement
5
8%
Communautés thérapeutiques modifiées
4
6%
Logement supervisé
4
6%
1. Les pourcentages ont été arrondis à la fraction supérieure si > .5 ou inférieure si < .5, le total ne sera donc pas forcément 100 %.
4
Dans le cas de sept stratégies sur huit, une étude a été choisie
et soulignée en tant qu’étude de cas pour illustrer le type
d’intervention et d’approche à l’évaluation. Nous n’avons pas
inclus d’étude de cas d’initiatives de politique en raison de
la diversité et du manque de détails méthodologiques dans
ces études. Cette catégorie, bien que présente dans 14 % des
études, sera discutée en dernier.
Pour chacune des études comprises, nous avons étudié les
résultats, les objectifs ou les mesures utilisées pour évaluer
l’efficacité des interventions. Les résultats ou objectifs
spécifiques, selon les initiatives évaluées, ont été codés et
classés par catégories selon leurs similitudes et différences.
Nous y faisons référence en tant qu’«indicateurs» afin de refléter
le genre de résultats évalués. Treize indicateurs sont ressortis :
1. Situation en matière de logement :
la situation en matière de logement du client
(logé ou sans-abri) et/ou le type de logement
avant, pendant et/ou après le programme;
nombre de jours passés sans abri.
2. Fonctionnement psychologique :
évaluations du bien-être psychologique
(p. ex. l’estime de soi) et/ou changements des
symptômes psychiatriques (évaluation des
symptômes psychiatriques avant, pendant et
après le programme).
3. Consommation d’alcool ou d’autres
drogues : la consommation ou l’abstinence
du client en matière d’alcool et/ou d’autres
drogues avant, pendant et/ou après le
programme (p. ex. Addiction Severity Index).
4.Autonomie : réalisation et/ou amélioration
reliées à l’emploi, l’éducation et les aptitudes
à la vie quotidienne avant, pendant et/ou
après le programme; aptitude à payer le loyer
indépendamment.
5.Utilisation des services de soins de
santé, sociaux et légaux : utilisation
par le client de services autres que ceux fournis
par une stratégie de logement spécifique, par
exemple, les services médicaux d’urgence,
les services de désintoxication, les séjours à
l’hôpital, l’implication dans le système pénal,
entre autres, avant, pendant et/ou après le
programme.
6. Coût des programmes et services : coût
financier du programme; le coût de l’utilisation
des services de soins de santé, sociaux et
légaux.
7.Perception qu’ont les clients des
programmes : déclarations volontaires des
clients au sujet du programme ou des éléments
du programme, par exemple, la satisfaction
avec l’environnement résidentiel, la satisfaction
générale avec le programme ou l’attitude par
rapport à la participation au programme.
8.Perception du personnel : opinions du
personnel au sujet des programmes, y compris
leurs descriptions (perception des objectifs
du programme, le programme atteint-il ses
objectifs, descriptions du programme par le
personnel).
9. La qualité de vie : différentes mesures de
qualité de vie (par exemple demander aux
participants au programme d’évaluer leur
qualité de vie à l’aide d’une échelle, ou leur
poser des questions ouvertes au sujet de la
qualité de vie).
10.État général de santé : santé et
bien-être généraux tels que l’évaluent par
exemple des mesures normalisées telles que
le questionnaire abrégé 12 (un questionnaire
normalisé de 12 questions qui collecte des
informations sur la santé) ou demander aux
participants d’évaluer leur santé à l’aide d’une
échelle.
11. Criminalisation et victimisation :
incidents d’activités illégales ou en tant que
victime d’un crime.
12.État sérologique VIH : estimation
médicale de la sévérité de l’infection VIH, ou
des comportements à risque de VIH.
13. Facteurs systémiques : indicateurs
de changement ou de progrès vers la fin de
l’itinérance, tels que des changements dans
le nombre de personnes sans-abri, le degré
de besoin de logements, l’amélioration dans
le nombre de sans-abri, ou l’amélioration
dans l’intégration des services à travers les
différentes sections (par exemple, le logement,
les soins de santé, le système pénal).
5
Examen des résultats
1) Logement indépendant permanent y compris «Housing First»
Par «logements indépendants permanents» ont entend des
logements permanents dans des sites éparpillés (et non un
seul bâtiment spécialisé ou un projet d’habitation) en tant
qu’intervention pour mettre fin à l’itinérance. On donne aux
individus des possibilités de vivre indépendamment et les
services ne sont pas liés au logement. En d’autres termes, les
services ne sont pas offerts dans un seul site de logement,
mais ils suivent plutôt l’individu partout où il vit. Au total, 20
études (y compris celles portant sur Housing First) ont évalué
des programmes qui correspondaient à la description des
logements indépendants permanents. Sur les vingt études,
quinze se penchaient sur l’évaluation d’un seul programme,
cinq comparaient le logement indépendant permanent au
traitement d’abord, au logement communautaire ou aux soins
habituels (Gulcur, Stefanic, Shinn, Tsemberis, & Fischer, 2003;
McHugo et coll., 2004; Padgett, Gulcur, & Tsemberis, 2006;
Siegel et coll., 2006; Tsai, Mares, & Rosenheck, 2010).
Parmi les vingt études, douze se concentraient sur l’efficacité
du logement indépendant permanent pour les gens atteints
de troubles mentaux sérieux, avec ou sans problèmes de
consommation d’alcool ou d’autres drogues (Gulcur et
coll., 2003; Lee, Wong, & Rothbard, 2009; Mares, Kasprow,
& Rosenheck, 2004; McHugo et coll., 2004; Nelson, Clarke,
Febbraro, & Hatzipantelis, 2005; Padgett, 2007; Padgett et
coll., 2006; Pearson, Montgomery, & Locke, 2009; Siegel
et coll., 2006; Stefancic & Tsemberis, 2007; Tsemberis &
Eisenberg, 2000; Tsemberis, Gulcur, & Nakae, 2004). Mares et
coll. (2004) se sont précisément penchés sur la question des
anciens combattants atteints de maladies mentales et de
problèmes de consommation d’alcool et d’autres drogues.
Trois études traitaient des interventions de logement auprès
de personnes atteintes de problèmes de consommation
d’alcool et d’autres drogues (Edens, Mares, Tsai, & Rosenheck,
2011; Gilmer, Manning, & Ettner, 2009; Larimer et coll., 2009).
Deux écrits se penchaient sur les sans-abri chroniques, c’està-dire continuellement sans-abri depuis un an ou plus, ou
ayant vécu quatre périodes d’itinérance en trois ans (DeSilva,
Manworren, & Targonski, 2011; Tsai et coll., 2010). Deux autres
études traitaient des sans-abri atteints de problèmes de santé
chroniques (George, Chernega, Stawiski, Figert, & Valdivia,
2008; Sadowski, Kee, VanderWeele, & Buchanan, 2009). Par
conséquent, le point de mire de la plupart de la recherche sur
le logement indépendant permanent était des adultes seuls
atteints de maladies mentales avec ou sans problèmes de
toxicomanie. Aucune de ces études ne portait spécifiquement
sur les femmes, les jeunes ou un groupe ethnique particulier,
et une seule était axée sur les individus sans-abri de plus de 50
ans ou les personnes âgées (Crane & Warnes, 2007).
La situation en matière de logement était l’indicateur le plus
souvent utilisé aux fins de l’évaluation et était un résultat clé
évalué par 12 des études de cette catégorie (voir le tableau
2). Parmi les autres indicateurs on compte les changements
dans l’utilisation des services de soins de santé, des services
sociaux et légaux, la consommation d’alcool et d’autres
drogues rapportée par les clients eux-mêmes, les coûts des
services et des programmes, les symptômes psychiatriques,
la qualité de vie, les perceptions de succès du personnel et
l’autonomie. Neuf de ces études comparaient les résultats
entre les groupes de participants se distinguant soit par leurs
différentes caractéristiques personnelles, soit par les différentes
conditions des programmes. Par exemple, une étude sur les
logements supervisés comparait les résultats des clients à haute
consommation de substances à ceux des clients ne consommant
pas de substances (Edens et coll., 2011). Les évaluations
portaient en général sur les mesures de degrés de changements
individuels, y compris l’accroissement de l’autonomie.
Tableau 2
Indicateurs de vie autonome
Indicateurs utilisés dans plus d’une étude
6
Nombre d’études
Situation en matière de logement
12
Utilisation des services de santé, de police et sociaux
10
Perceptions des clients
7
Coûts des programmes et services
5
Fonctionnement psychologique
5
Qualité de vie
4
Consommation d'alcool et d'autres drogues
4
Vie autonome |
2) Logements et soutiens de transition
Étude de cas
Sadowski, L. et coll. (2009). Effect of a Housing and Case Management
Programme on Emergency Department Visits and Hospitalizations
La catégorie des «logements et soutiens de transition» a été
employée pour décrire des programmes qui fournissent un
among Chronically Ill Homeless Adults: A Randomized Trial. Journal
logement provisoire et/ou des soutiens dans l’espoir que les
of the American Medical Association, 301(17): 1771-1778.
clients atteignent progressivement une plus grande autonomie
et un logement permanent. Au total, 13 études ont évalué les
ProgramME : un programme de gestion de cas et de
logement pour les personnes sans abri quittant le milieu
hospitalier.
Population : adultes sans abri atteints de maladies
chroniques.
programmes qui rentraient dans cette catégorie. Dans les 13
études, 4 programmes étaient orientés vers les jeunes de moins
de 25 ans et dans un cas vers les jeunes GLBT (gais, lesbiennes,
bisexuels et transgenres) (Bridgman, 2001; Kisely et coll., 2008;
Nolan, 2006; Senteio, Marshall, Ritzen, & Grant, 2009), quatre
traitaient des familles à faible revenu qui étaient sans abri ou à
risque de le devenir (Camasso, 2003; Camasso, Jagannathan, &
Type d’évaluation : évaluation des résultats2.
Walker, 2004; Kleit & Rohe, 2005; Washington, 2002), et trois se
Objectif de l’évaluation : mesurer les effets du
programme sur l’utilisation des services médicaux d’urgence.
Conception de la recherche : on a assigné au hasard
aux participants (N = 407) soit un groupe d’intervention,
soit un groupe de soins ordinaires. Le groupe d’intervention
a bénéficié de services de gestion de cas (soutien d’un
travailleur social), est sorti de l’hôpital pour être orienté vers
un logement de transition sous forme de soins de relève, et
a été placé dans un logement stable en utilisant un modèle
Housing First. Les services de gestion de cas ont été fournis
sur place dans chaque hôpital, à chaque logement de
transition et à chaque emplacement de logement stable. Le
groupe recevant les soins habituels a reçu des services de
sortie de l’hôpital ordinaires, y compris une interaction avec
les travailleurs sociaux de l’hôpital, mais seulement pendant
l’hospitalisation, et si aucun arrangement n’avait été prévu
avant la sortie, ils ont reçu le transport jusqu’à un refuge
pour une nuitée.
Méthode de collecte des données : les participants
ont été interrogés 1, 2, 6, 9, 12 et 18 mois après avoir quitté
l’hôpital. À chaque entrevue, on a évalué la situation en
matière de logement, la qualité de vie et l’utilisation des
services.
penchaient sur la question des sans-abri atteints de maladies
mentales ou médicales et/ou souffraient de toxicomanie (Dordick,
2002), y compris les anciens combattants (Schutt, Rosenheck, Penk,
Drebing, & Seibyl, 2005) et les femmes (Bridgman, 2002). Une étude
se concentrait sur les survivantes de violence domestique (Baker,
Niolon, & Oliphant, 2009) et une autre examinait les différences de
résultats entre les hommes et les femmes bénéficiant des services
d’un programme (Rich & Clark, 2005). La littérature sur les soutiens
de transition prend en considération les besoins différents de
plusieurs sous-groupes au-delà de ceux qui sont atteints de
maladies mentales y compris les femmes, les jeunes, les familles et
les anciens combattants.
Les indicateurs employés pour évaluer les soutiens de transition
incluaient la situation en matière de logement, l’utilisation des
services de soins de santé, sociaux et légaux, les symptômes
psychiatriques, l’état de santé général, la consommation d’alcool
ou d’autres drogues, les perceptions de succès du client, les
perception de succès du personnel, la qualité de vie et l’autonomie
(voir le tableau 3). Une étude enquêtait sur les caractéristiques
de 236 programmes de logements provisoires et une autre était
une évaluation des processus3. Une fois de plus, ces évaluations se
concentraient sur les degrés de changements individuels.
Résultats : comparativement au groupe recevant les
soins habituels, le groupe d’intervention a passé moins de
jours à l’hôpital et a eu moins d’hospitalisations d’urgence,
démontrant qu’un logement stable et un programme de
gestion de cas peuvent réduire l’utilisation de services
d’urgences médicaux chez les adultes sans abri atteints de
conditions médicales chroniques.
2. Une évaluation des résultats est une façon d’évaluer un programme
en se basant sur les retombées du programme, plutôt que sur le
processus de création et d’opération du programme. 3. Une évaluation du processus se consacre sur la façon dont le
programme a été créé et exécuté plutôt que sur les résultats finaux
du programme.
7
Tableau 3
Indicateurs des logements
et soutiens de transition
Indicateurs utilisés dans
plus d’une étude
Perceptions des clients du
Nombre
d’études
7
programme
6
Autonomie
3
3
Consommation d'alcool ou
3
d'autres drogues
Utilisation des services de santé,
Logements et soutiens |
de transition
Étude de cas
Bridgman, R. (2001). I Helped Build That: A Demonstration
Employment Training Program for Homeless Youth in Toronto.
American Anthropologist, 103(3): 779-795.
2
ProgramME : Eva’s Phoenix, un programme de logements
sociaux et légaux
Santé générale
2
Perceptions du personnel
2
Qualité de vie
2
temporaires et de formation professionnelle.
Population : jeunes sans-abri de moins de 25 ans.
Type d’évaluation : évaluation participative4.
3) Planification de sortie des établissements
La catégorie de la planification de sortie des établissements
a été utilisée pour décrire des programmes d’intervention
utilisés pour aider les individus à effectuer la transition d’un
milieu institutionnel (comme un refuge ou un hôpital) à un
milieu communautaire (comme un logement indépendant).
Les programmes consistaient à placer des individus dans
des logements après leur sortie, et dans certains cas à aider
les participants à renforcer les liens à long terme avec les
services médicaux, les familles et les amis comme élément de
la transition. Au total, 6 études ont examiné un programme
qui correspondait à cette description.
Les programmes de sortie des établissements inclus dans
cette étude étaient à l’intention des individus sans adresse
fixe ayant quitté soit le programme psychiatrique interne
d’un refuge (Lennon, McAllister, Kuang, & Herman, 2005),
un refuge d’urgence générale (Herman, Conover, Felix,
Nakagawa, & Mills, 2007) ou le programme d’un hôpital
psychiatrique (Forchuk et coll., 2008). Les six études traitaient
de personnes atteintes de troubles mentaux. Cinq de
ces programmes traitaient d’un modèle de Délai critique
d’intervention (DCI) (Herman et coll., 2007; Jones et coll., 2003;
Kasprow & Rosenheck, 2007; Lennon et coll., 2005; Susser et
coll., 1997). Le Délai critique d’intervention est un modèle de
8
Objectif de l’évaluation : évaluer le degré avec lequel
les perspectives, les valeurs, les attentes et la participation
des jeunes ont été intégrés dans le projet.
Conception de la recherche : étude ethnographique5
des participants et du programme en général.
Méthode de collecte des données : les observations
des participants et les entrevues avec les jeunes et les
employés du projet ont été menées tout au long de la
conception et de la création du programme.
Résultats : malgré quelques conflits, les jeunes ont fait
l’éloge du projet. Les auteurs ont fait valoir la valeur de la
souplesse du programme et de la coopération avec d’autres
partenaires, tels que les employeurs.
4. Les jeunes participants sont impliqués à tous les niveaux de la planification
et de l’exécution de l’évaluation du programme.
5. L’ethnographie est une façon de collecter des renseignements sur
les aspects culturels d’un groupe ou d’un organisme qui demande
souvent, entre autres choses, de se joindre à ce groupe pour mieux se
rendre compte de ce que c’est que d’en être membre. Cela s’appelle
l’«observation participante». L’ethnographie peut aussi inclure des
activités telles que des entrevues et des enquêtes sans orientation précise.
gestion de cas à court terme (en général un soutien de service
social) pour les sans-abri ou les personnes qui risquent de le
devenir lorsqu’ils quittent un établissement tel un hôpital
ou un refuge. Dans la sixième étude, les auteurs ont lancé
une intervention pilote pour empêcher l’itinérance chez les
gens sortant de soins psychiatriques (Forchuk, Ward-Griffin,
Csiernik, & Turner, 2006).
reçu le DCI (Herman et coll., 2007; Lennon et coll., 2005). Les
indicateurs utilisés pour l’évaluation incluaient la situation en
matière de logement, les symptômes psychiatriques, le coût
des programmes et services, et la consommation d’alcool ou
d’autres substances (voir le tableau 4).
TABLEAU 4
Les résultats des individus qui ont fait l’objet d’un programme
de DCI ont été contrastés à ceux qui ont reçu un traitement
ordinaire. Le traitement ordinaire allait de la planification
de libération avec des travailleurs sociaux, des demandes
de consultations avec un gestionnaire de cas, des services
communautaires de santé mentale et de réadaptation, à l’aide
réduite pour trouver un logement. Dans deux des études, les
participants au traitement ordinaire avaient aussi reçu des
placements de logement directs, alors que l’autre groupe avait
Planification de sortie des établissements |
ProgramME : un Délai critique
d’intervention fournit des soins
continuels dans la communauté,
renforce les liens avec les familles et
les amis et offre un soutien émotionnel
et pratique au long de la transition
d’un individu entre un environnement
institutionnel et un environnement
communautaire.
Population : adultes sans-abri
atteints de troubles mentaux quittant
un refuge.
Type d’évaluation :
évaluation des résultats.
Objectif de l’évaluation : évaluer
l’efficacité d’un programme DCI sur
un nombre de nuits passées sans abri,
les symptômes psychiatriques et la
rentabilité (utilisation des services
d’urgence, des soins de santé aux
malades externes, des services de
logement et d’hébergement, et des
services légaux).
Indicateurs de planification de sortie
des établissements
plus d’une étude
Nombre
d’études
6
Coût des programmes et services
2
2
Étude de cas
Conception de la recherche :
un essai clinique randomisé6 à l’aide de
la comparaison de deux groupes (96
participants) : un groupe expérimental
recevant le DCI et un groupe de référence
recevant le traitement ordinaire. Les
deux groupes ont reçu un logement,
mais le groupe avec traitement ordinaire
a reçu une planification de sortie et
des demandes de consultation limitées
avec une équipe psychiatrique sur place
en vue de la transition vers un milieu
communautaire. Le groupe expérimental
a reçu le DCI, dont un élément important
sont les soins continus apportés dans
la communauté par des travailleurs
qui apprennent à connaître les clients
pendant leur séjour à l’hôpital. Les deux
groupes avaient accès aux programmes
de réadaptation communautaire,
au traitement et aux services de
coordination de cas s’ils étaient
disponibles dans leur communauté.
Méthode de collecte des
données : les participants ont été
interrogés lors de leur admission au
programme puis 6 mois plus tard
pour examiner leurs symptômes
psychiatriques. Les renseignements sur
la rentabilité et les nuits passées sans
abri ont été collectés sur une période
de suivi de 18 mois.
Résultats : les individus qui avaient
reçu le DCI ont passé moins de
nuits sans abri (30 comparé à 91)
pendant la période de 18 mois et
ont présenté moins de symptômes
psychiatriques lors de l’entrevue
des 6 mois. Les participants DCI et
le groupe à services ordinaires ont
respectivement accumulé des coûts
de services moyens de 52 374 $ et
51 649 $. Néanmoins, vu le nombre
considérablement réduit de nuits
passées sans abri, les auteurs concluent
que le DCI était efficace.
Herman, D. el. al. (2007). Critical Time Intervention: An Empirically Supported Model for
Preventing Homelessness in High Risk Groups. Journal of Primary Prevention, 28:295–312.
6. Un essai clinique randomisé est une conception de la recherche destinée à tester l’efficacité d’une intervention en assignant de façon aléatoire des
participants à un groupe témoin ou groupe expérimental. Les chercheurs appliquent l’intervention au groupe expérimental et non pas au groupe
témoin. Ensuite ils comparent les résultats des deux groupes pour voir si l’intervention a produit une différence.
9
4) Aide financière
Les programmes d’«aide financière» fournissent des soutiens
tels que des suppléments au loyer pour les locataires, ou
des subventions au logement destinées aux propriétaires.
Au total, cinq études ont examiné un programme qui
correspondait à cette description. Cette stratégie était utilisée
auprès de plusieurs populations différentes. Un programme
était destiné à des individus sans abri atteints du VIH/SIDA
et logés de façon instable (Wolitski, Pals, Kidder, CourtenayQuirk, & Holtgrave, 2009), deux étaient destinés aux sans-abri,
ou personnes auparavant sans-abri avec des antécédents de
consommation d’alcool ou d’autres drogues (Casper, 2004;
Fisk, Sells, & Rowe, 2007), un était destiné aux femmes à
faible revenu (DeVerteuil, 2005), et un autre aux anciens
combattants autrefois sans abri (O’Connell, Rosenheck, &
Kasprow, 2008). L’indicateur le plus communément utilisé
pour mesurer l’efficacité d’un programme était la situation en
matière de logement, et a été employé dans les cinq études;
trois études ont examiné l’utilisation d’alcool et d’autres
drogues, et deux études ont enquêté sur l’autonomie (voir
le tableau 5). Les indicateurs supplémentaires incluaient
l’utilisation des services de santé, sociaux et légaux, l’état
sérologique VIH, les symptômes psychiatriques et la qualité
de vie.
TABLEAU 5
Indicateurs d’aide financière
Indicateurs apparaissant
dans plus d’une étude
Nombre
d’études
5
Consommation d’alcool ou
3
d’autres drogues
Autonomie
10
2
Aide financière |
Étude de cas
Deverteuil, G. (2005) The Relationship between Government
Assistance and Housing Outcomes among Extremely Low-income
Individuals: A Qualitative Inquiry in Los Angeles. Housing Studies,
20(3): 383-399.
ProgramME : aide gouvernementale sous forme de
subventions au logement et de prestations d’aide sociale.
Population : femmes à faible revenu résidant dans les
refuges d’urgence de Los Angeles, É.-U.
Type d’évaluation : évaluation des résultats.
Objectif de l’évaluation : évaluer la relation entre l’aide
gouvernementale et les résultats du logement.
Conception de la recherche : comparaison
ethnographique qualitative/structurée des groupes de
femmes recevant différentes combinaisons de subventions
au logement et d’aide gouvernementale.
Méthode de collecte des données : l’auteur utilise
l’«ethnographie structurée», qui comprend des entrevues
structurées et des entrevues sans orientation précise, ainsi
que de l’observation participante. Les données ont été
collectées dans un refuge pour femmes.
Résultats : les meilleurs résultats de logement ont
été atteints par des femmes qui recevaient à la fois des
subventions de logement et l’aide sociale. Les femmes ne
recevant qu’une seule sorte d’aide s’en sortaient moins bien,
surtout si les prestations d’aide sociale étaient imprévisibles.
L’auteur décrit le California’s General Relief Program, une
condition de participation aux programmes d’emploi à
délai imparti, qui n’apporte qu’un soutien «erratique». Les
femmes sans aucune sorte d’aide n’échouaient pas toujours
si leur manque de logement était dû à des circonstances
temporaires. L’aide sous forme de subventions au logement
et de programmes gouvernementaux est distribuée de
façon irrégulière, et les réformes de l’assistance sociale ont
rendu l’accès à l’aide gouvernementale plus difficile. Il existe
un manque de politiques d’habitations à loyer modéré
soutenues par le gouvernement. En général, les politiques
d’assistance sociale et d’aide au logement actuelles rendent
l’accès au soutien difficile pour les personnes à faible revenu.
5) Médiation du logement
Les programmes de «médiation du logement» fournissent aux
sans-abri et à ceux qui risquent de le devenir des aptitudes et des
conseils directement reliés à la recherche d’un logement, ainsi
que les soutiens initiaux pour les locataires et les propriétaires. Au
total, cinq études ont évalué un programme qui correspondait à
cette description. Un programme étudiait des sans-abri atteints de
maladies mentales ou médicales et de problèmes de consommation
d’alcool et d’autres drogues (Bowpitt & Harding, 2008), deux ont
étudié des jeunes sans abri (Hennessy, Grant, Cook, & Meadows,
2005; Slesnick, Kang, Bonomi, & Prestopnik, 2008), un autre des
personnes âgées de 54 ans ou plus (Ploeg, Hayward, Woodward, &
Johnston, 2008), et un autre des familles à risque de devenir sansabri en raison d’une expulsion des logements sociaux (Mulroy
& Lauber, 2004). L’autonomie était l’indicateur utilisé dans deux
études (voir le tableau 6). La situation en matière de logement et la
Médiation du logement |
Étude de cas
ProgramME : Parents for Children and the Family Center
USA, un programme financé par le gouvernement fédéral
et dirigé par un organisme à but non lucratif et qui aide
les familles d’un projet de logements sociaux à éviter
l’itinérance en leur apportant des services de soutien.
Population : familles antérieurement sans abri ou à
risque de le devenir.
Type d’évaluation : étude de cas Design7 utilisant un
modèle logique8.
Objectif de l’évaluation : mesurer l’efficacité
du programme en prévenant l’itinérance grâce à la
promotion du logement indépendant, de l’emploi et de la
fierté civique au sein des logements sociaux.
Conception de la recherche : l’évaluation était
basée sur les résultats qui ont émergé du modèle logique.
Méthode de collecte de données : les données
du modèle logique ont été collectées à partir de dossiers
de programme, de groupes de discussion, d’observations
participantes et d’entrevues.
perception du client et celle du personnel ont été utilisées dans
deux études. La consommation d’alcool ou d’autres drogues et
le fonctionnement psychiatrique ont été utilisés dans une étude.
TABLEAU 6
Indicateurs de médiation du logement
plus d’une étude
Nombre
d’études
Autonomie
3
2
Perception des clients
2
Perception du personnel
2
Mulroy, E. and Lauber, H. (2004). A User-Friendly Approach to
Program Evaluation and Effective Community Interventions
for Families at Risk of Homelessness. Social Work, 49(4).
Résultats : les participants à la recherche ont trouvé le
modèle logique édifiant. Il a démontré que les objectifs
du programme initial étaient trop ambitieux et que par
conséquent le modèle a aidé à épurer le concept et la pratique
du programme. À l’origine, le personnel du programme
envisageait d’offrir des services aux 2 500 résidents de
l’ensemble résidentiel, mais basé sur les discussions avec les
évaluateurs, ils ont décidé de se concentrer sur 93 personnes
étant les plus à risque d’itinérance. De plus, le personnel du
programme a réduit le nombre d’interventions qu’ils avaient
prévu pour offrir 75 interventions dans 5 champs d’activités
générales. Avec le recul, il a été déterminé qu’insuffisamment
de données avaient été rassemblées sur les participants au
début du programme, et sur les façons dont ils accédaient
aux services. En général, les résidents ont eu des expériences
probantes avec la préparation à l’emploi et les programmes
de formation des bénévoles. Sur les 24 clients qui ont donné
des renseignements sur l’évaluation, 67 % étaient employés au
moins à temps partiel, et presque tous les autres faisaient des
études ou se portaient bénévoles. Une personne avait quitté
le marché du travail pour raison de maternité. Les auteurs ont
aussi conclu que l’évaluation aidait le personnel du programme
à améliorer ses capacités organisationnelles.
7. Une évaluation utilisant une étude de cas prend en considération le processus et les résultats du programme, ainsi que le contexte dans lequel le
programme opère. Ce sont des moyens de découvrir des facteurs spécifiques au programme en cours d’évaluation, au lieu de produire des résultats
généralisables au sujet du type de programme en cours d’évaluation.
8. Les auteurs décrivent un modèle logique comme une représentation graphique d’un programme d’une page décrivant les éléments essentiels de ce
programme et les réalisations attendues, et transmet la relation logique entre ces éléments et leurs résultats.» (Conrad, Randolph, Kirby, & Bebout, 1999),
(Mulroy & Lauber, 2004), page 573.
11
6) Communautés thérapeutiques modifiées
La catégorie des «communautés thérapeutiques modifiées» (CTM)
a été utilisée pour décrire les programmes d’intervention qui se
concentrent sur le développement d’une communauté sociale de
soutien par le biais de l’auto-assistance, les modèles de rôle et une
routine quotidienne structurée qui encourage les changements
en matière de consommation d’alcool ou d’autres drogues, le
fonctionnement psychologique et le comportement social visant à
mettre fin à l’itinérance (French, McCollister, Sacks, McKendrick, & De
Leon, 2002; Sacks et coll., 2004). Les communautés thérapeutiques
aident habituellement les gens touchés par des problèmes d’abus
de substances, alors que les CTM dont il est question ici sont
conçues pour les sans-abri souffrant de troubles concomitants, c’està-dire des gens qui ont des problèmes d’abus de substances et des
problèmes de santé mentale, et qui sont aussi sans-abri (Skinner,
2005). Bien qu’il existe une vaste littérature sur les communautés
thérapeutiques, seules les études qui avaient pour objectif explicite
d’aborder l’itinérance ont été incluses. Au total, quatre études ont
évalué un programme qui correspondait à cette description.
Deux études traitaient d’individus sans abri atteints de troubles
mentaux et de problèmes d’abus de substances (De Leon, Sacks,
Staines, & McKendrick, 2000; French et coll., 2002), un programme
traitait spécialement des anciens combattants sans abri atteints de
maladies mentales et de problèmes d’abus de substances (Skinner,
2005), et un autre traitait des mères sans abri avec des problèmes
de consommation d’alcool ou d’autres drogues (Sacks et coll., 2004).
Dans trois des quatre études, les résultats des individus dans les
communautés thérapeutiques modifiées ont été comparés avec
ceux des individus qui ont reçu le traitement ordinaire (De Leon
et coll., 2000; French et coll., 2002; Skinner, 2005). Le traitement
ordinaire consistait en services disponibles dans le cadre local de
l’étude, et variait d’une étude à l’autre. Par exemple, le traitement
ordinaire peut comprendre un refuge d’urgence, un autre des
programmes de logements supervisés, des programmes de
traitement, ou de la gestion de cas. Les indicateurs comprenaient :
le logement; l’utilisation des services de santé, sociaux et légaux; la
consommation d’alcool ou d’autres drogues; la criminalisation et la
victimisation; le coût des programmes et services; les symptômes
psychiatriques, l’état sérologique VIH; l’autonomie; et les perceptions
des clients des programmes (voir le tableau 7).
TABLEAU 7
Indicateurs des communautés
thérapeutiques modifiées
Indicateurs utilisés dans plus
d’une étude
Logement
2
Utilisation des services de santé, sociaux
et légaux
2
Consommation d’alcool ou d’autres drogues
2
Criminalité/victimisation
2
2
2
État sérologique VIH
2
Autonomie
2
Communautés thérapeutiques modifiées |
Étude de cas
Skinner, D. (2005). A Modified Therapeutic Community for Homeless Persons with
Co-Occurring Disorders of Substance Abuse and Mental Illness in Shelter: An
Outcome Study. Substance Use & Misuse, 40:483-497.
ProgramME : une communauté thérapeutique modifiée.
Population : adultes sans abri atteints de maladies mentales et souffrant de problèmes concomitants de consommation d’alcool ou d’autres
drogues.
Objectif de l’évaluation : évaluer l’efficacité des communautés
thérapeutiques modifiées sur la sobriété, la fréquentation des hôpitaux
psychiatriques, l’observation de la prise de médicaments prescrits, la
fréquentation et sortie des refuges, et le placement en logements.
Conception de la recherche : étude comparative entre deux
groupes : un groupe expérimental (70 participants) vivant dans une CTM, et
un groupe de référence (70 participants) vivant dans un refuge général.
12
Nombre
d’études
Méthode de collecte de données : les observations des participants et les entrevues ont été
menées tout au long de la conception et création du
programme. Les données ont été collectées à partir de
dossiers de cas individuels.
Résultats : dans l’ensemble, cette étude s’est montrée prometteuse en ce qui concerne l’approche CTM.
Le refuge de la CTM a eu nettement moins de sujets
hospitalisés ou transférés vers un niveau de soins plus
intensifs après avoir quitté le refuge. En ce qui a trait à
la fidélité au traitements prescrits, le refuge de la CTM
comptait également plus de sujets qui prenaient leurs
médicaments comparé au refuge général. En ce qui
a trait au placement dans un logement approprié au
niveau de fonctionnement des individus, l’abri CTM a
assigné tous ses clients au logement approprié, alors
que le refuge général a assigné 14,3 % de ses clients à
des placements inappropriés.
7) Logements supervisés
Logements supervisés |
On emploie le terme «logement supervisé» pour désigner toute
approche de logement assortie de services de soutien sur place,
y compris des logements subventionnés non commerciaux
identifiés comme une façon de lutter contre l’itinérance
(DeSilva et coll., 2011; Lipton, Siegel, Hannigan, Samuels, &
Baker, 2000). Dans cette étude, «logement supervisé» désigne
des approches de logements autonomes permanents où
les services de soutien et de soins sont spécifiquement liés au
logement plutôt qu’à l’individu. Bien qu’il existe de nombreuses
études sur le logement supervisé, quatre recherches traitaient
spécifiquement de l’évaluation d’un programme de logement
supervisé visant à aborder le problème de l’itinérance. Deux
des programmes de logement visaient des sans-abri atteints de
maladies mentales ou médicales et/ou souffrant de problèmes
reliés à la toxicomanie (Lipton et coll., 2000; Martinez & Burt,
2006). Un programme visait particulièrement les individus
atteints de VIH (Buchanan, Kee, Sadowski, & Garcia, 2009). La
quatrième étude se penchait sur les clients qui n’avaient pas
fait de longs séjours dans des établissements et qui n’avaient
essayé que récemment d’avoir accès à un logement supervisé
(Fakhoury, Priebe, & Quraishi, 2005).
Lipton et coll. (2000) ont suivi trois groupes de clients sur une
période de cinq ans. Martinez and Burt (2006) ont comparé
l’emploi des services de santé avant et après que les clients
emménagent dans l’un des deux ensembles de logements
supervisés. Buchanan et coll. (2009) ont randomisé les
individus atteints de VIH en deux groupes, un groupe recevant
un logement permanent et une gestion de soins intensifs,
et l’autre recevant des soins ordinaires. Fakhoury, Priebe et
Quraishi (2005) ont interrogé à la fois les clients et le personnel
au sujet des objectifs des clients lors de leur admission dans
le programme. Les clients ont apporté des évaluations
supplémentaires sur les symptômes psychiatriques et la qualité
de vie. La situation en matière de logement a été utilisée
comme indicateur dans deux des études. Les autres indicateurs
comprenaient l’emploi des services de santé, sociaux et légaux;
l’état sérologique VIH; la perception des clients du programme;
la perception du personnel; les symptômes psychiatriques; et
la qualité de vie (voir le tableau 8).
TABLEAU 8
Indicateurs des logements supervisés
Indicateurs utilisés
dans plus d’une étude
Situation en matière
de logement
Nombre
d’études
2
Étude de cas
Lipton, F. et coll., (2000). Tenure in supportive housing for
homeless persons with severe mental illness. Psychiatric
Services, 51(4):479-486.
ProgramME : une variété d’ensembles de logements
supervisés, catégorisés en intensité de soutien élevée,
modérée ou faible, selon les degrés de structure et
d’autonomie que le logement offrait aux résidents. La
structure signifie les règlements et exigences, et le calendrier
des routines et des activités. L’autonomie signifie le niveau
de choix personnel des activités des locataires.
Population : les sans-abri atteints de maladies mentales
graves (décrits par les auteurs comme : schizophrénie,
bipolarité ou autres troubles de l’humeur, autres troubles
psychiatriques).
Objectif de l’évaluation : évaluer l’efficacité à long
terme (5 ans) de différentes sortes de milieux de logements
supervisés sur la situation en matière de logement.
Conception de la recherche : une étude comparative
de trois groupes (2 937 participants), dont 30 % placés
dans un environnement à haute intensité, 18 % à intensité
modérée, et 52 % à faible intensité.
Méthode de collecte de données : les informations
ont été collectées à l’aide de bases de données
administratives et de rapports mensuels soumis par les
fournisseurs de logements.
Résultats : au bout d’un an, 75 % des participants étaient
toujours logés de façon stable; au bout de deux ans,
64 %; et après cinq ans, 50 %. Des caractéristiques variées
des logements ont eu un effet décisif sur les personnes
qui restaient logées ou non. Dans les environnements
à haute intensité, une faible gestion des médicaments
entrainaient des résultats inferieurs, alors que les conditions
de vie semblables aux logements du marché (conditions
normalisées) et les cadres de vie non commune étaient
associés à de meilleurs résultats. Cependant, dans les
environnements à intensité modérée, la normalisation (telle
que la présence d’une entente d’occupation et la permission
de recevoir des invités pour la nuitée) était associée aux pires
résultats. Les gens vivant dans un environnement à faible
intensité montraient de meilleurs résultats dans un studio
de plain-pied plutôt que dans un une pièce, une suite, ou un
appartement partagé. Les résultats de cette étude montrent
qu’une stabilité du logement à long terme peut être
favorisée en fournissant un logement supervisé abordable
aux sans-abri atteints de sérieux troubles mentaux.
13
8) Initiatives de politique
La catégorie des «initiatives de politique» désigne des articles
qui évaluent des approches systémiques pour réduire ou mettre
fin à l’itinérance. Neuf études sont incluses dans cette catégorie.
Par initiatives on entend des politiques officielles qui guident les
prises d’action et de décision à des niveaux organisationnels ou
gouvernementaux. Trois études ont évalué la politique nationale
(Anderson, 2007; May, Cloke, & Johnsen, 2006; O’Sullivan, 2008).
Quatre études étaient axées sur l’évaluation de l’intégration
de différents systèmes de soutien gouvernementaux, en
particulier le projet du Center for Mental Health Services,
Access to Community Care, Effective Services and Support
(ACCESS) (Isett & Morrissey, 2006; Min, Wong, & Rothbard, 2004;
Rosenheck et coll., 2002) et la Collaborative Initiative to Help
End Chronic Homelessness (Greenberg & Rosenheck, 2010).
Une étude a exploré la «politique de non expulsion» de l’un des
prestataires de logement (Gurnstein & Small, 2005), et une autre
s’est penchée sur les stratégies de prévention de l’itinérance
utilisées par cinq communautés (deux villes, deux comtés et un
état) (Burt, Pearson, & Montgomery, 2007).
Afin d’évaluer les initiatives de politique nationales, les
chercheurs ont examiné le nombre de sans-abri au pays
(Anderson, 2007; O’Sullivan, 2008), et le nombre et la qualité
des logements d’urgence disponibles au pays (May et coll.,
2006). Les quatre études portant sur les systèmes d’intégration
se sont concentrées sur les améliorations du logement des
clients et de leurs situations de santé, ou sur les opinions des
prestataires de services au sujet du succès des initiatives. Un
groupe de chercheurs a interrogé des clients et le personnel
afin d’évaluer la «politique de non expulsion» d’un fournisseur
de logements (Gurnstein & Small, 2005). Par conséquent,
les neufs documents se sont concentrés sur les facteurs
systémiques. Étant donné la variété des stratégies et l’absence
d’une description méthodologique claire, nous n’avons pas
inclus un exemple d’étude de cas dans cette section.
Sommaire des populations et des indicateurs
Dans un examen général des études en tant que groupe, nous
avons cherché à identifier quelles populations et groupes
avaient fait l’objet d’initiatives de lutte contre l’itinérance, ainsi
que de faire un résumé des indicateurs d’évaluation utilisés.
Dans le tableau 9, nous avons souligné les populations
auprès desquelles les interventions d’itinérance avaient été
évaluées. Dans le tableau 10, nous fournissons un résumé des
indicateurs utilisés dans les articles inclus dans cette étude.
TABLEAU 9 - Populations étudiées
Caractéristiques déterminantes de la population cible de la stratégie de logement
Population
Pourcentage d’études9
Sans abri et maladie mentale
16
24 %
Sans abri, consommation d’alcool ou d’autres
drogues et maladies mentales
9
14 %
Sans abri et consommation d’alcool ou d’autres drogues
6
9%
Anciens combattants sans abri
5
8%
Jeunes sans abri
5
8%
Familles sans abri
5
8%
Femmes sans abri
4
6%
Sans-abri chroniques
4
6%
Sans abri avec état de santé chronique
4
6%
Sans abri
4
6%
Sans abri et VIH/SIDA
2
3%
Personnes âgées sans abri
2
3%
9. Les pourcentages ont été arrondis à la fraction supérieure si > 0,5 ou inférieure si < 0,5; le total n’atteint donc pas forcément 100 %.
14
TABLEAU 10
Sommaire des indicateurs d’évaluation
Indicateur
Pourcentage d’études10
35
53 %
Perception des clients
18
27 %
Utilisation des services de santé, policiers et sociaux
16
24 %
Consommation d’alcool ou d’autres drogues
14
21 %
Fonctionnement psychologique du client
15
23 %
Autonomie
11
17 %
Facteurs systémiques (caractéristiques du
marché du logement ou du contexte politique
local tels que le prix de l’immobilier ou les
prestations sociales)
9
14 %
Qualité de vie
9
14 %
9
14 %
Perception du personnel
6
9%
État sérologique VIH
4
6%
Santé générale
3
5%
Criminalité
3
5%
Limites
Cette étude présente un certain nombre de limites.
Premièrement, l’étude s’est seulement concentrée sur la
littérature publiée et examinée par des pairs. Les évaluations
des programmes sont souvent menées au sein des programmes
ou des organismes, et celles-ci sont rarement publiées ou
propagées au-delà des programmes et des organismes. Nous
n’avons pas entrepris une revue des documents qui n’avaient
pas été examinés par des pairs et il est probable qu’une
telle recherche aurait donné lieu à davantage de preuves et
d’informations. Toutefois, il est souvent difficile et complexe
d’effectuer une recherche exhaustive de cette sorte. En même
temps, nous admettons que l’absence d’évaluations de
programmes dans la littérature publiée est due en partie au
manque de soutien financier aux évaluations de programmes.
Deuxièmement, dans ce projet, nous n’avons pas adopté de
définition de l’itinérance. Il existe une variété de définitions,
dont des définitions de consensus se développant en
Europe, en Australie, aux États-Unis et au Canada (Fédération
européenne d’associations nationales travaillant avec les
sans-abri (FEANTSA), 2007; Tipple & Speak, 2005). En outre, un
nombre considérable d’études sur des stratégies de logement,
telles que les logements supervisés, ont été exclues parce
qu’elles n’étaient pas spécifiquement axées sur l’itinérance.
Par exemple, un ensemble important de littérature sur les
logements supervisés pour personnes atteintes de troubles
mentaux a été exclu, car l’objectif de ces programmes n’était
pas conçu pour aborder l’itinérance (Rog, 2006). De même,
certaines des études qui portaient sur les logements de
transition pour femmes fuyant des situations violentes ne
pouvaient être comprises, car mettre fin à l’itinérance n’était
pas un objectif explicite.
Troisièmement, dans notre revue, nous n’avons pas
entièrement évalué l’efficacité des différentes méthodologies
et stratégies décrites dans les études. Bien que les articles soient
revus par des pairs et publiés dans des revues spécialisées, un
examen général de la solidité des preuves et des résultats n’a
pas été entrepris. Nous voulions plutôt souligner les types
d’interventions examinés, les gammes de populations étudiées
et les types d’indicateurs utilisés pour de telles évaluations.
10. Les pourcentages ont été arrondis à la fraction supérieure si >,5 ou inférieure si < ,5; le total n’atteint donc pas forcément 100 %.
15
Discussion
En nous basant sur cette étude, nous avons identifié un
nombre de perspectives pertinentes aux futures recherches
et évaluations des interventions visant à mettre fin à
l’itinérance. La plus grande catégorie d’interventions qui
a été évaluée était le logement autonome permanent,
avec un total de 20 études. Cette catégorie incluait des
études sur Housing First qui avaient été principalement
effectuées auprès de personnes atteintes de troubles
mentaux. Au moins un groupe d’auteurs a exprimé ses
inquiétudes au sujet du manque d’interventions centrées
sur la consommation d’alcool et d’autres drogues comme
préoccupation principale dans les programmes de logement
pour les sans-abri (Kertesz, Crouch, Milby, Cusimano, &
Schumacher, 2009). Bien que la consommation d’alcool
ou de drogues et des troubles mentaux problématiques
puissent se produire simultanément, ces auteurs ont exprimé
le besoin de considérer sous tous ses angles le logement
autonome comme intervention auprès de ceux dont les
principaux problèmes sont la consommation de substances
en conjonction avec l’itinérance. En fait, l’on a trouvé très peu
de recherches dans cette étude qui traitaient délibérément
de personnes sujettes à des problèmes de consommation
d’alcool ou d’autres drogues.
L’on notera que les programmes Housing First ont ceci de
différent de nombreuses autres interventions du logement
que les gens sont placés directement dans des logements
permanents et que l’on adopte les principes de réduction
des dommages. C’est-à-dire que l’on n’exige pas des résidents
qu’ils cessent leur consommation de substances s’ils veulent
conserver leur logement. Les programmes de réduction
des dommages, tels les programmes de consommation
d’alcool contrôlée (où au lieu de s’abstenir de consommer
de l’alcool, les individus se voient accordés des sources plus
sûres d’alcool), qui font parfois partie des programmes du
logement, n’étaient pas inclus dans cette revue, car le plus
souvent, leur rôle avoué était de prévenir les dommages de
la consommation de substances plutôt que de prévenir ou de
réduire l’itinérance (Podymow, Turnbull, Coyle, Yetisir, & Wells,
2006). En particulier, il existe un besoin de mieux comprendre
les besoins en logement des gens touchés par des problèmes
de consommation d’alcool ou d’autres drogues, les défis que
posent la consommation d’alcool ou d’autres drogues dans
le relogement, et les politiques des prestataires de logement
en matière de consommation de substances au sein d’une
gamme de situations de logement.
Tel que décrit ci-dessus, les populations qui ont reçu le plus
d’attention lors des évaluations des interventions en matière
d’itinérance, étaient celles atteintes de troubles mentaux,
avec ou sans problèmes de toxicomanie. Moins d’études
se penchaient sur les jeunes, les familles, les femmes ou les
anciens combattants. En général, il y a un manque d’attention
sur l’importance du sexe et du genre dans les recherches sur
16
les interventions en matière d’itinérance. Quelques études
seulement se sont penchées spécifiquement sur les femmes
ou les hommes, et une seulement a identifié les différences
de genre à titre de sujet d’analyse (Rich & Clark, 2005).
En nous basant sur les résultats de cette étude, on se rend
compte qu’il y a eu peu d’évaluations sur les interventions
sur le logement permanent pour les sous-groupes au sein de
la population des sans-abri, à part ceux atteints de troubles
mentaux. Parmi les quelques études qui se concentraient sur
les anciens combattants, les jeunes, les femmes et les familles,
presque toutes traitaient des programmes de transition, des
communautés thérapeutiques modifiées et des médiations
de logement pour augmenter l’autonomie.
Il convient de noter qu’aucune étude n’a été trouvée
qui évaluait des programmes ou des initiatives pour les
autochtones ou les immigrants et les réfugiés. Étant donné
que les autochtones sont surreprésentés parmi ceux qui sont
identifiés comme sans-abri au Canada, il existe une lacune
immense dans les évaluations des interventions qui sont
culturellement appropriées et qui reflètent les traditions, les
croyances et les pratiques des personnes autochtones. De
même, les immigrants et les réfugiés sont surreprésentés
parmi les sans-abri dans certains centres urbains, mais ne sont
pas représentés dans la recherche évaluant les interventions
en matière d’itinérance.
La situation en matière de logement était l’indicateur le plus
fréquemment utilisé pour évaluer l’efficacité des interventions
dans les études en question. L’intérêt principal était de savoir
si oui ou non les clients restaient logés ou retournaient dans
les refuges d’urgence. Cependant, aucune attention n’a été
accordée à la disponibilité ni à l’abordabilité du logement dans
les marchés locatifs actuels, qui sont souvent caractérisés par
un faible taux de vacance et des coûts de location élevés. Dans
ce sens, la majorité des études comprises dans cette revue se
penchait sur l’individu, soulignant l’aptitude des individus
à se procurer un logement ainsi que les changements dans
l’autonomie ou le comportement, tel la consommation de
substances, plutôt que de mettre en valeur un milieu dans
lequel le logement pourrait être plus ou moins disponible.
Par conséquent, les évaluations semblent juger le succès
ou l’échec de l’individu ou du programme sans accorder
beaucoup d’attention au contexte structurel au sens plus
large dans lequel les programmes et les individus évoluent.
Étant donné l’importance de la disponibilité des logements
et de revenus adéquats en tant que partie intégrante de la
réponse à l’itinérance (Parsell, 2012; Quigley & Raphael, 2001;
Quigley, Raphael, & Smolensky, 2001), il existe une lacune au
niveau de l’attention accordée aux différents types de travaux
d’interventions au sein des différents marchés du logement,
et à la réalité qui veut que disposer d’un revenu suffisant
pour payer le loyer est un facteur essentiel à la stabilité du
logement.
Il est à noter que 18 des études incluaient l’opinion des clients
sur les interventions, y compris leur satisfaction et la qualité
de vie. Notre expérience nous a appris qu’il est essentiel de
comprendre les perspectives des clients. Néanmoins, très peu
d’attention est portée sur les expériences de transition des
clients à travers un programme particulier, ou de transition
d’un logement à une habitation, afin de comprendre ce
qui fonctionne ou non pour favoriser la transition hors
de l’itinérance. Les expériences de sortie de l’itinérance
sont variées et la transition vers une habitation n’est pas
nécessairement sans problèmes, tout comme le succès
n’est pas certain lorsqu’un logement est obtenu (BuschGeertsema, 2005). Des études sur les expériences de sortie
de l’itinérance peuvent apporter des éclaircissements sur ce
qui aide les gens à trouver un logement et à se sentir chez
eux dans leur nouveau foyer, ainsi que sur tout ce qui pourrait
entraver cette transition.
De plus, à l’exception des changements en matière de
consommation de substances et de fonctionnement
psychologique, il n’y a eu que très peu d’évaluations sur
l’amélioration de l’état de santé qui se produit avec l’obtention
d’un logement. Ceci est particulièrement inquiétant, étant
donné la mauvaise santé des sans-abri dont nous avons
discuté au début de cette étude, et la relation étroite entre
le logement et la santé (Dunn, Hayes, Hulchanski, Hwang, &
Potvin, 2006; Shaw, 2004).
Conclusion
L’intérêt principal de cette revue était les évaluations des stratégies visant à mettre fin à l’itinérance et les
interventions spécifiques, sous-populations et indicateurs d’évaluation évalués. Au total, huit stratégies
visant à mettre fin à l’itinérance ont été identifiées. Les évaluations des logements indépendants permanents
ont tendance à se concentrer sur les personnes atteintes de troubles mentaux, sans presque aucune attention
portée sur les différences en matière de genre, d’âge, d’ethnicité ou de consommation d’alcool et d’autres
drogues au sein de cette population. Il s’agit d’une tendance inquiétante en raison du nombre croissant
de femmes, de jeunes et de familles sans abri, y compris les gens d’origines ethniques diverses et ceux aux
orientations sexuelles minoritaires. L’écart dans l’évaluation des interventions en matière de logement pour
les personnes autochtones est particulièrement inquiétant vu la surreprésentation des autochtones dans la
population des sans-abri. Les futures recherches sur les interventions en matière d’itinérance bénéficieraient
d’une place plus importante accordée à l’efficacité des interventions auprès de sous-groupes aux besoins
différents. Ceci est particulièrement évident lorsque l’on examine les solutions de logements indépendants
permanents, les interventions les plus étudiées à l’heure actuelle.
Les indicateurs d’évaluation utilisés le plus souvent ont été la
situation en matière de logement et la perception des clients
des interventions. Bien que ces résultats soient importants,
on ne porte néanmoins pas assez d’attention aux conditions
structurelles d’ensemble qui affectent l’accès au logement et
aux autres ressources. Par conséquent, nous changerions la
question de notre recherche initiale, de «qu’est-ce qui marche
pour qui?» à «qu’est-ce qui marche, pour qui, et dans quelles
conditions?» (Dunn, van der Muelen, O’Campo, & Muntaner,
2012). Il existe un besoin de recherches futures centrées sur
les changements de santé (physique et mentale) par rapport
au logement, et un besoin particulier de mieux comprendre
ce qui favorise la transition hors de l’itinérance pour un
éventail important de personnes aux besoins distincts.
Bien que cette revue contienne des initiatives au niveau
des politiques qui visent à mettre fin à l’itinérance, il semble
qu’une plus grande attention devrait être portée sur les
facteurs systémiques dans l’évaluation des programmes,
et que davantage d’évaluations des systèmes eux-mêmes
devraient être effectuées. Ceci est particulièrement pertinent
étant donné que les principales solutions à l’itinérance
comprennent l’accès à un logement abordable et à un revenu
adéquat. Par conséquent, nous suggérons que lorsqu’on
évalue les initiatives de lutte contre l’itinérance, on porte une
attention particulière aux interventions systémiques plus
générales visant à mettre fin à l’itinérance.
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