Télécharger le dossier d`inscription 2016-2017

DOSSIER D’INSCRIPTION
ANNÉE 2016-2017
Nom et prénom de l’élève :
.............................................
ATTENTION : Tout dossier incomplet ne sera pas traité.
traité.
PIÈCES OBLIGATOIRES À JOINDRE AU DOSSIER
Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
Une attestation d’assurance responsabilité civile de l’année en cours
Une attestation CAF de moins de trois mois, mentionnant le quotient familial (< à 680) si vous
souhaitez une réduction à ce titre (sauf tarif A)
Pour les niveaux Eveil, Initiation et Découverte, les droits d’inscription de 20€ sont à joindre au
dossier et sont non remboursables.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSABLE LÉGAL 1 OU L’ÉLÈVE ADULTE
Vous-même ou l’un de vos enfants est déjà élève au Conservatoire ...................................................
Responsable agissant en qualité de :
Père
Mère
Tuteur
Elève adulte
Civilité : ........................ NOM Prénom : ...............................................................................................
Profession : .......................................................... Quotient Familial CAF (si < à 680) : ..........................
Adresse : ...............................................................
Code Postal - VILLE : ..........................................
Téléphone domicile : ...........................................
Téléphone travail : ...............................................
Téléphone p ortable : ...........................................
E -mail
mail : ..................................................................
Cie d’assurance
d’assurance RC : ............................................
N° de contrat : ......................................................
Cocher cette case si l’adresse de l’élève diffère de celle du Responsable légal 1 .............................
Dans ce cas, merci de noter cette adresse dans l’encadré « remarque(s) pour les familles » , page 3.
L’adresse E-mail et le numéro de téléphone portable sont indispensables pour être prévenu de l’absence
d’un professeur et pour être informé de la programmation du Conservatoire.
En donnant mon adresse E-mail et mon numéro de téléphone portable, j’autorise le Conservatoire à m’envoyer des
courriers électroniques et SMS et je m’engage à l’informer de tout changement de coordonnées.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSABLE LÉGAL 2 (Facultatif)
Responsable agissant en qualité de :
Civilité : .........................
Père
Mère
Tuteur
NOM Prénom : ...............................................................................................
Adresse : ...............................................................
Code Postal - VILLE : ..........................................
Téléphone domicile : ...........................................
Téléphone p ortable : ...........................................
Téléphone travail : ...............................................
E -mail : ...................................................................
SÉCURITÉ (**)
J’ai bien pris note que mon enfant n’est sous la responsabilité du Conservatoire qu’à partir du moment
où il est confié au professeur et uniquement pour la durée du cours. Je dois m’assurer de la présence
du professeur. En cas de nécessité, j’autorise l’hospitalisation de mon enfant.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉLÈVE (à renseigner également si vous êtes ÉLÈVE ADULTE)
NOM : .................................................................
Prénom : .....................................................................
Sexe :
Né(e) le ........................................................................
Féminin
Masculin
à .........................................................................
Établissement scolaire et ville
(au 01/09/16) :
Au 1er septembre 2016
2016, âge : ...................................
...................................................................... Niveau : ............
Si votre enfant souffre d’un problème de santé ou d’un handicap, merci de contacter la Direction pour
que la formation soit adaptée.
CURSUS ANTÉRIEUR
A déjà pratiqué la Musique à l’extérieur du Conservatoire du Grand Narbonne ............................Oui
Non
A déjà pratiqué le Théâtre à l’extérieur du Conservatoire du Grand Narbonne...............................Oui
Non
Si oui, précisez le niveau, le lieu et joindre les justificatifs ...............................................................
...............................................................
MUSIQUE
Conservatoire, 1 rue de l’étoile, 11100 NARBONNE
Eveil musical (grande section maternelle / 5 ans) ............................................................................................
Avec l’École d’Arts Plastiques : « do ré mi » (GS / 5 ans)
« mi fa sol » (CP / 6 ans) .....................
Initiation et découverte des instruments de musique (CP / 6 ans) ..................................................................
Pratique(s) collective(s) uniquement :
-
Attar..............................................................
-
Orchestre à cordes .....................................
-
Batucada ......................................................
-
Grand
-
Chœurs .......................................................
-
Ensemble d’accordéons .............................
-
Groupe de jazz .............................................
-
Ensemble de guitares ................................
-
Groupe de musiques actuelles ..................
-
Orchestre d’harmonie .................................
-
Musique de chambre ..................................
Mix,
atelier
de
création
numérique
(inscriptions à l’Ecole d'Arts Plastiques) ...............
Formation musicale uniquement (Tests d’aptitude le 25 juin 2016) ................................................................
Musique Assistée par Ordinateur (M.A.O.) (Tests d’aptitude le 25 juin 2016) ..................................................
Classe d’écriture (Ecriture / Initiation à la composition / Musique de film / Analyse) (Tests le 25 juin 2016) .............
Accompagnement piano (Tests d’aptitude le 25 juin 2016) ..............................................................................
Direction de chœurs (Tests d’aptitude le 25 juin 2016) .....................................................................................
INSCRIPTION DANS UN CURSUS COMPLET (Il comprend obligatoirement un cours de formation musicale,
une pratique collective instrumentale ou vocale et un cours à caractère individuel).
Filière voix enfants (Maîtrise ou Saltarello) .......................................................................................................
Pour le chant et les instruments, je formule obligatoirement trois souhaits priorisés ( , , ) ................
Accordéon ...........................
Alto ......................................
Flûte Traversière ................
Piano jazz (1er Cycle piano validé) .
Basson.................................
Guitare classique ...............
Saxophone ..........................
Batterie ...............................
Guitare basse (12 ans et +) .....
Trombone ...........................
Chant lyrique (15 ans et +).......
Guitare élec. (12 ans et +) .......
Trompette ...........................
Clarinette ............................
Hautbois..............................
Tuba ....................................
Contrebasse ........................
Percussions ........................
Violon ..................................
Cor .......................................
Piano ...................................
Violoncelle ..........................
MUSIQUE
Conservatoire, « La Muse », 5 chemin des Clergues, 11200 GINESTAS
Eveil musical (grande section maternelle / 5 ans) .............................................................................
Initiation et découverte des instruments de musique (CP / 6 ans) ...................................................
INSCRIPTION DANS UN CURSUS COMPLET (Il comprend obligatoirement un cours de formation musicale, une
pratique collective instrumentale ou vocale et un cours à caractère individuel).
Je formule obligatoirement trois souhaits priorisés ( , , ) parmi les pratiques suivantes : ........
Alto ......................................
Flûte traversière ................
Trompette ...........................
Basson.................................
Guitare classique ...............
Tuba .....................................
Batterie ...............................
Piano ...................................
Violon ...................................
Clarinette ............................
Saxophone...........................
ART DRAMATIQUE
Conservatoire, 1 rue de l’étoile, 11100 NARBONNE
DÉCOUVERTE DU THÉÂTRE
Eveil (8 – 10 ans) ...................................................................................................................................
Initiation 1 (11 – 12 ans) ........................................................................................................................
Initiation 2 (13 – 14 ans) ........................................................................................................................
Atelier de découverte adulte………………………………………………………………………………………………………….
CURSUS DE FORMATION THÉÂTRE (Cycle 1, 2 ou 3)
Détermination du cycle à l’issue d’un stage de 6 heures en septembre 2016 (à partir de 15 ans) ....
REMARQUES POUR LES FAMILLES
Dossier Complet réceptionné par .......................................
....................................... le … / … / …
RESERVE A L’ADMINISTRATION
AUTORISATION ET DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ (**)
Je soussigné(e), ........................................................................................................................................... ,
agissant en qualité de :
Père
Mère
Tuteur
autorise
n’autorise pas
mon enfant à quitter l’enceinte de l’établissement seul après ses cours.
RÈGLEMENTS DE L’ÉTABLISSEMENT
En signant, j’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement ainsi que du
règlement des études. Je m’engage à les respecter.
Ces documents sont à votre disposition en libre lecture à l’accueil du Conservatoire. Ils sont aussi
téléchargeables sur le site Internet : www.legrandnarbonne.com
DROIT À L’IMAGE
En signant j’autorise le Conservatoire à enregistrer et à diffuser tout support visuel et / ou sonore de
l’élève, dans le cadre des activités pédagogiques de l’établissement.
Merci de communiquer par écrit toute opposition lors du dépôt de dossier.
MODALITÉS DE PAIEMENT (**)
Je m’engage à régler les frais de scolarité et les droits
droits d’inscription en octobre, après réception
de la facture, soit
en une fois, en espèces au secrétariat du Conservatoire ou par chèque,
en trois chèques retirés chaque mois aux dates spécifiées sur la facture.
Les chèques sont à libeller à l’ordre de « Régie du Conservatoire » (le même pour tous les membres
de la famille).
En l'absence de désistement avant le 30 septembre 2016
2016 par courrier adressé au directeur du
Conservatoire, la cotisation de l’année entière est due.
due.
ABSENCES (**)
L’assiduité à tous les cours est obligatoire, aussi toute absence d’élève doit être signalée directement
à l’accueil du Conservatoire, par téléphone au 04 68 58 10 80 ou par mail à l’adresse suivante
[email protected], par le responsable légal ou l’élève adulte.
(*)
Les élèves inscrits en CHAM ne
paient pas de droits d’inscription
(**)
Les élèves inscrits EXCLUSIVEMENT
en CHAM ne sont pas concernés
À ............................................. , le .................................................
"Lu et Approuvé"
Signature du responsable légal :