LOG / OPALE Lesbian Outdoor Group / Organisme de plein air pour

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LOG / OPALE Lesbian Outdoor Group / Organisme de plein air pour
LOG / OPALE
Lesbian Outdoor Group /
Organisme de plein air pour lesbiennes
REGISTRATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION
2014-2015
Welcome to LOG! Bienvenue au groupe OPALE!
A) Please provide the following information. PRINT CAREFULLY. / Veuillez fournir les
coordonnées suivantes. PRIÈRE D’IMPRIMER SOIGNEUSEMENT.
First Name / prénom:
Last Name / nom :
Address / adresse :
Apt. / app. :
City / ville :
Postal Code / code postal :
Home Tel. # de tél. résidentiel :
Email / courriel :
B) Would you like the following information to be included on the LOG Member
Contact List? / Voulez-vous que l’information suivante figure dans le répertoire
des membres du groupe OPALE?
i)
First name and first initial of my last name (ie. Joni M.)
Prénom et première initiale de mon nom (par ex. Joni M.)
Yes / Oui ____
ii)
Phone number:
Numéro de téléphone :
Yes / Oui ____
iii)
No / Non ____
No / Non ____
E-mail address:
Adresse courriel:
Yes / Oui ____
No / Non ____
C) How did you hear about our group? / Comment avez-vous entendu parler de
notre groupe?
__ Friend/ amie
__Advertising/ publicité(where?/ où?) ________________________
__Web Search/ recherche de sites Web
__Link from website:/ lien à partir d’un site Web : __________________________
__Other/ autres (where?/ où?) _______________________
LOG is a not-for-profit, member-run organization for women. The newsletter, activity update
and the contact list are confidential and available to paid members only. It is the
responsibility of each member to ensure the confidentiality of these documents.
OPALE est un organisme féminin, à but non lucratif, géré par ses adhérentes. Le bulletin,
ainsi que la liste des activités et le répertoire des membres, renferment des données
privilégiées destinées aux membres qui ont payé leurs frais d’adhésion. Il appartient à
chacune des membres de veiller au caractère confidentiel de ces documents.
Membership Fees (July 1, 2014 – June 30, 2015) /
Frais d’adhésion (1er juillet 2014 – 30 juin 2015) :
The membership fee is $15 for one year. /Les frais d’adhésion annuels se chiffrent à 15$.
All LOG information will be distributed by email. A paper copy may be sent on request for an
additional charge. / Toute la correspondance avec les membres d’OPALE se fera par
courriel. Une copie papier peut être envoyée par la poste sur demande à des frais
additionnels.
Please make your cheque payable to: LOG or Lesbian Outdoor Group and send us an e-mail
at [email protected] to obtain the address where to return your completed form and fee. /
Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de : LOG ou Lesbian Outdoor Group, le joindre à ce
formulaire et nous envoyer un courriel à [email protected] pour connaître l’adresse où
envoyer le tout.
Thank you! / Merci!
For Coordinating Committee use only
Amount received:
Received by:
July 2014
Date:

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