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DANSE POUR TOUS EN GIRONDE ASSOCIATION LOI 1901
19, Avenue Pierre Wiehn, 33600, Pessac
 : 06 84 18 74 85 – [email protected] N° SIREN 523 967 800
NOM* :
2016/2017- FICHE D’INSCRIPTION ANNUELLE(SEPTEMBRE) – Les zones marquées d’un (*) sont à obligatoirement
NOM(*) :
PRENOM(*):
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Né(e) le(*) :
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Né(e) le(*)
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PROFESSION :
PROFESSION :
ADRESSE(*)
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CP (*)
Ville(*)
CP (*)
Email *
Certificat médical
DANSES
SALON
Ville(*)
Email *
PREVENIR :
Activité
ROCK
çàà
Photographie

PREVENIR :
Autorisation mineur
Certificat médical
Débutants


 Autorisation mineur
Photographie
Intermédiaires
Jeudi 19H30
Salle CREPS Talence
Jeudi 20H15
Salle CREPS Talence
Mercredi 20H00
Salle Léon Blum
Mercredi 20H45
Salle Léon Blum
Avancés
Jeudi 21H
Salle CREPS Talence
Jeudi 21H45
Salle CREPS Talence
Salle Léon Blum, 75, avenue Léon Blum à Pessac. Salle de fitness du CREPS, 653, cours de la libération, Talence.
TARIF ANNUEL DES COURS (Adhésion obligatoire en sus 30€ par personne)
Cases
cochées
Tarif normal
Nombre de cases cochées
PRIERE DE NE PAS COMPLETER LES CADRES CI-DESSOUS
Tarif réduit
Seul
Couple
Seul
Couple
1
150
250
135
225
2
3
225
275
360
490
200
245
320
440
4
325
600
295
540
Cours………………………………………………………………..
Adhésion à l’association : 30€ par personne…….
Total à régler
Tarif réduit : Pour scolaires, étudiants, chômeurs, sur justificatif.
Remboursement :. Trimestre en cours et adhésion non remboursables.
Trimestres suivants remboursables pour incapacité sur présentation d’un
certificat médical ou pour mutation sur fourniture d’une attestation de
l’employeur.
La totalité du règlement se fait à l’inscription. Possibilité d’étalement du
paiement des cours en trois chèques égaux remis à l’inscription.
Pièces à fournir pour finaliser l’inscription : Le règlement complet, la fiche
d’inscription complétée datée et signée, une photo d’identité , un certificat
médical récent de non contre-indication à la pratique de la danse.
PAIEMENT
Chèque 1, n°
Banque
Chèque 2, n°
Banque
Chèque 3, n°
Banque
Espèces
Montant total réglé
Solde
Solde réglé le :
Mode :
Reste du
Droit à l’image : J’autorise Danse Pour Tous En Gironde à utiliser les photographies et vidéos , sur lesquelles je pourrais figurer,
sauf opposition expresse de ma part par courrier ou email .
Non contre-indication et assurance individuelle: Je déclare ne présenter aucune contre-indication à la pratique de la danse. Je suis
assuré(e) pour les risques liés à la pratique de cette activité.
Règlement intérieur : J’ai reçu un exemplaire du règlement intérieur dont j’ai pris connaissance et dont j’accepte tous les termes sans
réserve.
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Pessac, le : ……………………(*)
Lu et approuvé, signature(s) obligatoire(s), (deux pour un couple) (*)
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique . Les destinataires des données sont les membres du bureau de l’association. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous
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En Gironde.