Les secrets des stomies - Chirurgie

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SOMMAIRE
Modérateurs :
Y. PANIS (Clichy)
N. DEMARTINES (Lausanne)
Historique. Stomies filet ou pas ?
N. DEMARTINES (Lausanne)
Colo versus iléo stomies de protection
Y. PANIS (Clichy)
Stomie palliative : scopie ou ouvert
L. DI MARE (Lausanne)
Fermeture de stomies : qui, quand et comment ?
D. HAHNLOSER (Zurich)
FCC 11 - Les secrets des stomies : mises au point
HISTORIQUE DES STOMIES - STOMIE, FILET OU NON
Professeur N. Demartines
Chef de Service du Service de Chirurgie Viscérale
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUV
Lausanne, Suisse.
Historique de la stomie (colo et iléostomies)
Colostomie
C’est Alexis Littré (1558 – 1725) qui présent pour la première fois en 1710 l’idée d’une colostomie pour traiter
l’atrésie anale (A. Littré, Histoire de l’Académie Royale des Sciences, Paris 1710 : 1732 : 36-37). En 1743 Hyster
parle de « l’extériorisation » du côlon dans le contexte militaire et en 1773, Pillore de Rouen décrit la
coecostomie pour le traitement de plaies abdominales sur les champs de bataille.
En 1839, Amussat présente le concept de colostomie tel que nous le connaissons, opération de dérivation.
(Keighley Saunders 1999, 1 : 259), (Charli Progress, pediatr surg 1986, 20 : 188-98), (Amussat, Dis Colon Rectum
1983, 26 : 483-7).
La description de la stomie de protection est publié par Von Mickulicz en 1903 (Mickulicz Boston Med J 1903,
148 : 608-11) comme protection d’une anastomose colique, toujours délicate à cette époque. Le traitement du
cancer du rectum devenant chirurgical et à visée curative, l’amputation abdomino-périnéale même si elle a été
réalisée au préalable par d’autres chirurgiens et chirurgiennes est publiée par Miles en 1908 (Miles,
Lancet 1908, 2 : 1812-13). Dans cet article la colostomie définitive après amputation du rectum était décrite.
Iléostomie
C’est en 1920 que Brown décrit l'iléostomie comme traitement des maladies inflammatoires de l’intestin avec
l’idée d’une dérivation laissant l’intestin inflammatoire « au repos » (Ranking, Surgery of the colon, NY,
Appleton Ed 1926). En 1950 Mc Kittrick propose l'iléostomie pour dériver l’intestin, pour favoriser le traitement
des maladies inflammatoires (Warren, Surg Gynecol Obstet 1951, 93 : 355-67) Et c’est Brook en 1952 qui
décrira l'iléostomie éversée afin d’obtenir un meilleur appareillage et une meilleure protection cutanée,
comme nous la connaissons aujourd’hui (Brook, Lancet 1952, 2 : 102-4).
Jusqu’à la première moitié du XXème siècle, les différents types de stomies sont donc décrits et utilisés dans la
pratique chirurgicale :
colostomie à double canons ou colostomie terminale, et iléostomie à double canons ou iléostomie terminale,
les iléostomies étant en règle générale confectionnées avec une muqueuse éversées.
On oublie trop souvent que la stomie sera portée longtemps par les patients et peut en cas de malfaçon leur
procurer chaque jour un grand nombre de désagréments. Ainsi, si la confection d’une stomie est un geste
d’enseignement idéal pour les jeunes chirurgiens en formation, cette opération devrait systématiquement être
supervisé par un ainé afin d’assurer aux patients la meilleure qualité de stomie possible avec le moins de
complications possibles.
Complications
Le taux de complications après confection de stomie est élevé. Par exemple, l’incidence des complications
après une iléostomie terminale sur 20 ans est de 76% pour les colites ulcéreuses, et de 59% pour les maladies
de Crohn avec une nécessité de révision chirurgicale de 28% pour les colites ulcéreuses et de 16% pour les
maladies de Crohn (Leong, Br J surg, 1994).
Parmi les complications les plus fréquentes, la hernie parastomiale tient une place particulière.
Hernie parastomiale
Par définition, une hernie parastomiale est une hernie autour de la stomie, à ne pas confondre avec un
prolapsus (Pearl World J Surg, 1989, 13 : 569-72). La hernie parastomiale est une des complications les plus
fréquentes à long terme, et des plus redoutables. Ainsi L’incidence des hernies parastomiales est rapportée de
manière très divergente dans la littérature.
Pour les iléostomies à double canons en se basant sur 8 études incluant 910 patients, l’incidence varie entre 0
et 6.2% à court terme (deux à quatre mois) alors que pour les iléostomies terminales, le taux de hernie varie de
1.8 à 28.3% dans 7 étude incluant 749 patients avec suivi moyen de 30 à 112 mois (Carne, Br J Surg, 2003, 90 :
784-93).
Pour les colostomies, l’incidence de hernie est également importante. Elle varie
de 0 à 31% pour les
colostomies à double canons, selon une revue systématique de 10 études incluant 815 patients avec un suivi
moyen de 2 à 96 mois. Pour les colostomies terminales, l’incidence varie de 4 à 48% selon 14 études
rassemblant 2181 patients avec un suivi moyen de 35 à 120 mois (Carne Br J Surg, 2003, 90 : 784-93).
Avec de telles incidences élevées, il est légitime de se poser la question de la prévention des hernies
parastomiales. Parmis les facteurs de risque, il y a les éléments propres à chaque patient, comme l’obésité, la
malnutrition, les infections de plaie pré opératoires, l’utilisation des stéroïdes, le cancer, l’âge élevé (Goligher
Surgery of the Anus Colon ans Rectum 1984, 703-704). Ces facteurs sont pour la plupart difficilement
influençables rapidement ou pas modifiables du tout.
En revanche les facteurs techniques dépendent du chirurgien, et sont eux, bien modifiables ; il s’agit
principalement du site pariétal de formation et de l’usage ou pas d’un filet rétromusculaire péri-stomal.
Site de formation : au travers du grand droit ou latéralement ?
Une revue systématique de 6 études incluant 511 patients comparait rétrospectivement 344 stomies
traversant le grand droit avec 167 stomies latérales au grand droit. On n’observe aucune différence de
complication postopératoire, et particulier aucune différence dans le taux de hernie parastomiales à moyen
terme (Williams, Br J Surg 1990, 77 : 1355-57).
Utilisation d’un filet ou non ?
Précisons d’emblée que les données de la litérures sur ce sujet sont rare et de qualité très inégales.
Ainsi un groupe du nord e la Suède est très actifs sur ce sujet. Une de leurs étude, comparant prospectivement
75 patients avec ou sans filets montre un taux d’infection de 8% avec filet contre 27% d’infection en l’absence
de celui-ci. Le taux de hernie parastomiales est de 13% avec filet pour 67% sans filet (Jänes, Vord J Surg 2010).
La première remarque qui s’impose à la vue de ces résultats est que un taux de 67% de hernies parastomiales
en l’absence de filet semble prohibitif, et la technique de base mérite certainement d’être revue. De plus, il est
curieux de voir un taux d’infection locale de presque 30% sans filet.
Ces résultats sont étonnants et à mettre en doute, car le même groupe suédois a publié entre 2004 et 2010,
plus ou moins les mêmes résultats 7 fois dans des journaux variés, avec des duplications de publications
flagrantes qui ont malheureusement échappés aux éditeurs. Nous sommes donc contraints de nous interroger
sur les mauvais résultats de ce groupe pour les hernie parastomiales lors de stomies sans filets, et sur les taux
d’infections montrés dans ces publications multiples et redondantes.
Il existe peu d’autres travaux de qualité comparant la confection de stomie avec ou sans filet de renforcement
prophylactique. En 2010, deux groupes ont publiés indépendamment une revue systématique et une métaanalyse des études prospectives randomisées, comparant l’usage ou non d’un filet dans la création d’une
stomie.
L’étude britannique (Wijejekoon, J Am Coll Surg 2010, 211 : 637-45) n’inclut que les études prospectives
randomisées comme il est d’usage de le faire pour les méta-analyses, alors que l’étude chinoise de Taïwan
(Tam, World J Surg 2010, 34 : 2723-9) inclut également trois études prospectives d’observation et une étude
rétrospective. Cette revue inclut malheureusement certains des résultats suédois mentionnés plus haut et
rapporte une incidence de hernie parastomiale de 55% pour les cas opérés sans filet contre 7.8% pour les
stomies confectionnées avec filet prophylactique.
L’analyse conduite par les trois études prospectives qui incluaient un total de 129 patients montre que
l’utilisation d’un filet de renforcement autour de la stomie permet de diminuer le taux de hernies
parastomiales de manière significative (P < 0,0001). Par ailleurs, il est intéressant de noter qu’il n’y avait pas de
différence dans les taux de complications : 3.4% dans le groupe des patients avec filet contre 3.5% dans le
groupe des patients sans filet (P = 0,97). Aucune des études ne fait mention de mortalité lié à la présence d’un
filet, ni d’infections liées à un corps étranger autour d’une stomie.
Un aspect important de la pose éventuelle des filets comme prophylaxie de la hernie parastomiale semble être
la technique, soit en entonnoir, soit avec deux filets, ou dans les cas de formation de stomie par laparoscopie
avec un filet posé en position sous fasciale. La seule étude publiée sur ce sujet chez 25 patients montre la
survenue d’un cas de nérose stomale, ce qui peut est prohibitif (Janson. Hernia 2010, 14 : 295-8).
Malgré les données de la littérature mentionnées, l’usage systématique du filet prophylactique lors de la
création d’une stomie semble ne pas se propager dans la communauté chirurgicale actuellement.
De manière tout à fait informelle, il semble que seule une infime minorité des hôpitaux européens interrogés
utilisent systématiquement ce filet. Pareillement, aucun filet prophylactique n’est utilisé dans le service de
l’auteur du présent article.
Conclusion
La prévention de la hernie parastomiale passe par une technique chirurgicale irréprochable.
Le choix du site de création de la stomie doit être dicté par l’anatomie du patient, et le fait de passer au travers
ou latéralement au grand droit ne joue pas de rôle dans la survenu ou non de hernie postopératoire.
Pour l’usage du filet prophylactique, il semble que le taux post opératoire de hernies parastomiales puisse être
réduit par l’utilisation d’un file,t sans pour autant augmenter le risque d’infection. Ces résultats sont basés sur
129 patients seulement inclus dans 3 études prospectives randomisées et ont été publiés en 2010.
Actuellement, cette utilisation d’un filet n’est pas (encore ?) largement implémentés dans la pratique
chirurgicale courante en Europe.
ILEO OU COLOSTOMIE DE PROTECTION ?
Yves Panis
Service de Chirurgie Colorectale
HOPITAL BEAUJON
Avenue du Général Leclerc
92100 CLICHY CEDEX 10
Email: [email protected]
Plusieurs études récentes ont clairement démontrées le bénéfice de la stomie de protection dans la chirurgie
du cancer du rectum avec anastomose sous péritonéale.
En effet, si pendant longtemps, on pensait que la stomie de protection ne diminuait pas le taux de fistule
anastomotique, mais en diminuer les conséquence, une étude randomisée suédoise récente à clairement
démontrée que si les conséquences néfastes des fistules étaient en effet réduites, le taux même de désunion
anastomotique passait de 10,3% (avec une stomie de protection) à 28,2% en son absence (1).
Comme, de plus, plusieurs études ont clairement suggéré qu’il existait une association très nette entre la
désunion anastomotique après proctectomie pour cancer et anastomose basse, et le risque de récidive locale,
il existe en 2011 un consensus très fort pour réaliser de manière systématique une stomie de protection en cas
d’éxérèse totale du mésorectum suivie de conservation sphinctérienne avec anastomose sous péritonéale
colorectale mécanique basse ou coloanale manuelle.
Reste le choix entre iléo et colostomie de protection. Si initialement, la colostomie de protection avait il y a une
trentaine d’années la préférence des chirurgiens, progressivement, la réalisation, notamment d’une iléostomie
de protection a été de plus en plus fréquente. Aujourd’hui, sans qu’il y ait de statistiques précises sur le sujet, il
semble néanmoins que l’iléostomie soit nettement plus souvent réalisée que la colostomie.
Il existe plusieurs études randomisées souvent assez anciennes qui ont essayé de répondre à la question de
savoir qu’elle était le meilleur procédé de protection des anastomoses basses entre l’iléostomie et la
colostomie.
En 2009 est paru une analyse de la Cochrane (2) qui permet de faire le point sur la question. Car en effet, les
résultats des études randomisées (souvent avec des petits effectifs) ont donné des résultats contradictoires :
Deux études étaient en faveur de la colostomie et deux en faveur de l’iléostomie !
Cinq études randomisées, incluant un total de 334 patients, ont été publiées : 168 patients avec iléostomie et
166 patients avec colostomie transverse, ce qui est très peu.
Le taux de prolapsus de stomie était
significativement plus élevée en cas de colostomie (p=0,00001), mais avec un test d’hétérogénéité significatif
(p=0,001) : 2% après iléostomie contre 19% après colostomie. Enfin, quand l’analyse était faite excluant les
patients opérés en urgence, la différence était moins significative (p=0,02), avec un test d’hétérogénéité à
p=0,68. Ainsi, bien qu’il y ait des limites d’ordre statistiques, ce risque de prolapsus de stomie semble être le
seul critère réellement différente entre les deux techniques au bénéfice de l’iléostomie. Par contre, il n’existait
aucune différence significative entre les deux techniques pour ce qui est de la mortalité opératoire, du taux
d’infection de paroi, et du taux de réintervention. Concernant la fermeture de la stomie de protection, le taux
de fistule anastomotique était similaire : 4% après iléostomie contre 2% après colostomie, le taux d’éventration
était de 0% contre 10% (NS), de même que le taux d’occlusion (5% vs 4%).
Enfin, concernant le fonctionnement de la stomie de protection, il existait de manière non significative moins
d’irritation de la peau avec une iléostomie (13% vs 21%), un taux équivalent d’iléus (6%vs 2%), et un risque de
fuite similaire (343% vs 48%).
La conclusion des auteurs de cette analyse Cochrane était qu’il était difficile à partir des études publiées de
privilégier l’une ou l’autre technique. Néanmoins, du fait du risque plus élevé de prolapsus de stomie avec la
colostomie, il semble préférable de préférer la réalisation d ‘une iléostomie. Néanmoins, d’après les mêmes
auteurs, d’autres études randomisées semblent nécessaires si ont veut répondre précisément à la question.
Reste, bien loin des études randomisées, la « vraie vie » comme on dit. Pour quelle raison l’iléostomie est elle
aujourd’hui privilégié ? Probablement pour plusieurs raisons qui nous semblent toutes parfaitement
pertinentes, même si elles n’ont malheureusement pas été étudiées spécifiquement dans les essais contrôlés.
Il s’agit de :
-
la réalisation probablement plus facile de l’iléostomie de protection sans aucune tension pour
l’anastomose colorectale ou coloanale (surtout si on décide de réaliser une colostomie sous
angulaire gauche)
-
surtout la fermeture plus facile de l’iléostomie sans le risque de blessure de l’arcade de Riolan qui
existe évidemment avec la colostomie et qui peut avoir des conséquences terribles pour le côlon
descendu
A l’inverse, les partisans (aujourd’hui minoritaires) de la colostomie diront que la tolérance de la stomie sera
surement meilleure avec une colostomie du fait d’un risque probablement moindre de déshydratation, surtout
chez le sujet âgé, argument recevable quand on sait la fréquence des réhospitalisations chez les sujets âgés
pour déshydratation.
En conclusion, il est impossible aujourd’hui d’affirmer qu’une technique est clairement supérieure à l’autre. La
qualité médiocre des essais contrôlés avec des effectifs trop réduits ne permet pas de conclure formellement.
Nous plaidons néanmoins, pour les raisons exposés ci dessus pour la réalisation préférentielle d’une
d’iléostomie de protection qui nous semblent moins dangereuses que les colostomies.
Références
1.
Matthiessen P, Hallböök O, Rutegârd J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic
anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer : a randomized multicenter
trial. Ann Surg 2007 ; 246 : 207-214.
2.
Güenaga KF, Lustosa SAS, Saad SS, Saconato H, Matos D. Ileostomy or colostomy for temporary
decompression of colorectal anastomosis. The Cochrane Collaboration. 2009.
STOMIES PALLIATIVES : PAR CŒLIOSCOPIE OU OUVERT ?
L. Di Mare
CHUV - Chirurgie viscerale
Rue du Bugnon, 46
1011 Lausanne Suisse
Introduction :
Ces vingt dernières années, une révolution menée conjointement sur deux fronts séparés a remis en question
la prise en charge thérapeutique des patients atteints de néoplasies colorectales dans les stades les plus
avancés. En effet, les progrès des traitements oncologiques ont permis de faire régresser le volume tumoral
existant dans un grand nombre de cas et d’amener vers un traitement chirurgical à but curatif beaucoup de
patients chez qui la palliation aurait été la seule option auparavant. De même, les stratégies opératoires
coliques et hépatiques en plusieurs temps, associant chirurgie conventionnelle et minimale-invasive, ont fait
reculer les limites de l’irrésécabilité des lésions tumorales. Toutefois, et ce même après ces avancées
importantes, un certain nombre de patients peut être amené à présenter des symptômes d’obstruction colique
dans un cadre de carcinose péritonéale ou de récidive locale inopérable.
(1)
Une partie d'entre eux peut
(2)
bénéficier de la mise en place d'un stent afin de lever une obstruction intestinale, le plus souvent concernant
les tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne. Néanmoins, lorsque la sténose tumorale est infranchissable ou
étagée, le choix d’une dérivation colique à but palliatif peut être une solution permettant d’amender
rapidement les symptômes et de rendre une certaine qualité de vie.
Mise en perspective :
Les patients souffrant de tumeurs colorectales dépassées sont le plus souvent dans un état de dénutrition
sévère lié à leur métabolisme hypercatabolique.
(3)
Une immunosuppression peut être induite par une
chimiothérapie au décours et il n’est pas rare qu’un traitement à base de corticostéroïdes soit entrepris. Dans
ces conditions, tout geste chirurgical comporte un risque important de complications. Même si différentes
techniques peuvent être utilisées pour la confection d’une stomie palliative, il est néanmoins essentiel de
garder à l’esprit le but à atteindre : un geste simple, avec peu de morbidité. L'efficacité, en regard des
symptômes digestifs, doit être déterminante chez ces patients fragiles.
Choix de la voie d’abord :
Le choix de la voie d’abord est dicté par deux problématiques très différentes : D'une part, les facteurs liés
directement à l’état clinique du patient et ses antécédents chirurgicaux (colectomie droite, gauche, subtotale).
D’autre part, l’aspect morphologique de l’obstruction intestinale liée à la pathologie néoplasique sous-jacente
(GIST, néoplasie gynécologique, adénocarcinome colorectal, carcinose). Seul un jugement qui prend en compte
ces deux éléments peut espérer rencontrer un succès thérapeutique.
Le choix ne se pose pas simplement en termes de cœlioscopie ou de laparotomie. En effet, nous pouvons
également considérer comme mini-invasif l’abord par voie ouverte directement au niveau du lieu de la stomie,
tout en évitant les complications liées à une laparotomie médiane. C’est une approche peu morbide qui
préserve le capital cutané, pouvant être effectuée de manière rapide et efficace. Nous noterons néanmoins
l’impossibilité de juger de façon critique la situation anatomique intra-abdominale. Par voie de conséquence, la
palliation pourrait s’avérer inefficace si une obstruction siégeant en amont de la colostomie n’a pas été mise en
évidence. De plus, cette approche, en empêchant une vraie mobilisation du côlon descendant par exemple,
peut engendrer la mise en place d’une stomie sous tension avec toutes les complications qui lui sont liées.
L’intervention cœlioscopique permet d’éviter ces désagréments techniques car la mobilisation du côlon peut
être effectuée à souhait. La révision de l’ensemble de la cavité abdominale est aisée et permet de choisir de
manière critique le segment d’intestin à extérioriser.
(4)
L'importante distension abdominale liée à une
obstruction peut rendre cette approche fastidieuse et prétériter le résultat fonctionnel par l’augmentation des
risques de lésions des viscères. La laparotomie médiane reste la technique de choix lorsque la pose d’une
stomie nécessite une adhésiolyse importante. A noter cependant que cette approche classique inflige des
douleurs post-opératoires et des complications pariétales,
(5)
deux facteurs négatifs qui peuvent influer de
manière prépondérante sur la qualité de vie des patients.
Différents éléments strictement relatifs à l’état clinique du patient sont à prendre en compte lors la décision
entre l’abord par voie ouverte ou par cœlioscopie. En cas d’obstruction colique floride avec dilatation
intestinale importante, un syndrome pulmonaire de type restrictif peut être présent. Par conséquent, la
ventilation peut être prétéritée par l’insufflation de CO2. De même, un état pré-septique chez un patient déjà
cardiopathe peut également être une contre-indication à la cœlioscopie. D’autres inconvénients peuvent être
liés à la cœlioscopie. Nous noterons, entre autres, le risque accru de lésions de l’intestin grêle. Enfin, cette
technique nécessite une anesthésie générale. Chez les patients pour qui le retrait du tube pourrait s’avérer
problématique, le choix d’une colostomie par abord direct en anesthésie locale peut être une option à
considérer.
Revue de la littérature
La confection d’une stomie par cœlioscopie a été décrite il y a une quinzaine d’années déjà
être une méthode simple et efficace concernant des pathologies bénignes.
(4-7)
(6)
et s’est révélée
Cette technique s’est
démocratisée au début de la dernière décennie afin de traiter également des patients atteints de tumeurs
(8)
abdominales dans un but palliatif. Cette approche a démontré sa capacité à pallier de façon efficace et rapide
les symptômes d’obstruction intestinale, associée à un faible taux de complications peropératoires.
Néanmoins, il existe peu de données dans la littérature pour supporter le choix d’une technique par rapport à
une autre. A notre connaissance, aucune étude randomisée n’a été publiée sur le sujet. Toutefois, une étude
(9)
allemande, publiée en 2007, regroupe deux séries différentes de patients dont les données ont été récoltées
de manière prospective et multicentrique. Une série provient du « Laparoscopic colorectal Surgery Study
Group », regroupant 69 départements chirurgicaux à travers l'Allemagne. La seconde série, également
germanique, provient du groupe « Colon/Rectum Carcinoma Primary Tumor», en se basant sur les données de
328 hôpitaux. L’étude de Scheidbach compare l’évolution péri et post-opératoire des patients bénéficiant de
stomie dans un cadre clinique palliatif par cœlioscopie (90 patients) et par voie ouverte (550 patients). C’est le
meilleur niveau d’évidence dont nous disposons actuellement. Les auteurs ont pu démontrer un avantage
significatif en terme de morbidité post-opératoire générale et spécifique des interventions réalisées par
cœlioscopie. De même, la mortalité était significativement inférieure par rapport à l’approche ouverte. Par
contre, dans cette étude, les complications intra-opératoires, comme par exemple des lésions intestinales,
vasculaires ou urétérales, ont tendance à survenir plus souvent lorsque l’abord est cœlioscopique, sans que la
différence ne soit significative. Le temps opératoire est identique entre les deux techniques, voire plus court.
9)
(4-
A la décharge de la technique par voie ouverte, il est important de noter que dans la grande majorité des cas,
c’est l’approche par laparotomie médiane qui a été privilégiée. L’abord direct au site de stomie a été peu pris
en considération.
Dans tous les cas, il est primordial d’effectuer le marquage du site de la stomie avant l’intervention chirurgicale.
Une colostomie du côlon gauche est à préconiser pour les récidives locales des néoplasies du rectum. Elle sera
placée au tiers proximal d’une ligne virtuelle entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure au travers du
muscle droit à gauche.
(10)
Discussion
La confection d’une stomie palliative est une problématique épineuse. C’est une décision importante chez des
patients en situation clinique critique et dont la portée du geste chirurgical influera de manière prépondérante
sur la qualité de la fin de vie. Cette décision nécessite une attitude pragmatique et efficace. Lorsque les
interventions sont exécutées de manière élective, les données de la littérature semblent démontrer un certain
avantage de l’approche cœlioscopique en regard de la morbidité post-opératoire et de la mortalité.
(9-11)
Une
chimiothérapie palliative pourra être entreprise plus rapidement. Il est donc primordial d’éviter de soumettre
le patient à une sanction chirurgicale dans un contexte d’urgence où la cœlioscopie peut s'avérer
problématique, voir délétère pour le patient. Il est nécessaire d’anticiper une obstruction intestinale avec cadre
d’iléus floride, ce d'autant plus que la mortalité avoisine 20 % et la morbidité 50 %.
(12)
Il faut donc autant que
possible opter pour un geste permettant d’amener le patient dans les meilleures conditions cliniques vers une
sanction chirurgicale. Les conditions de nutrition doivent être méticuleusement analysées et une
supplémentation protéique préopératoire initiée en cas de dénutrition avérée. Bien qu'il s’agisse de stades
tumoraux dépassés, tous les cas devraient être discutés en colloque multidisciplinaire afin d’assurer la
meilleure prise en charge possible et d’assurer dans une vision globale le suivi post-opératoire. Une fois
l’indication opératoire posée, le bilan préopératoire minimum comprend un bilan radiologique et
endoscopique qui peuvent influencer le choix de la technique appropriée, en rapport avec le lieu d'obstruction
(proximal vs distal). En effet, la présence d’une volumineuse tumeur, mais qui se limite au petit bassin, pose, en
terme purement anatomique et technique, une problématique complètement différente d'une carcinose
péritonéale des quatre quadrants où la racine du mésentère semble être massivement infiltrée. Dans ce
dernier cas par exemple, si nous décidons de confectionner une iléostomie palliative par abord direct, le risque
serait de se retrouver dans une situation avec une dérivation digestive à haut débit.
Conclusion :
Bien que le degré d’évidence soit faible, il semble que la confection d’une stomie palliative assistée par
cœlioscopie montre un avantage en termes de mortalité et de morbidité si elle est effectuée en électif. Il est
donc primordial d’anticiper si possible l’occlusion intestinale complète. Pour cette raison et bien que dépassé
sur le plan oncologique ces cas doivent être discuté en colloques multidisciplinaire. Il faut néanmoins tenir
compte des contre-indications l’abord mini-invasif et choisir la technique correspondant au mieux à son état
clinique et du lieu de son obstruction.
Références
1.
Hubert SCHEIDBACH, MD, Daniel SCHUBERT, MD, Omar HÜGEL, MD, Alexandra VAN DEN HOOGEN,
MD, Jörg ROSE, MD, Matthias PROSS, MD, Daniela KOSE, MSc, Ferdinand KÖCKERLING, MD, and
Hans LIPPERt, MD. Results of Laparoscopc Surgery for Colorectal Cancer in Palliative Intent. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2007 ; 17 : 79-82
2.
Sean M RONNEKLEIV-KELLY, Gregory D KENNEDY. Management of stage IV rectal cancer : Palliative
options. World J Gastroenterol 2011 February 21 ; 17(7) : 835-847
3.
VAN CUTSEM E, ARENDS J. The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. Eur J
Oncol Nurs 2005 ; 9 Suppl 2 : S51-63
4.
M. A. HOLLYOAK, J. LUMLEY and R. W. STITZ. Laparoscopic stoma formation for faecal diversion.
British Journal of Surgery 1998, 85, 226-228
5.
F. MARUSCH, A. Koch, R. KUBE und I. GASTINGER. Laparoskopische Stomaanlage - eine ideale
Einzelindikation in der minimal-invasiven Chirurgie. Chirurg (1999) 70 : 785-788
6.
LUDWIG KA, MILSOM JW, GARCIA-RUIZ A, FAZIO VW. Laparoscopic techniques for fecal diversion.
Dis Colon Rectum 1996 Mar ; 39(3) : 285-8
7.
L. OLIVEIRA, P. REISSMAN, J. NOGUERAS, S. D. WEXNER. Laparoscopic creation of stomas. Surg
Endosc (1997) 11 : 19-23
8.
MILSOM JW, Kim SH, HAMMERHOFER KA, FAZIO VW. Laparoscopic colorectal cancer surgery for
palliation. Dis Côlon Rectum 2000 Nov ; 43(11) : 1512-6
9.
H. SCHEIDBACH, H. PTOK, D. SCHUBERT, D. KOSE, O. HÜGEL, I. GASTINGER, F. KÖCKERLING, H.
LIPPERT. Palliative stoma creation : comparison of laparoscopic vs conventional procedures.
Langenbecks Arch Surg (2009) 394 : 371-374
10.
C. SORAVIA, S. BEYELER, L. Lataillade. Les stomies digestives : indications, complications, prise en
charge pré et postopératoire. Revue Médical Suisse N°3010
11.
J. LIU, H.P BRUCH, S. FARKE, J. Nolde, O. SCHWANDNER. Stoma formation for fecal diversion : a
plea for the laparoscopic approach. Tech coloproctol (2005) 9 : 9-14
12.
LEITMAN IM, SULLIVAN JD, BRAMS D, DE COSSE JJ. Multivariate analysis of morbidity and mortality
from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon. Surg Gynecol Obstet.
1992 Jun ; 174(6) : 513-8
FERMETURE DE STOMIES : QUI, QUAND ET COMMENT ?
Dieter Hahnloser
Service de chirurgie viscérale et transplantation
Hôpital Universitaire de Zurich, Suisse
Introduction
10%-20% des stomies de décharge ne seront jamais refermées, sans différence entre iléostomies ou
colostomies. Les raisons de non-fermeture d’iléostomies après résection antérieure basse oncologique
comprennent une progression tumorale (39%), une inopérabilité (23%), décès (20%), refus du patient (17%) et
1
insuffisance du sphincter (1%). Par conséquent, la mise en place correcte (emplacement et technique!) d’une
stomie de décharge est primordiale.
Les buts principaux lors de la fermeture d’une stomie sont le rétablissement d’un transit régulier
suivant une opération à faible morbidité (à court et à long terme) et une durée d’hospitalisation brève, afin
d’offrir une bonne qualité de vie aux patients.
Qui fermer ?
Avant de fermer une stomie de décharge, l’anastomose (protégée) en aval doit être guérie et ouverte. De plus,
le patient doit avoir récupéré de la première intervention et la qualité de vie après fermeture doit être prise en
compte. A cinq ans, 24% de patients avec anastomoses colo-anales ont reçu une nouvelle stomie de décharge
ou ont dû être amputés du rectum pour dysfonction anorectale 61%.
2
Le taux d’insuffisance après anastomose colo-rectale ou iléo-anale varie de 3-12%. La véritable incidence reste
inconnue car une stomie attenue souvent, voire masque complètement, les symptômes liés à un problème
anastomotique. La plupart des centres testent les anastomoses avant de fermer les stomies. Selon la
littérature, il n y a pas de différence entre une anastomose est testée avec un lavement aux hydrosolubles ou
un CT scan.
Quelques articles ont mis en doute la nécessité de tester les anastomoses. Même si 4/69 patients (5.9%) ont
présenté une insuffisance radiologique, les stomies ont pu être refermées avec des suites favorables chez deux
3
patients, sans suspicion clinique d`un problème après la première opération. Une autre étude a montré que le
lavement aux hydrosolubles présentait un taux de faux-positifs atteignant 6.4% (toutes les stomies ont été
refermées sans problème) et de faux-négatifs de 3.5% (insuffisance au toucher rectal avec examen radiologique
4
normal). Les auteurs concluent que le toucher rectal est fiable pour détecter un problème anastomotique et
5
qu’ il n’est pas absolument nécessaire de la tester, si les suites postopératoires sont simples. La probabilité
d’insuffisance occulte est seulement de 1.5% (avec un CI 95% pour les anastomoses colo-anales de 2.5% et de
6
4.5% pour les anastomoses iléo-anales). L examen radiologique d’une anastomose a modifié la prise en charge
dans 1/81 cas seulement (1.2%).
3
Font probablement exception les poche iléo-anales (IPAA). Un sinus est visualisé chez 7.8% des patients.
Cinquante trois pourcents ont guéri sans intervention (fermeture de l’iléostomie après 3.6 mois), par contre,
chez 37% de patients le sinus a été débridé et la stomie fermé après 4.9 mois et chez 10% la stomie n’as pas été
7
fermée.
Quand fermer ?
Si l’anastomose est ouverte et est guérie, la stomie de protection peut être refermée. Aux EUA, cette opération
est planifiée en général après 3 mois, tandis qu’en Europe de nombreux centres prévoient la fermeture après
6-8 semaines. Néanmoins, si l’on regarde la littérature, la plupart des stomies ne sont effectivement refermées
qu’après 15 -25 semaines et ceci indépendamment des nations.
8
Il est tout de même possible de refermer la stomie lors de la première hospitalisation. Mais, ceci n’est que
1
rarement pratiqué (6.4% dans une étude prospective randomisée) et ne sera probablement plus possible
après l’introduction des DRG (disease related grouping). Néanmoins, il est important de savoir que la
visualisation endoscopique d’une anastomose est déjà réalisable après 2 jours, démontrant l’integrité de
l’anastomose. Toutes les stomies ne doivent pas être refermées trop rapidement, car le but d’une stomie de
protection n’est pas seulement de limiter les conséquences septiques d’une éventuelle insuffisance, mais aussi
de permettre au patient d’adapter son régime à cette nouvelle situation, comme, par exemple, après
proctocoléctomie totale et poche iléo-anale.
Nous testons toutes nos anastomoses protégées par une opacification aux hydrosolubles après
5 semaines et fermons les stomies si possible dans la 6-8ème semaine après la première intervention ou
entre le 3ème et 4ème cycles de chimiothérapie adjuvante, si celle-ci est bien tolérée.
Comment fermer ?
La fermeture de stomie a malheureusement une morbidité importante variant de 11-37% et une mortalité de
0-3.3%. Les complications les plus fréquentes sont: iléus (5-18%), infections de plaie (3-20%), saignement (35%) et insuffisance d’anastomose de la stomie (1-8%) nécessitant une ré-intervention dans 1-13% des cas.
5,8
L’anastomose peut se faire à la main ou par agrafage (avec ou sans résection intestinale) et la peau peut être
laissée ouverte ou fermée par un surjet, par des points séparés ou avec une bourse.
En 2002, Une étude prospective randomisée avec 141 patients a démontré un taux d’iléus postopératoire
significativement plus élevé après anastomose à la main qu’après une anastomose agrafée (14% versus 3%,
9
p=0,016). Malheureusement, cette étude était unicentrique et comportait un collectif de patients très
hétérogènes avec mélange de pathologies bénignes et malignes, ne représentant pas la pratique générale. Une
étude récente rétrospective a aussi décrit un taux d’iléus plus élevé après anastomose à la main (avec ou sans
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résection intestinale) comparé aux anastomoses agrafées (15.5% versus 7.6% versus, p=0.029). Ces résultats
11
n’ont pas pu être confirmés par une méta-analyse
et par une étude récente prospective randomisée.
12
Néanmoins, cette dernière a démontré un temps opératoire et une durée d’hospitalisation plus courts pour les
anastomoses agrafées (68 versus 92 minutes, p=0.01 et 9 versus 11 jours, p=0.07) suggérant une réduction des
coûts totaux, malgré des coûts plus élevés engendrés par le matériel. La réponse définitive comparant ces deux
techniques d’anastomose viendra probablement d’une grande étude prospective randomisée et multicentrique
actuellement en cours (HASTA trial).
13
La fermeture de la peau en bourse s’accompagnait de moins d’infection de plaie dans une étude prospective
randomisée (n=31, 6.7% versus 38.7%, p= 0.005)
14
et dans deux autres études retrospectives (n=48, 5.6%
15
16
versus 16.7%, p non significatif et n= 61, 0.0% versus 18%, p=0.03). Toutes ces études ne présentaient pas
une puissance statistique suffisante, et ne permettaient pas de conclusions finales. De plus, le résultat
14
cosmétique restait discutable. Le temps moyen de période de cicatrisation était de 21 jours. Par contre, la
fermeture primaire linéaire avait un taux d’infection <20% dans la plupart des études. De plus, les patients
sans infection (>80%) étaient probablement très satisfait du résultat cosmétique. Les facteurs de risque pour
une infection de plaie sont : ASA>III et le sexe masculin.
17
Nous fermons toutes les stomies (iléostomies ou colostomies) par une suture continue avec
du fil PDS 4-0 sans résection intestinale et en laissant la paroi postérieure intacte. Le fascia est fermé
avec une boucle 1-0 d’un fil résorbable et la peau avec un surjet intradermique d’un fil résorbable 4References
0.
Références
1. Gastinger I, Marusch F, Steinert R et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for
rectal carcinoma. Br J Surg 2005; 92:1137-1142.
2. Hassan I, Larson DW, Wolff BG et al. Impact of pelvic radiotherapy on morbidity and durability of
sphincter preservation after coloanal anastomosis for rectal cancers. Dis Colon Rectum 2008; 51:32-37.
3. Khair G, Alhamarneh O, Avery J et al. Routine use of gastrograffin enema prior to the reversal of a loop
ileostomy. Dig Surg 2007; 24:338-341.
4. Tang CL, Seow-Choen F. Digital rectal examination compares favourably with conventional water-soluble
contrast enema in the assessment of anastomotic healing after low rectal excision: a cohort study. Int J
Colorectal Dis 2005; 20:262-266.
5. Chow A, Tilney HS, Paraskeva P et al. The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a
systematic review of 48 studies including 6,107 cases. Int J Colorectal Dis 2009; 24:711-723.
6. Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J et al. Routine contrast imaging of low pelvic anastomosis prior to
closure of defunctioning ileostomy: is it necessary? J Gastrointest Surg 2008; 12:1227-1231.
7. Akbari RP, Madoff RD, Parker SC et al. Anastomotic sinuses after ileoanal pouch construction: incidence,
management, and outcome. Dis Colon Rectum 2009; 52:452-455.
8. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Complications of construction and closure of temporary loop
ileostomy. J Am Coll Surg 2005; 201:759-773.
9. Hasegawa H, Radley S, Morton DG et al. Stapled versus sutured closure of loop ileostomy: a randomized
controlled trial. Ann Surg 2000; 231:202-204.
10. Gustavsson K, Gunnarsson U, Jestin P. Postoperative complications after closure of a diverting ileostomadifferences according to closure technique. Int J Colorectal Dis 2011.
11. Leung TT, MacLean AR, Buie WD et al. Comparison of stapled versus handsewn loop ileostomy closure: a
meta-analysis. J Gastrointest Surg 2008; 12:939-944.
12. Shelygin YA, Chernyshov SV, Rybakov EG. Stapled ileostomy closure results in reduction of postoperative
morbidity. Tech Coloproctol 2010; 14:19-23.
13. Loffler T, Seiler CM, Rossion I et al. Hand-suture versus stapling for closure of loop ileostomy: HASTATrial: a study rationale and design for a randomized controlled trial. Trials 2011; 12:34.
14. Reid K, Pockney P, Pollitt T et al. Randomized clinical trial of short-term outcomes following purse-string
versus conventional closure of ileostomy wounds. Br J Surg 2010; 97:1511-1517.
15. Lee JR, Kim YW, Sung JJ et al. Conventional Linear versus Purse-string Skin Closure after Loop Ileostomy
Reversal: Comparison of Wound Infection Rates and Operative Outcomes. J Korean Soc Coloproctol
2011; 27:58-63.
16. Marquez TT, Christoforidis D, Abraham A et al. Wound infection following stoma takedown: primary skin
closure versus subcuticular purse-string suture. World J Surg 2010; 34:2877-2882.
17. Akiyoshi T, Fujimoto Y, Konishi T et al. Complications of loop ileostomy closure in patients with rectal
tumor. World J Surg 2010; 34:1937-1942.

Les secrets des stomies - Chirurgie

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