Plaies post opératoires et antiseptiques - CClin Sud-Est

Plaies post opératoires
Laurence Badrikian
Hygiène Hospitalière
CHU Clermont-Ferrand
Journées Régionales d’Hygiène Auvergne
Châtel-Guyon 4 octobre 2013
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Problématique : Hum ! Hum !
 Quel antiseptique?
 Quelle type de plaie opératoire?
 Quel risque infectieux?
 Bénéfice ATS après l’intervention
 Inconvénients ATS sur cicatrisation
 Existe-t-il des études comparatives fiables
 Rôle du pansement et des autres étapes (détersion...)
 Autre: bain ou douche post op sur sutures?
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Antisepsie en post opératoire
Ou pas?
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Antiseptiques applicables sur les plaies :
que disent les AMM?
 Bétadine dermique : Antisepsie des plaies ou brûlures
superficielles et peu étendues.
 Dakin Cooper : Antisepsie de la peau, des muqueuses et
des plaies.
 Biseptine : Antisepsie des plaies chirurgicales et
traumatiques peu profondes.
 Chlorhexidine aqueuse : Nettoyage et antisepsie des
plaies superficielles et peu étendues.
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HAS : Service médical rendu
faible dans cette indication
ATS alcooliques
contre-indiqués sur
la peau lésée
Plaie aigüe :
classification CCLIN SO 2004
 À faible risque infectieux
 À risque infectieux intermédiaire
 À haut risque infectieux
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Plaie aigüe à faible risque infectieux
CCLIN SO 2004
 Plaie suturée avec des fils, agrafes, sutures
adhésives, après incision pour intervention
chirurgicale
 Plaie traumatique franche suturée ou non
 Plaie après endoscopie interventionnelle comme
la coelio-chirurgie
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Plaie aigüe à risque infectieux modéré
 Drainage, méchage de plaie ou stomie récente
suturée
 Fixateur externe
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Plaie aigüe à risque infectieux élevé
 Plaie traumatique multiple ou délabrée
 Plaie chirurgicale comportant de multiples portes
d’entrées
 Moignon d’amputation ouvert
 Plaie infectée
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Les séquences de cicatrisation et
le bactériocycle
Comprendre la cicatrisation
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Phase de détersion
 - coagulation (plaquettes, fibrine)
 - phénomènes inflammatoires précoces
(exsudation); fait intervenir les PN neutro, les
macrophages, les lymphocytes et bactéries qui ont
un rôle de « digestion » des débris
 - au début des Gram +, puis des Gram –
(apparaissent au stade de nécrose)
Donc germes = rôle bénéfique
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pas d’ATS?
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Phase de granulation
 Bourgeonnement
 Prédominance Gram +, mais nombre peu important
 Disparition des cellules de défense (de l’inflammation)
 Bourgeon charnu (néovascularisation)
 Rôle des fibroblastes
Attention à la surinfection? (peu de germes et
disparition cellules de défense)
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Phase de réépithélisation
 Maturation cellulaire
 Kératinocytes
 Myofibroblastes : contraction de la plaie
 Peu de germes
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Les processus de cicatrisation
 Plaies aigües : séquences normales
 Plaies chroniques : absence/blocage d’une séquence
 Cicatrisation primaire : sans perte de substance
(plaie suturée)
 Cicatrisation secondaire : fait appel à de nouveaux
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tissus = tissus de granulation pour obtenir fermeture
des plaies
Avantages des ATS sur les plaies
 moins d’infections (démontré que sur plaies
avant sutures)
 peut maintenir un niveau approprié de germes
(balance)
 Permet éviter colonisation par BMR
 Pas de résistance aux ATS
 Efficacité? Car inactivation ! (pus, sang, exsudat)
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Effets des antiseptiques sur la
cicatrisation?
 Sur les phases de la cicatrisation (les séquences)
 Sur les cellules
 Modèles expérimentaux
 Des antiseptiques plus concernés que d’autres?
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Le doute...s’installe dans les années
80
 Stringer 1983, pas de bénéfice sur les plaies comparé à
une solution saline
 Brennan, Leaper 1985, 1986 : modèle expérimental:
hypochlorite inhibe la microcirculation et retarde
production de collagène (prolonge la réponse aigüe
inflammatoire)
 Mais études insuffisantes car petit nb
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Effets sur les séquences
Kjolseth D et al., J Am Col Surg 1994
néovascularisation
PVI
Hypochlorite
Nitrate d’argent
Sulfadiazine argent
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Légende:
Etape plus rapide :
Etape plus lente :
épithélialisation
Effet toxique
 Sur fibroblastes?
 Sur kératinocytes?
 Sur dégradation du collagène?
Exemples du Dakin et de la PVI
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Hypochlorite et toxicité cellulaire
 Tatnall 1990: toxicité sur cultures de kératinocytes et
fibroblastes. : au bout de 15 minutes destruction de 100%
des cellules (concentration?). Par contre en diluant
(0,005%) on annule la toxicité sur fibroblastes (Mc Kenna
1991)
 Kozol 1988 : toxicité sur fibroblastes et réduction
migration des neutrophiles (mais pas de sérum..)
 Heggers 1991, limite de concentration 0,025% bactéricide
in vitro et in vivo et non toxique
 Vick 2009: migration des fibroblastes affectée et collagène
dégradé à 0,5% mais non à 0,0125%. Le sérum a une
action protectrice. Influence aussi du temps et
température
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Conclusion sur le Dakin
 Discuter l’intérêt sur les plaies!?!
 Sur plaies purulentes et infectées : initialement Dakin à
forte concentration
 Puis, lorsque l’exsudat et l’infection disparaissent, Dakin
à faible concentration? : action bactériostatique et non
toxique pour les cellules
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PVI études contradictoires
 Plusieurs études in vitro et in vivo montrent que
des dilutions de PVI réduisent la migration et la
prolifération des fibroblastes ( Balin et pratt
2002, Thomas 2009)
 ... Et d’autres le contraire (Bennet 2001) :
augmentation fibroblastes à J4
Explication :
 Effet dose –dépendant
 Et... Courbe en cloche!
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PVI : Etudes contradictoires
2010 Vermeulen H. (JHI) revue sur 27 essais randomisés
dont 7 sur les plaies aigües :
- pas de prolongation de temps de cicatrisation comparé à
d’autres produits (alginate, hydrogel, gaze paraffine...)
sauf plaies chirurgicales gynécos : « PVI + alcool » plus
lent que le miel
- pas moins d’infections
- pas de réactions secondaires plus fréquentes
- pas d’effet sur fonction thyroïdienne
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En conclusion, PVI
 Pas de preuve de l’efficacité
 Pas de preuve formelle d’effets délétères sur la
cicatrisation...
 Utilisable sur temps courts, plaie aigüe
superficielle?..
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Pansement post opératoire
Ou pas!?
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Rôle du pansement?
 Protection contre les traumatismes
 Protection contre la contamination bactérienne
 Protection contre les souillures
 Compression (éviter œdème, hématome...)
 Aide à la cicatrisation? (maintien chaleur
humidité...)
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Ce que l’on sait
 Dans le cas de cicatrisation de première intention,
l’étanchéité est suffisante bien avant 48 heures,
pour empêcher toute pénétration de germes du
dehors en dedans (Heifetz, 1952, Lindsay 1964,
Carrico, 1984, Schwemmle, 1995...)
 En ...1964 : Thomeret G écrivait un article dans la
Presse Médicale : suppression totale des
pansements post opératoires!
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Années 1980...
 Plusieurs études ont montré qu’exposer la plaie
chirurgicale à l’air (même immédiatement après
la chirurgie) n’augmentait pas le taux d’infection
(Ajao 1977, Weiss 1983, Chrintz 1989...)
 Mais le pansement est toujours mis sur les plaies
...par routine ou tradition
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G. Meylan, P. Tschantz, Ann Chir 2001
Etude prospective comparative
 2 groupes de 50 patients randomisés
 Classe 1 ou 2 (thoraciques ou abdominales)
 Sutures par fils non résorbables
 Compresse sèche pendant les 1ères 48 h dans les 2
groupes
 Puis, à l’air ou compresse sèche changée toutes les 48 h
 Contrôle J3, J5, J10, J15, J 30
 1 infection superficielle dans chaque groupe
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Dosseh Ekoué, Doleaglenou 2008
Essai randomisé en milieu tropical
 Idem protocole Meylan
 2 groupes de 51 patients par randomisation
 Classe 1 ou 2 (chirurgie générale)
 Contrôle J2, J4, J10, J15, J30
 Une infection dans chaque groupe à J4
 Délai moyen d’ablation des fils 10 jours dans groupe
pansement vs 8,2 groupe à l’air (p = 0, 001)
 Durée moyenne d’hospitalisation (!!!) réduite de 2 jours
pour le groupe « absence de pansement » (p= 0,004)
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Jamal, Merei 2004
Etude en chirurgie pédiatrique
 Randomisée
 Chirurgie abdominale, thoracique, tête et cou, aine
 216 avec pansements, 235 sans pansements
 Ceux sans pansements n’avaient pas de restriction pour
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les douches
 Résultats : 3/216 (1,4%) versus 4/235 (1,7%)
différence non significative
 Avantages en pédiatrie++: observation facile,
nettoyages répétés aisés (aine), moins d’anxiété et stress
lié à la réfection du pansement, moins d’intolérance
cutanée....
Conditions du non pansement
 Sutures parfaites
 Plaie ne saigne pas
 Pas d’exposition au soleil
 Pas toutes les localisations? : frottement ou
douleur (dos), contamination par orifice naturel
ou drainage, macération des plis...
 Autres facteurs : ressenti du patient, allergie,
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douleur liée à la réfection, facteurs
économiques...
Mais si...
Nous voulons
un pansement!
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Que mettre?
HAS 2011 : plaies aigües
Phase de cicatrisation
Pansements recommandés
Toutes phases
Plaies très exsudatives.:
Hydrocellulaires (Mepilex®)
Fibres de CMC (hydrofibres)
(Aquacel®)
Aucun élément ne permet de
recommander dans ce cas un type
particulier de pansement.
Vaselinés
(malgré l’absence
de données de haut niveau de preuve
démontrant leur efficacité)
Interfaces (Mepitel®, Physiotulle®)
Détersion
(traitement séquentiel)
Bourgeonnement
(traitement séquentiel)
Épidermisation
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HAS 2011 : pansements protecteurs
Pour les soins des plaies aigües suturées et
des incisions chirurgicales:
Pansements adhésifs stériles avec compresse
imprégnée (support textile)
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CCLIN SUD OUEST 2004
Soin de plaie aigüe à faible risque
infectieux
Soin de plaie aigüe à risque infectieux
modéré (fixateur externe, drain,
lame..)
Fréquence sur prescription médicale, par ex
-Le premier à 48 h
-Les autres 2x/semaine
Fréquence sur prescription médicale, par
ex:
Le premier 24 à 48 h
Les autres 2x/semaine
-Nettoyage sérum physiologique
-Séchage par tamponnement
-Pas d’antiseptique
-Pansement de protection si nécessité
(souillures, frottement..)
-Nettoyage sérum physiologique
-Séchage par tamponnement
-Antiseptique sur prescription
médicale (PVI)
-Pansement primaire et secondaire
adaptés aux drains etc. En l’absence
d’écoulement pas nécessaire de mettre un
pansement de protection autour des sites
d’insertion des fixateurs externes.
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Pour finir: faut-il avoir peur de la
douche ou du bain sur une plaie op?
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Dayton 2013, Revue systématique
The Journal of Foot & Ankle Surgery 52 (2013) 612–614
Does Postoperative Showering or Bathing of a Surgical Site Increase
the Incidence of Infection? A Systematic Review of the Literature
 9 études
 2150 patients
 1639 peuvent prendre la douche sans pansement soit
immédiatement après, soit dans les 5 premiers jours
 511 peuvent mouiller leur plaie qu’une fois les points
ou agrafes retirés.
 Aucune étude n’a rapporté un taux d’infection
augmenté lors de douche ou bain précoces
 Limites : pas de méta analyse
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Conclusion sur la douche post op
 Pas de preuve scientifique qu’il faille éviter la
douche sur la plaie opératoire jusqu’à la
cicatrisation
 Mais manque étude pour démontrer l’inverse!
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Merci pour votre attention!
ET....
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Annonce : merci au propriétaire du véhicule
immatriculé GD14 YG 63 de bien vouloir
déplacer son véhicule stationné devant l’entrée
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