Course sur prairie Ainay-le-Château

BULLETIN ENGAGEMENT
16 OCTOBRE 2016
HORS LIGUE
Si oui cochez la case
Course sur prairie Ainay-le-Château
65 & 85 MINICROSS NAT
85 CC NAT
MOTOS ANCIENNES
NAT
Le pilote
NUMÉRO DE COURSE
Nom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La moto
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marque :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Immatriculation: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cylindrée : 2T
4T
(1 véhicule par pilote dans le parc pilotes)
N° CASM / Permis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le club
Délivré le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département :
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Nom du club :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type de licence :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ligue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussigné déclare :
- Avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, en accepter les termes et m’engage à l’observer et le respecter dans tous les détails.
- Détenir un extincteur dans mon véhicule sur le parc coureur. (Attention à la date de validité)
- Connaître les règlements de la FFM/FIM et m’y conformer strictement.
- Prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui pourraient être prises à mon égard par le Directeur de Course ou par les commissaires de cette épreuve.
- Renoncer à exercer tout recours contre les organisateurs de la manifestation sportive pour le ou les accidents, incidents, dommages corporels et matériels qui pourraient
me survenir avant, pendant et après l’épreuve.
- Etre responsable des agissements de mes accompagnateurs.
- N’exercer ou ne faire exercer par mes accompagnateurs aucunes transactions commerciales (vente de matériel motocycliste …etc.) sans l’accord des organisateurs.
- Savoir que le non respect de ces mesures annulera le présent bulletin d’engagement et la participation à cette épreuve.
Fait à :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature (Lu et approuvé)
Signature des parents obligatoire pour les mineurs
ENGAGEMENT À RETOURNER AU CLUB AVANT LE 2 OCTOBRE 2016
Delphine Hauchère, 74 rue de turly, 18000 Bourges
[email protected]
06 07 68 58 45
Joindre : - un chèque de 35€ (transpondeur compris) à l’ordre du Bourges Racing Team (25 € pour les Minicross)
(non remboursable, sauf sur présentation d’un certificat médical)
- un enveloppe timbrée à votre adresse pour l’envoi de la confirmation d’engagement.
Rendez-vous sur www.bourgesracingteam.com