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Transcription

N0 907
BIMENSUEL - OCTOBRE 2013
TOME 27
PAGES 617 À 660
LA REVUE DU PRATICIEN
2 0 1 3
AVC : Time is Brain
…et
et aussi plus de 40 ateliers, communications, débats et sessions !
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Stratégie (tout) reine ?
M
aintes fois reportée mais très attendue, la politique de santé souhaitée par le gouvernement est enfin dévoilée…1 S’appuyant
sur le rapport Cordier, l’enjeu de cette stratégie nationale serait de
refonder notre système de santé, objectif louable et ambitieux, mais
prudent puisqu’il s’inscrit dans une perspective de 10 ans ! La ministre
n’a pas peur du paradoxe en le déclarant à la fois « excellent » mais
Bernard Gavid
toutefois « inadapté aux exigences du XXIe siècle ! » Elle argumente
son propos en pointant, entre autres, l’insuffisance des prises en charge des maladies
chroniques au regard de celles des affections aiguës, l’aspiration des professionnels
de santé à exercer différemment, le cloisonnement de l’offre de soins trop hospitalocentrée depuis la loi Debré de 1958, de grandes inégalités de santé et une implication
insuffisante des usagers qui aspirent à plus d’informations.
Cette refondation reposerait sur trois piliers : ancrer notre politique autour d’objectifs
de santé publique identifiés et partagés, structurer la médecine de parcours à partir
des soins de premier recours, développer les droits des patients. Moyens à mettre en
œuvre : promotion de la prévention et de l’éducation à la santé, diversification des
modes de rémunération des professionnels, généralisation du tiers payant (mesure
déjà très décriée) et des assurances complémentaires, meilleure communication
ville/hôpital, développement des maisons de santé – dont certaines seraient universitaires – pour promouvoir le travail en équipe et la culture de l’interprofessionnalité,
dossier médical partagé de 2e génération, mise en place d’indicateurs de santé publique, réorganisation des systèmes d’agences nationales de santé, e-santé et GPS
sanitaire et enfin rapprochement entre la santé publique et l’assurance-maladie !
Révolution (comme le dit Marisol Touraine) ou simple effet d’annonce ?
Ce que les généralistes retiendront est la place que la ministre veut leur donner aussi bien pour le soin que pour la prévention. Mais réorganiser la médecine
générale pour en faire le pivot du parcours de soins n’est pas vraiment nouveau !
Combien de rapports l’ont déjà préconisé… Toutefois, et au risque de se répéter,
le développement et l’attractivité des soins primaires passeront d’abord par leur
reconnaissance financière, tous modes de rémunération confondus, mais aussi par
le développement de la filière universitaire de médecine générale à l’instar de celle
des autres spécialités, par une formation continue de qualité (discutable dans son
modèle actuel), sans oublier la fiabilité des outils techniques nécessaires aux nouvelles
procédures d’offre de soins.
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élus et partenaires sociaux autour la future loi de santé de 2014… l
La revue adhère à la charte de formation médicale continue par l’écrit du Syndicat national de la presse médicale
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SPÉCIAL JNMG - LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 27 l N° 907 l OCTOBRE 2013
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E N T R E T IE N
Claude Hagège
Linguiste, professeur au Collège de France, il a publié de nombreux livres,
dont le dernier, Contre la pensée unique, chez Odile Jacob, en 2012.
Penser, écrire et publier dans sa propre langue
Vous distinguez plusieurs types de
langues en fonction de leur usage
Pour les linguistes est une langue de
culture celle qui s illustre par l existence
de nombreux monuments littéraires et qui
se diffuse hors de son territoire d origine
pendant des siècles, voire des millénaires.
Ce fut le cas, par exemple, du grec, de l araméen, de l hébreu. Le chinois du nord (le
mandarin) et la culture qu il porte se sont
très largement répandus en profondeur
autour de leur pays d origine ; ainsi, pour
son écriture, le Japon utilise encore
aujourd hui ses caractères graphiques,
comme l a fait la Corée jusqu au XIVe siècle
et le Vietnam jusqu au XVIIe.
Une langue vernaculaire est celle d une
communauté, d un groupe restreint, pas
forcément petit comme on le croit souvent : il peut être tribal, régional ou national, voire plurinational. Ainsi, l allemand
est la langue vernaculaire de l Autriche, de
l Allemagne et de la Suisse alémanique
(bien que dans cette dernière on parle un
dialecte germanique, ses habitants comprennent l allemand, qui est enseigné à
l école).
Ces deux notions s opposent à celles de
langue véhiculaire, langue de service et de
communication, ce qui veut dire à peu
près la même chose : une langue qui sert
de lien à des groupes ou des individus qui
ne partagent pas la même (vernaculaire).
C est le cas de l anglais aujourd hui.
Une langue véhiculaire a-t-elle
toujours tendance à dominer
les autres ?
Non. Mais certaines l ont fait dans le passé.
Ainsi, avec des moyens très nettement inférieurs à ceux de l anglais contemporain, le
latin a totalement évincé et fait tomber
dans l oubli plusieurs langues vernaculaires
d Europe, dont certaines étaient aussi des
langues de culture, du IIe siècle avant l ère
chrétienne jusqu au IVe siècle après environ. Citons l ibérique, qui n a rien à voir avec
l espagnol et le portugais contemporains,
le thrace (parlé dans ce qui est maintenant
l Albanie, la Macédoine et le sud de la Serbie), l illyrien (Croatie), le gaulois, à l origine
de tout au plus une centaine de mots dans
le vocabulaire français actuel (chêne, sapin)
et de noms géographiques (lieux, rivières,
montagnes). Lyon est la contraction par
usure de Lugdunum : la forteresse (dun) du
dieu Lug, le « um » étant un suffixe latin.
Le latin a supplanté le gaulois et a commencé à l éliminer à partir du moment où il
s est introduit dans l intimité des foyers,
d abord ceux de l aristocratie de la Gaule
narbonnaise (sud-est du Languedoc) et
enfin plusieurs siècles plus tard, ceux de la
Bretagne. Pour des raisons de prestige, ces
“
bizarre : il ne s agit pas de faire un jugement
de valeur, mais d examiner scientifiquement ce qui s est passé il y a vingt siècles.
Vous vous en prenez pourtant
à la mainmise de l’anglais sur
le français
Sur toutes les langues du monde, en fait.
Mon propos est moins de dénoncer la pensée unique portée par la tentative d hégémonie de l anglais que de plaider pour la
diversité des langues. Cependant, je pense
en même temps qu elle est très gravement
menacée, mais qu à la limite il n y a pas lieu
de s inquiéter : en utilisant une métaphore
empruntée à la pensée vitaliste du XIXe siècle, la diversité est inhérente à l espèce
humaine comme aux autres (botaniques,
animales), comme elle l est à la vie. Toute
langue naît, se transforme et meurt. Il y
en a même une, et
une seule, qui a ressuscité ! L hébreu
contemporain, qui
est à peu près celui
parlé il y a 3 000 ans !
L anglais n est pas destiné à se substituer
tel quel aux autres langues. Il ne peut que
se diversifier, exactement comme l a fait le
latin, qui a donné l espagnol, l italien, le
portugais, le français (constitué à 90 % de
mots d origine latine, le reste venant
essentiellement du grec pour des emplois
savants).
Toute langue vit d emprunts. Jusqu à un
certain taux de pénétration, que j estime à
10-15 %, elle s enrichit. Au-delà, c est l indigestion ! Il faut bien distinguer emprunt
et substitution. Même si vous employez
beaucoup de mots anglais dans vos
phrases, comme le font certains snobs,
elles restent françaises parce que la
structure des phrases est conservée. En
revanche, si vous passez au vocabulaire et à
la syntaxe de l anglais pour vous exprimer, il
L’anglais n’est pas la langue
de communication idéale
élites envoyaient leurs enfants à l école
romaine, pour qu ils se latinisent. C était
bien entendu lié à la puissance politique,
économique et culturelle de la république,
puis de l Empire romain. Le latin est un
exemple de langue véhiculaire qui a supprimé de nombreuses autres vernaculaires, comme l anglais tente aujourd hui
de le faire dans le monde entier. L exemple
du latin montre qu une telle menace est
réelle, puisqu elle a été mise à exécution
dans le passé.
La disparition de ces langues
est-elle regrettable ?
En tant que linguiste et homme de culture,
je ne peux vous répondre que par l affirmative. Toute disparition de langue est une
catastrophe. Votre question est néanmoins
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SERGE CANNASSE
ENTRETI EN
s agit d une substitution. Aujourd hui, cela
se produit en fait assez rarement, parce que
la plupart des gens ne maîtrisent pas assez
bien l anglais. C est pourquoi il ne pénètre
pas du tout les foyers.
En effet, contrairement à sa réputation,
cette langue est loin d être facile, et pas
seulement en ce qui concerne sa prononciation, redoutable. Son vocabulaire est
très complexe. La plupart des gens croient
que c est à cause de sa simplicité qu elle est
une langue véhiculaire dans de très nombreux domaines (scientifique, médical,
sportif, aéronautique, etc.), alors que c est
à cause de la puissance des pays anglophones, les États-Unis en premier lieu. Les
erreurs de compréhension de locuteurs
échangeant en anglais sont d ailleurs à
l origine de très graves accidents d avion
(je cite dans mon livre celui dû à l ambiguïté de la phrase « turn left, right now »,
qui peut se comprendre comme « tournez
à gauche tout de suite » ou « tournez à
gauche et maintenant à droite »). Contrairement à une opinion très largement
répandue, y compris dans les milieux cultivés, l anglais n est pas taillé pour être une
bonne langue de communication. En tout
cas, pas plus que n importe quelle autre, et
plutôt moins.
Il faut bien une langue véhiculaire
pour les publications scientifiques !
Non. Au XIXe siècle et au début du XXe, les
chercheurs écrivaient dans leur propre
langue. Ainsi dans le domaine de la physique théorique, Einstein a publié ses
premiers travaux en allemand, Niels Bohr
en danois, les Italiens en italien. La communication scientifique ne réclame pas
de manière absolue de se servir d un seul
véhicule. Cela a été le cas du latin pendant
plusieurs siècles, mais avec l avantage
que c était une langue morte. La situation
est différente et intolérable avec l anglais,
parce que c est la langue d un pays très
puissant et dominateur.
Je suis pour qu on apprenne les langues
des autres, mais que l on s exprime dans
la sienne. Si on tient pour nécessaire de
n avoir qu une seule langue véhiculaire, il
faut qu elle soit neutre, innocente de
toute implication politico-économique.
L espéranto, pour lequel je n ai pas une
affection particulière, pourrait jouer ce
rôle : il est complètement inventé et ne
s enracine dans aucun pouvoir.
Il faut bien voir que passer par l anglais
dans les communications scientifiques et
médicales n a rien d innocent. Cela veut
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dire être publié par les éditeurs anglophones et ne retenir que les thèmes de
recherche privilégiés par les revues
anglophones. De nombreux travaux intéressants et originaux faits par des chercheurs européens ne sont pas publiés par
les journaux américains auxquels ils sont
soumis, parce qu ils ne correspondent
pas aux préoccupations scientifiques de
la majorité des auteurs américains. À la
limite, l anglais est souvent un obstacle à
l originalité de la recherche.
Il y a pire. Votre article peut être rejeté par
la revue à laquelle vous le soumettez, mais
vous pouvez retrouver vos idées publiées
quelques mois plus tard dans cette même
revue par un ou des membres de son
comité de lecture ! Certains Américains
particulièrement cyniques reconnaissent
bien volontiers qu ils ne voient pas pourquoi ne pas piller les articles d auteurs
européens, qui n ont aucun moyen de
prouver qu ils sont les pères des idées
avancées… Rappelez vous l attribution du
prix Nobel 1989 à Bishop et Warmus pour
la démonstration du pouvoir oncogène
des rétrovirus, alors que c était Dominique
Stéhelin qui l avait faite et l avait soumise à
ces deux collègues américains.
L. Lafforgue, qui a reçu en 2002 la médaille
Fields, l équivalent du Nobel pour les
mathématiques, pense que l immense
réputation de l école française dans sa discipline est due au fait que ses chercheurs
continuent à publier en français, et non
l inverse, ce qui lui permet son originalité.
Pour vous, une langue de culture
s’entretient d’abord par la lecture
Oui. La familiarité avec les grands ouvrages
de l esprit, du passé comme du présent,
ouvre à toutes les thématiques que traitent
les communautés humaines. Un homme
ou une femme cultivés, c est notamment
quelqu un qui connaît bien l histoire : elle
ne s apprend que dans les livres.
Une opinion répandue est que les gens ne
lisent plus à cause de l informatique. Cela
n est pas vrai : ce sont bien souvent des
textes qui sont sur les écrans ! Il est vrai que
la lecture sur ordinateur ou tablette ne
supporte guère la longueur. Quoi qu il en
soit, le plus beau cadeau qu on puisse faire
à un enfant, c est de lui donner l amour de
la lecture, pourvu qu on l oriente vers de
bons textes, et de lui apprendre à jouer
d un instrument de musique classique. 
Propos recueillis par Serge Cannasse
journaliste et animateur du site
carnetsdesante.fr
C. Hagège déclare n avoir aucun lien d intérêts.
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CA S C L IN IQ U E
Allergique à l’effort ?
P. Guénot 1, C. Guyonvarch2, H. Romain 3
1. Centre médical des armées de Mont-de-Marsan.
2. Centre médical des armées de Montlhéry, antenne médicale
de Fontainebleau.
3. Centre médical des armées de Bordeaux, antenne médicale de Mérignac.
Un militaire de 40 ans fait un malaise sous la douche
après une course à pied.
À l’examen : fébricule, dyspnée modérée, collapsus
hémodynamique et urticaire généralisée. Il est
rapidement transporté aux urgences. L’hypothèse
d’une hyperthermie d’effort est infirmée au profit
d’une origine plutôt allergique. L’évolution est
favorable grâce au remplissage vasculaire, à la
corticothérapie et à un antihistaminique intraveineux. La biologie et l’ECG sont sans particularités.
En consultation d’allergologie, le patient dit avoir
eu des épisodes itératifs mais non systématiques
d’éruption cutanée à la suite d’efforts physiques. Il a
changé plusieurs fois de cosmétiques et ne se douche
plus qu’à son domicile. Il saute parfois le petit déjeuner.
Il s’agit d’une anaphylaxie alimentaire au blé induite
par l’effort, confirmée par le bilan allergologique.
Les auteurs déclarent n avoir aucun lien d intérêts.
DISCUSSION
L anaphylaxie dépendante de l exercice physique et de l ingestion d aliments, relativement rare et peu connue, est difficile à
diagnostiquer. Elle constitue un groupe hétérogène au sein
duquel 3 entités sont décrites, avec probablement des formes
de transition : l anaphylaxie induite par l exercice physique
pure (AIEP) et celle dépendante de l exercice physique et de
l ingestion d aliments (AIEPIA) avec ou sans sensibilisation alimentaire IgE dépendante.
La prévalence globale des anaphylaxies d’effort est d environ 0,05 %, elle prédomine chez les hommes jeunes.
Aliments le plus souvent en cause : la farine de céréales, en
particulier le blé, avec une sensibilisation associée fréquente à
la levure Saccharomyces, les fruits de mer, l arachide, les fruits
secs, le céleri, la tomate, la pomme, le raisin, la noisette,
l orange, la pêche, le chou…
Tous les types d effort sont concernés, en particulier les exercices prolongés de type aérobie.
Autres facteurs favorisants : froid et chaleur, atopie, alcool,
problèmes dentaires, médicaments notamment aspirine,
propranolol et certains AINS.
L’AIEP est définie par des épisodes de collapsus et/ou d obstruction des voies aériennes supérieures avec « flush » ou urticaire généralisée récurrente (au moins à 2 reprises) après un
effort physique ; des papules d urticaire de plus de 10 mm de
diamètre ; un collapsus non lié à un dysfonctionnement cardiaque, pulmonaire ou cérébral. L anaphylaxie n est pas
secondaire à une élévation de la température.
Dans l’AIEPIA, l accident survient 15 à 30 minutes après le
début de l effort (5 à 15 min entre le début de l exercice et les
premiers symptômes) ; le délai entre l ingestion et les symptômes est inférieur ou égal à 3 heures et demi ; les prodromes
sont constants : prurit palmaire, paresthésies, éternuements,
toux, dyspnée, flush, douleur abdominale…
L effort seul et l ingestion isolée d aliments sont sans effet. Le
tableau, variable selon les individus, est souvent identique chez
un même patient : urticaire, angiœdème, asthme, diarrhée,
collapsus, choc… Si le patient arrête l exercice dès l apparition
des prodromes, l évolution est en général régressive.
Le diagnostic se fonde sur l’anamnèse, la recherche d une
sensibilisation alimentaire, les épreuves de suppression et
réintroduction de l aliment soupçonné après éviction d un
mois. Des tests cutanés et le dosage des IgE sériques spécifiques complètent le bilan.
Lorsqu il est faisable, le test de provocation est légitime surtout
si l on hésite entre plusieurs aliments. Il permet ainsi d éviter des
régimes injustifiés. Mais, négatif, il n élimine pas le diagnostic.
Dans tous les cas, la prévention est primordiale :
‒ observer la règle des 4 heures entre les repas et l exercice
physique ;
‒ éviter les efforts lors de fortes chaleurs ;
‒ s hydrater abondamment pendant l exercice ;
‒ se méfier des aliments masqués dans les produits énergétiques pour sportifs (boissons…) ;
‒ prendre du bicarbonate de sodium avant l effort et observer
un régime sans gluten dans l anaphylaxie dépendante de
l exercice physique et de l ingestion de blé.
Traitement symptomatique : arrêt de l effort dès les premiers
symptômes. En cas d anaphylaxie aiguë, adrénaline en stylo
auto-injectable intramusculaire (0,30 mg).
L’AIEP tend à s’améliorer avec le temps. La fréquence diminuerait de moitié au bout de 10 ans, sous réserve de mesures
préventives bien observées. 
Pour en savoir plus
– Dutau G, Rancé F. Anaphylaxie induite par l’exercice physique et l’ingestion d’aliments. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007;47:46-54.
– Mathelier-Fusade P, Vermeulen C, Leynadier F. Rôle des aliments dans
l’anaphylaxie induite par l’effort : 7 observations. Ann Dermatol Venereol
2002;129(5 Pt 1):694-7.
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PLÉNI ÈRE
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Prise en charge de l’AVC en ville
différents établissements. Ceux recevant des AVC et ne disposant pas d UNV doivent structurer une filière de prise en
charge en coordination avec une UNV. Les patients suspects
d AVC aigu doivent avoir un accès prioritaire 24 h/24 et 7 j/7 à
l imagerie cérébrale, en privilégiant autant que possible l IRM.
Des protocoles de prise en charge doivent être formalisés et
Eudes Ménager de Froberville
Service de neurologie, CHU Henri-Mondor, Créteil.
Thierry Moulin
Service de neurologie, CHRU, Besançon.
L
e rôle du médecin généraliste (MG) et d autres libéraux
(cardiologues), est essentiel dans la prise en charge de
l AVC, particulièrement en préhospitalier. Outre la
prévention primaire et le dépistage des personnes à risque, le
MG doit être davantage impliqué dans la filière AVC. Il est souhaitable de lui faciliter une formation adéquate au regard des
enjeux individuels et de santé publique. L AVC est une pathologie fréquente, grave et urgente.
Épidémiologie
Suspicion d'AVC
Patient ou son entourage
Médecin généraliste (MG)
Appeler le SAMU
(15)
Suspicion d'AVC (ou AIT) confirmée téléphoniquement ?
Dans les pays occidentaux, c est la première cause de handicap
acquis de l adulte, la deuxième cause de démence après la
maladie d Alzheimer (30 % des démences sont entièrement ou
en partie dues à des AVC) et la troisième cause de mortalité (la
première pour les femmes). En France, l incidence annuelle est
de 1,6 à 2,4/1 000 personnes tous âges confondus, soit
100 000 à 145 000 AVC par an, avec 15 à 20 % de décès au
terme du premier mois et 75 % de patients survivant avec des
séquelles. La prévalence annuelle est de 4 à 6/1 000 personnes
tous âges confondus.
L âge moyen de survenue est de 71,4 ans chez l homme et de
76,5 ans chez la femme. Un registre dijonnais montre une augmentation du nombre absolu des cas incidents d AVC en
20 ans. Le rôle de l âge et le vieillissement de la population font
craindre une hausse du poids de cette pathologie pour la
société. L AVC ne touche pas que la population âgée, puisque
25 % des victimes ont moins de 65 ans.1, 2
OUI
NE SAIT PAS et
UNV éloignée
NON
Recherche de signes
de gravité clinique
Évaluation médicale
sur le terrain
Envoi aux urgences
de proximité, ou
orientation adaptée
• Troubles de la vigilance
• Détresse respiratoire
• Instabilité hémodynamique
Confirmation ?
Présence
Absence
ENVOI
d'une équipe médicale SMUR
(UMH)
NON
OUI
ENVOI du moyen de transport (effecteur)
le plus rapide au domicile du malade
+
Mise en relation UNV – SAMU
Notion de filière : capitale
Le patient suspect d AVC doit être adressé le plus rapidement
possible (moins de 30 minutes) à un établissement disposant
d une unité neurovasculaire (UNV) ou ayant structuré une
filière de prise en charge de l AVC (urgences et radiologie) en
coordination avec une UNV (fig. 1). Le choix de l effecteur
approprié dépend des conditions cliniques (trouble de vigilance ou non). L admission dans la filière organisée doit être
préparée en amont puis coordonnée à l arrivée.3
La filière intrahospitalière neurovasculaire impliquant de nombreux acteurs (urgentistes, neurologues, radiologues, biologistes, réanimateurs, etc.) doit être organisée au préalable et
formalisée avec des procédures écrites. Elle doit privilégier la
rapidité d accès à l expertise neurovasculaire et à l imagerie
cérébrale en gérant au mieux les aspects fonctionnels des
• Préparation de l'admission dans la filière organisée
• Recherche de contre-indications à la thrombolyse
À défaut
TM
TM
SAU d'un établissement
inclus dans la filière
AVC en coordination
avec une UNV
Établissement
avec UNV seule
Établissement de 1er recours :
• UNV
• Neurochirurgie
• Neuroradiologie interventionnelle
Bilan clinique (NHSS), biologie, ECG, imagerie (IRM, angio-TDM à défaut)
Évaluation pronostique
Traitement : thrombolyse, endovasculaire, autre
UMH : unité médicale hospitalière ; UNV : unité de neurologie vasculaire ;
SAU : service d'accueil des urgences ; TM : télémédecine.
Fig. 1 ‒ Prise en charge précoce de l AVC d après la HAS.
!
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P L É N IÈ R E
Time is brain
1. FAST : chercher 3 signes majeurs
< 4,5 h
L’échelle FAST (Face, Arm, Speech Time) recherche
rapidement les 3 signes déficitaires les plus courants
de l’AVC (mais la sémiologie peut être variable selon
le territoire et l’étendue de la souffrance tissulaire).
Imagerie en urgence
Il s’agit de paralysie faciale, déficit du membre
supérieur, trouble du discours : aphasie et dysarthrie.
Bien que cette échelle soit très pratique et rapide
à mettre en œuvre, notamment pour l’éducation du
grand public, elle ne prend pas en compte la variabilité
de la symptomatologie (céphalées brutales, troubles
sensitifs et de l’équilibre), ni les atteintes visuelles.8
Hématome
Fréquence des symptômes dans les événements
vasculaires (AIT, AVC) :
– troubles moteur (hémiplégie + paralysie
faciale + autres)
> 50 %
– troubles du langage (dysarthrie + aphasie)
42 %
– troubles sensitif
35 %
– troubles de la vision (cécité + hémianopsie
latérale homonyme)
28 %
– troubles de l’équilibre (cérébelleux et vertiges) 17 %
Infarctus ou autre ?
Ischémie artérielle
aiguë traitable ?
Scanner dit normal
Hémiplégie gauche brutale
Imagerie à H4
Scanner
IRM flair
IRM diffusion
contractualisés entre le service accueillant ces patients et le
service de radiologie.4
Une urgence thérapeutique
L imagerie est essentielle pour déterminer la nature hémorragique ou ischémique de l AVC, l IRM étant plus discriminante
que le scanner dans les toutes premières heures (fig. 2). Les
unités de soins intensifs neurovasculaires (USINV)5, 6 et les nouvelles thérapeutiques, dont la thrombolyse intraveineuse7
précoce pour les accidents vasculaires de nature ischémique,
ont démontré leur efficacité.
L extension récente de la fenêtre thérapeutique à 4 h 30 pour
la thrombolyse et une amélioration de l accessibilité à l IRM
permettent de traiter plus de patients. Quoi qu il en soit, cette
fenêtre est très courte, et le patient doit être pris en charge le plus
tôt possible pour bénéficier potentiellement de la fibrinolyse.
Ainsi tout patient ayant un événement neurologique aigu,
même régressif, doit être considéré comme un AVC et comme
une alerte thrombolyse potentielle (tableau 1).
Tableau 1. Consignes devant une suspicion d AVC
À faire
À ne pas faire
• Heure et mode de survenue
• Au cabinet, voir le patient
en priorité
• Le garder (si possible) allongé
(en PLS si nécessaire)
• Collecter les infos utiles à une
décision de thrombolyse (âge,
antécédents, anticoagulants)
• Réalisation de l’échelle FAST
(NIHSS si maîtrisée)
• Appeler le SAMU (15)
• Pas d’injection, ni de prise
de médicament
• Pas d’examen ambulatoire
(en ville)
• Ne pas envoyer le patient
sur le SAU/UNV sans
accord préalable du SAMU
Thrombolyse ? Autre prise en charge ?
ARM
Fig. 2 ‒ Un scanner normal avec un déficit de survenue brutale (ou constaté
au réveil) est une alerte thrombolyse jusqu à preuve du contraire.
Place du médecin généraliste
À ce stade, que le MG soit au domicile du patient ou à son cabinet, il devient une pièce majeure de la chaîne de survie. Avant
l appel du SAMU (15), il recueille l heure de début et le mode
d installation (AVC du réveil, céphalées inaugurales, douleur
thoracique/palpitations, contemporain d un effort, d un
malaise…), la prise d anticoagulants et les antécédents cardioneurovasculaires (tableau 1). Il est conseillé d utiliser l échelle
FAST (encadré 1) pour une évaluation rapide de la situation
neurologique, puis d appeler rapidement le 15.4
Le problème principal de la prise en charge de l’AVC à la
phase aiguë est la perte de temps liée à la mauvaise identification de l urgence sur le terrain. D où une perte de chance
potentielle de récupération, voire de survie. Afin de gagner du
temps il est nécessaire :
‒ d éduquer les patients à risque et leur entourage sur les signes
d alerte : rôle du médecin généraliste (supports : application
AVC sur smartphone, site SFNV : http://www.accident
vasculairecerebral.fr/…) ;
‒ de sensibiliser les généralistes (DPC et autres moyens de
formation) à la prise en charge de l AVC dans la pratique de ville.
La chaîne de solidarité commence dès le début de la prise en
charge avec une filière organisée et doit se poursuivre à la sortie de l hôpital avec un rôle majeur de coordinateur pour le
médecin traitant. 
3/10/13
11:33
Page 629
RPMG
ENCADRÉ 2
AIT, AVC : même combat
L AIT est un AVC en évolution : c est une urgence diagnostique
et thérapeutique.9 Il n y a pas de diagnostic d AIT sans imagerie
cérébrale, au mieux une IRM.
Le risque précoce d AVC après un AIT est élevé, il peut être évalué à
48 heures avec le score ABCD2 (tableau 2).10, 11 C est un indicateur
de survenue d un événement neurovasculaire dans les populations
à risque. Toutefois, il a des limites, la sémiologie étant variable. Il est
donc nécessaire de prendre en compte, outre les facteurs de risque
cardiovasculaire et les antécédents, le bilan initial (ECG notamment)
et le résultat de l imagerie (score ABCD3).12 Le rôle du MG est alors
très important pour l orientation des patients comme pour la
réalisation des bilans en particulier chez les patients à risque.
Tableau 2. Calcul du score ABCD2
Âge ≥ 60 ans
Blood pressure ≥ 140/90 mmHg
Symptômes Cliniques
– Déficit moteur unilatéral
– Aphasie sans déficit moteur
– Autres
Durée des symptômes
– > 60 minutes
– Entre 10 et 60 minutes
– Moins de 10 minutes
Diabétique
Oui
Non
1
1
0
0
2
1
0
0
0
0
2
1
0
1
0
0
0
0
Total : 6 ou 7 : risque d’AVC 8,1 % ; 4 ou 5 : risque 4,1 % ; < 4 risque 1 %.
Références
1. De Peretti C, et al. Prévalence des accidents vasculaires cérébraux et de
leurs séquelles et impact sur les activités de la vie quotidienne : apports des
enquêtes déclaratives Handicap-santé-ménages et Handicap-santéinstitution, 2008-2009. BEH 2012(n° 1):1-6.
2. Bejot Y, et al. Évolution des taux d’incidence des accidents vasculaires
cérébraux à Dijon, France, 1985-2004. BEH 2007 (n° 17):140-2.
3. Plan d’actions national « AVC 2010-2014 ». Avril 2010. http://www.sante.
gouv.fr/IMG/pdf/plan_actions_AVC_-_17avr2010.pdf
4. HAS. AVC : prise en charge précoce. Mai 2009. http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ 2009-07/avc_prise_en_
charge_precoce_-_synthese_des_ recommandations.pdf
5. Silvestrelli G, et al. Early admission to stroke unit influences clinical outcome Eur J Neurol 2006;13:250-5.
6. Bardet J. Rapport sur la prise en charge précoce des AVC. Assemblée
nationale n°236, Sénat n°475 ; 27/09/07.
7. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National
Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N
Engl J Med 1995;333:1581-7.
8. Kleindorfer DO, et al. Designing a message for public education regarding stroke: does FAST capture enough stroke? Stroke 2007;38:2864-8.
9. Anaes. Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’AIT de
l’adulte. Recommandations de bonne pratique. Mai 2004.
10. Johnston SC, et al. Validation and refinement of scores to predict very
early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369:283-92.
11. Giles MF, Rothwell PM. Systematic review and pooled analysis of published and unpublished validations of the ABCD and ABCD2 transient ischemic attack risk scores. Stroke 2010;41:667-73.
12. MerwickA, et al. Addition of brain and carotid imaging to the ABCD²
score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic
attack: a multicentre observational study. Lancet Neurol 2010;9:1060-9.
E. Ménager de Froberville déclare avoir une participation financière dans
le capital de Tekneo SAS ainsi que des liens durables ou permanents avec
cette entreprise. T. Moulin déclare n avoir aucun lien d intérêts.
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12:01
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631
Retour sur l’article de Arnaud Bourdin1, 2, Anne-Sophie Gamez1, Philippe Godard(†), publié dans le n° 860 d’avril 2011.
1. Service des maladies respiratoires, CHU-hôpital Arnaud-de-Villeneuve, 34295 Montpellier Cedex 5 – 2. Inserm U1046, université Montpellier-1 et 2.
[email protected]
√ 95 % des asthmatiques sont suivis en médecine
générale.
√ Environ 50 % restent mal contrôlés, malgré un
large éventail thérapeutique (tableau 1).
√ Réévaluation à chaque consultation, sur la base
de la fréquence et de l intensité des symptômes
durant les 2 à 4 semaines précédentes.
R Traitements de fond (controllers)
Corticostéroïdes inhalés (CSI)
√ Dipropionate de béclométasone, budésonide,
fluticasone, ciclésonide.
√ Traitement de première intention.
√ Indication : fréquence des symptômes ou
consommation de bronchodilatateurs de courte
durée d action (BDCA) > 2 fois/semaine.
√ Effet dose-dépendant.
√ Si asthme non contrôlé, associer une autre classe
thérapeutique (plutôt qu augmenter les doses).
√ Efficacité : prévention des symptômes,
des exacerbations, des hospitalisations, amélioration
de la qualité de vie, réduction de la mortalité.
√ Effets secondaires :
‒ locaux : à limiter, par un rinçage de la bouche ;
‒ systémiques (si fortes doses au long cours) :
ostéoporose, fragilité cutanée capillaire,
insuffisance surrénalienne, cataracte, glaucome.
Tableau 1. Appréciation du contrôle selon le GINA
Asthme
Contrôlé
Partiellement
(tout au long (à n’importe quel
du suivi)
moment du suivi)
Symptômes
diurnes
Aucun
(≤ 2/semaine)
> 2/semaine
Limitations
des activités
Aucune
Quelle qu’elle soit
Symptômes/
réveils nocturnes
Aucun
Quel qu’il soit
Aucun
(≤ 2/semaine)
> 2/semaine
Recours aux
traitements
de secours
Fonction
respiratoire
(DEP ou VEMS)
Normal
< 80 % de la meilleure
valeur personnelle
si elle est connue
Exacerbations
Aucune
≥ 1/an
Non
contrôlé
Trois
composants
ou plus de
l’asthme
partiellement
contrôlé
quel que
soit le moment
dans le suivi
1 quel que soit
le moment
GINA : Global initiative for asthma ; DEP : débit expiratoire de pointe ;
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.
Tableau 2. Équivalences posologiques des CSI
Posologie journalière (μg)
Moyenne
Faible
Élevée
Béclométasone
– Adultes
– Enfants
Budésonide
– Adultes
– Enfants
200-500
100-200
500-1 000
200-400
> 1 000-2 000
> 400
200-400
100-200
400-800
200-400
> 800-1 600
> 400
Fluticasone
– Adultes
– Enfants
100-250
100-200
250-500
200-500
> 500-1 000
> 500
Ciclésonide
80
160
640
Bronchodilatateurs de longue durée (BDLA)
√ Agonistes β2 de longue action (LABA)
‒ Salmétérol, formotérol.
‒ Jamais en monothérapie.
‒ À associer à un CSI si le contrôle est insuffisant.
‒ Efficacité : réduction des symptômes, des
exacerbations, de la consommation de BDCA,
contrôle rapide de la maladie.
‒ Associations fixes disponibles : Symbicort
Turbuhaler, Innovair, Seretide Diskus.
‒ Effets secondaires : plus modestes qu en cas
d administration orale ou d utilisation importante
de BDCA (tachycardie, tremblement, hypokaliémie).
‒ Sous surveillance malgré des études rassurantes.
‒ Stratégies auto-adaptées avec Symbicort et
Innovair (traitement de fond et de secours,
possible en raison du court délai d action
du formotérol) : éducation importante.
√ Anticholinergiques de longue durée d action (LAMA)
‒ Tiotropium, aclidinium : AMM uniquement dans la
BPCO à ce jour, études en cours dans l asthme sévère.
‒ Association possible avec les LABA.
‒ Effets secondaires sous surveillance de la FDA.
Montélukast (Singulair)
√ Seul antagoniste du récepteur aux leucotriènes (LTRA).
√ Effet bronchodilatateur et anti-inflammatoire.
√ Utilisé en association avec un CSI lorsque
le contrôle est insuffisant.
√ Efficacité similaire ou inférieure aux BDLA,
dans la prévention des exacerbations.
√ Alternative aux bêta-2 agonistes dans la prévention
de l asthme uniquement induit par l exercice.
PIQÛRE DE RAPPEL
Médicaments de l’asthme
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12:01
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A. Bourdin déclare être investigateur principal d’études menées par GSK, AstraZeneca, Boehringer, Chiesi, Almirall, Cephalon,
Bayer, United Therapeutics, Actelion, Amgen, Medimmune, InterMune, Jansen, MSD, Novartis, Roche, PneumRx et participer
à des réunions scientifiques menées par GSK, UT, Novartis, Chiesi, AstraZeneca, Boston Scientific, Boehringer.
PIQÛRE DE RAPPEL
632
√ Effets secondaires très modérés :
troubles gastro-intestinaux, céphalées.
√ Monothérapie possible uniquement
en cas d asthme persistant léger
chez l enfant de 6 mois à 5 ans,
incapable d utiliser un CSI.
Corticothérapie systémique
au long cours
√ Parfois instaurée si le contrôle
n est pas atteint.
√ Dose minimale efficace.
√ Effets secondaires importants
et dose-dépendants : rétention
hydrosodée, nervosité, prise de
poids, hypertension, diabète,
ostéoporose, fragilité capillaire,
insuffisance de l axe corticotrope.
√ Suivi rapproché nécessaire.
Injections SC d’anti-IgE
Contrôle
Discuter l’augmentation
pour arriver au contrôle
total
Discuter la décroissance
vers la dose minimale
efficace
Augmentation
d’un pallier
de traitement
ÉDUCATION – Contrôle de l’environnement
Étape 1
Étape 2
Étape 3
BDCA à la demande
Étape 4
Étape 5
BDCA à la demande
CSI dose faible
ou
CSI dose faible
+ BDLA ou
CSI dose moyenne
ou élevée + BDLA
Ajouter
corticoïdes oraux
Antileucotriènes
CSI dose moyenne/ Ajouter antileucotriènes Ajouter anti-IgE
haute
ou
CSI dose faible
Ajouter théophylline LP
+ antileucotriènes
ou
CSI dose faible
+ théophylline LP
BDCA : bronchodilatateurs de courte durée d’action ; BDLA : bronchodilatateurs de longue durée d’action ;
CSI : corticoïdes inhalés. Pour chaque palier, plusieurs options thérapeutiques sont proposées. Il est recommandé
d’apprécier le contrôle à chaque consultation.
Figure ‒ Prise en charge proposée chez l enfant de plus de 5 ans et chez l adulte (GINA 2009).
√ Omalizumab, Xolair.
√ Traitement d exception, onéreux.
√ Chez les patients allergiques (allergènes
Anticholinergiques
perannuels) avec un taux d IgE totales élevé.
√ Bronchodilatateurs moins puissants
√ Diminue la fréquence des exacerbations.
que les bêta-2 agonistes.
√ Tolérance plutôt bonne, mais à long terme ?
√ En cas de crise et d exacerbation sévère pendant
√ Autorisé en France à partir de 6 ans.
3 jours, en association avec les bêta-2 agonistes.
Autres
√ Formulations de théophylline à libération prolongée :
‒ bronchodilatateurs peu anti-inflammatoires ;
‒ en association aux CSI ;
‒ effets secondaires potentiellement importants.
√ Cromones et immunothérapie : effets très limités.
√ Macrolides au long cours : déconseillés sauf sur avis
d expert (attention aux patients avec un QT long).
√ Thermoplastie endoscopique contre l hyperplasie
du muscle lisse bronchique : proposée dans les
situations réfractaires, sur avis d expert.
R Traitements de secours (relievers)
Bêta-2 agonistes de court délai d’action
√ Bronchodilatateurs puissants.
√ Traitement de choix de la crise, des symptômes
lors des exacerbations et en prévention de l asthme
induit par l exercice.
√ Prescrits à la demande.
√ Une utilisation fréquente doit alerter (témoin
d un asthme mal contrôlé).
√ Si efficacité diminuée : suspecter une exacerbation,
envisager une corticothérapie systémique.
√ Effets secondaires : tremblement, tachycardie,
hypokaliémie, voire majoration d une acidose
lactique ; plus fréquents avec la forme IV que inhalée.
√ Usage au long cours non recommandé.
√ Effets secondaires : bouche sèche, tachycardie,
majoration d un glaucome par fermeture de l angle.
Théophylline
√ Action mal précisée (non additive).
√ Moins puissante que les bêta-2 agonistes.
√ Amélioration de la commande ventilatoire dans
les exacerbations sévères.
√ Monitorage des concentrations résiduelles
sériques nécessaire.
Bêta-2 agonistes oraux
√ Si incapacité à utiliser des inhalateurs.
√ Effets secondaires plus importants par rapport
à la forme inhalée.
Corticoïdes systémiques
√
√
√
√
√
Indispensables dans les exacerbations sévères.
Rapidité d action : de 4 à 6 heures.
Voie orale de préférence.
Dose : 0,5 à 1 mg/kg/j pendant 5 à 10 jours.
Effets secondaires assez rares en cures courtes.
Antihistaminiques
√ Utilisation possible si symptômes de rhinite et de
conjonctivite, cutanés en particulier. ●
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633
Par Olivier Fain. Service de médecine interne, hôpital Jean-Verdier, AP-HP, 93140 Bondy Cedex.
‒ rechercher un souffle cardiaque ou carotidien,
des signes de phlébite ou d insuffisance cardiaque,
un déficit moteur, sensitif, visuel, cérébelleux ou
des signes pyramidaux ;
‒ PA aux 2 bras (couché et debout), pouls régulier
ou non.
Motifs de consultation fréquents.
Différentes manifestations : malaises sans perte
de connaissance (PC), syncopes, lipothymies, crises
d épilepsie.
R Démarche diagnostique
(figure)
Interrogatoire :
‒ antécédents cardiaques et neurologiques, diabète,
traitements en cours (antihypertenseurs, antiarythmiques, hypnotiques) ;
‒ circonstances de survenue et facteurs
déclenchants (heure, lieu, activité, espace
surchauffé, émotion, compression cervicale, etc.) ;
‒ signes prémonitoires ? (palpitations, douleurs
thoraciques) ou absence de prodromes (brutal,
à l emporte-pièce).
R Recherche étiologique
Selon la fréquence, la gravité et les signes
évocateurs (tableau 1).
Causes cardiaques (environ 25 % ; les plus graves) :
‒ obstacle ventriculaire, à l éjection le plus souvent
(rétrécissement aortique, cardiomyopathie
obstructive) ;
‒ insuffisance coronaire (risque de syncope ou
lipothymie par trouble rythmique ou conductif,
ou de malaise vagal secondaire à la douleur) ;
‒ troubles de la conduction et du rythme.
Examen clinique méticuleux :
‒ pendant l épisode : PC partielle ou totale,
mouvements anormaux, respiration stertoreuse,
sueurs, pâleur, tachycardie ou bradycardie ;
‒ après : confusion, perte d urines, morsure de
langue, diarrhée, douleurs thoraciques, céphalées,
syndrome déficitaire, séquelles traumatiques ;
Chute
Cataplexie psychogène
Non
Syncopes vasovagales : les plus fréquentes et
les moins graves.
Autres causes neurocardiogéniques : syncopes
réflexes et hypersensibilité du sinus carotidien.
Perte de connaissance brève
< 5 min
20 à 30 min
Oui
Syncopale
Réflexe
Hypotension orthostatique
Non syncopale
Cardiovasculaire
Vasovagale
Arythmie
cardiaque
Sinusale
Situationnelle
Trouble de la conduction
Toux
Tachycardie
Stimulation gastro-intestinale
FAIN O. REV PRAT 2009;59:423-31.
Miction
• Épilepsie
• Accident vasculaire
• Intoxications
• Troubles
métaboliques
Cardiopathie
Douleur intense
Structurelle
Manœuvre de Valsalva
Ischémique
Embolie pulmonaire
Hypersensibilité du sinus
carotidien
Insuffisance vertébrobasilaire
Vol sous-clavier
Figure ‒ Démarche diagnostique devant une perte de connaissance.
Hypotension
orthostatique : origines
différentes (tableau 1).
En présence de signes
évocateurs (tableau 2),
le diagnostic confirmé
si baisse de la
PAS > 20 mmHg et de la
PAD > 10 mmHg entre
les positions couchée
et debout (surveillance de
la PA toutes les minutes
pendant 3 minutes).
Hypoglycémie : surtout
chez le diabétique sous
insuline ou sulfamides.
Signes associés : sensation
de faim, sueurs, tachycardie
puis troubles variés
(confusion, syndrome
déficitaire, convulsions,
coma).
Épilepsie (tableau 1).
FICHE PRATIQUE
Malaises et pertes de connaissance
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Dans un second temps :
‒ explorations cardiaques, si antécédents ou
circonstances évocatrices : holter ECG sur 24 h,
échographie cardiaque ;
‒ TDM cérébrale : si suspicion de processus expansif
(signes d hypertension intracrânienne, syndrome
déficitaire ou épilepsie), première crise comitiale,
ou terrain à risque (traitement anticoagulant,
traumatisme crânien récent, cancer, VIH) ;
‒ EEG : détecte les formes atypiques de crises
comitiales. ●
Troubles psychiatriques : pseudosyncopes, sans
hypoperfusion cérébrale ; diagnostic d élimination.
R Examens complémentaires
Immédiats :
‒ ECG, glycémie capillaire (chez le diabétique) ;
‒ massage du sinus carotidien chez tous
les patients de plus de 40 ans ;
‒ dosage de la carboxyhémoglobine (intoxication
au CO) ;
‒ alcoolémie.
Tableau 1. Syncopes et pertes de connaissance de l adulte
Cardiaque
Fréquence
++
Antécédents
et terrain
Vasovagale
+++
Hypotension
orthostatique
Réflexe
Épilepsie
++
Psychiatrique
+
++
+
❚ Cardiopathie
❚ Sujet jeune
connue ou facteurs
de risque vasculaire
—
❚ Antihypertenseur ❚ Épilepsie
❚ Maladie
❚ Alcool
neurologique
❚ Lésion cérébrale
❚ Contexte
psychologique
Circonstances
déclenchantes
❚ Effort
❚ Émotion
❚ Douleur
❚ Chaleur
❚ Miction
❚ Toux
❚ Compression
(cervicale) sinus
carotidien
❚ Changement
de position ou
post-prandiale
❚ Surmenage
❚ Sevrage
❚ Stimulation
lumineuse
❚ Stress
Prodromes
❚ Absents ou
douleur thoracique,
palpitations
❚ Sueurs
❚ Faiblesse
❚ Pâleur
—
❚ Sensation
vertigineuse
❚ Malaise
❚ Aura
❚ Crise d’angoisse :
peur intense
Manifestations
per-critiques
❚ Pâleur
❚ Bradycardie
ou tachycardie
❚ Bradycardie
❚ Baisse
tensionnelle
❚ Bradycardie
et/ou chute
tensionnelle
❚ Chute tensionnelle ❚ Phase tonique,
avec ou sans
clonique,
accélération pouls résolutive
❚ Crise d’angoisse :
peur
❚ Dyspnée,
oppression
thoracique
❚ Hystérie : agitation
Durée
< 5 minutes
< 5 minutes
< 5 minutes
< 5 minutes
20 minutes
Variable,
parfois prolongée
Manifestations
post-critiques
—
❚ Asthénie
—
—
❚ Confusion
❚ Hystérie : coma
❚ Calme aréactif
❚ Indifférence
Examens
complémentaires
❚ ECG
❚ Holter ECG
❚ Écho cœur
—
—
❚ Mesure PA
couché et debout
❚ Test d’inclinaison
❚ EEG formes
❚ Diagnostic
atypiques
d’élimination
❚ Tomodensitométrie
Gravité
+++
—
—
+
++
—
Tableau 2. Hypotension orthostatique : principales causes
Hypovolémie
Atteinte du SNA*
Iatrogène
Globale
Secondaire
Action neurogène
❚ Déshydratation
❚ Hémorragies
❚ Insuffisance surrénale ou hypophysaire
❚ Système nerveux central :
pathologie vasculaire, tumeur, maladie
de Parkinson
❚ Système nerveux périphérique :
diabète, amylose
❚
❚
❚
❚
❚
Relative
❚ Varices importantes des membres
inférieures
❚ Désadaptation (alitement prolongé)
❚ Dérivés nitrés
Primitive
❚ Atrophie multisystématisée,
syndrome de Shy-Drager
* Système nerveux autonome
Antidépresseurs/antiparkinsoniens
Tranquillisants
Antihypertenseurs centraux
Curares
Neuroleptiques
Vasodilatateurs
❚ IEC
❚ Inhibiteurs calciques
❚ Dérivés nitrés
Diurétiques
La déclaration de liens d’intérêts d’Olivier Fain est consultable sur le site larevuedupraticien.fr
FICHE PRATIQUE
634
635
Fabrice, 43 ans,
consulte car il a remarqué
(et cela depuis 2 mois)
que certaines zones
au niveau de son collier
de barbe étaient moins
fournies, voire glabres
(figure).
Ã Diagnostic
Pierre Frances,
médecin généraliste,
66650 Banyuls-sur-Mer.
[email protected]
PELADE
La pelade est une pathologie auto-immune (dirigée contre les follicules pileux)
sans aucun signe d’atteinte systémique. Elle se caractérise par une chute des
cheveux et des poils en placard ovale ou arrondi. On l’observe surtout chez
des sujets jeunes (moins de 25 ans) en bonne santé, avec une incidence homme/
femme identique.
Au niveau du cuir chevelu, elle se caractérise par une plaque alopécique
avec présence d’orifices pilaires (la peau est saine sans érythème ni squame
ni atrophie). En périphérie de la lésion circonscrite, on peut retrouver des
cheveux en points d’exclamation ou très courts (aspect de pseudocomédon).
Hormis cette localisation, elle peut affecter les cils, les poils pubiens ou, comme
chez ce patient, la barbe.
Les ongles peuvent aussi être touchés : aspect en dé à coudre, grésés (microponctuations de la tablette unguéale donnant une consistance rugueuse
ou trachyonychie). Ils sont parfois séparés de la matrice (onychomadèse).
Généralement, la pelade régresse au bout de plusieurs semaines (cela est moins
fréquent pour une forme décalvante ou une pelade universelle, rare).
Lorsqu’elle survient chez des enfants de moins de 5 ans, il faut rechercher
une atopie. Toute alopécie prolongée ou associée à une atteinte unguéale
est de mauvais pronostic à cet âge.
Si la pelade survient après la puberté, 80 % des cheveux repoussent (au départ
ils sont fins, gris ou blancs, au centre de la plaque et se repigmentent
progressivement).
Les récidives sont fréquentes et imprévisibles.
Aucun traitement curatif n’existe actuellement, et la prise en charge
psychologique est importante.
Les corticoïdes topiques sont parfois efficaces. Certains auteurs préconisent
les injections intralésionnelles d’acétonide de triamcinolone. La corticothérapie
systémique permet une repousse ; mais l’arrêt du traitement peut être suivi
d’une récidive. l
SPÉCIAL JNMG - LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE I TOME 27 I N° 907 I OCTOBRE 2013
arrêt sur image
Barbe rare…
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D O S SIE R
638
Contraception chez la femme
à risque vasculaire
Ajustement et surveillance sont indispensables.
Geneviève Plu-Bureau
Unité de gynécologie endocrinienne et laboratoire d’hémostase,
hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
Brigitte Raccah-Tebeka
d étonogestrel, métabolite actif du désogestrel (Nuvaring,
anneau vaginal) et la voie transdermique délivrant par jour
20 μg d EE et 150 μg de norelgestromine, métabolite actif du
norgestimate (Evra, patch).
Service de gynéco-obstétrique, hôpital Robert-Debré, Paris.
Lorraine Maitrot-Mantelet
Unité de gynécologie endocrinienne, hôpital Cochin Port-Royal, Paris.
C
es derniers mois, un vent de panique a soufflé sur la
contraception. Le risque vasculaire chez les utilisatrices
de contraception estroprogestative (COP) a occupé le
devant de la scène et l importance de l évaluation de leur
balance bénéfices/risques a été à nouveau fortement soulignée. Il convient donc d être particulièrement vigilant chez
les femmes ayant un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire (FDRV). Par ailleurs, certaines situations cliniques sont à
ce jour mieux étudiées en termes de stratégie contraceptive
optimale.
Méthodes contraceptives
Contraceptions combinées
Dans les COP, la molécule d estrogène est dans la majorité des
pilules la même depuis plus de 50 ans (éthinylestradiol [EE]), à
des doses variant entre 50 et 15 μg (tableau 1).
Sont disponibles deux contraceptions combinées contenant
de l estradiol. La première (Qlaira) contient du valérate d estradiol à doses variables (1 à 3 mg) sur les 28 jours d utilisation, combiné à un nouveau progestatif : le diénogest (2 à
3 mg), dérivé de la 19-nortestostérone ayant perdu la plupart
des propriétés androgéniques des norstéroïdes en raison de
sa conformation moléculaire. La deuxième (Zoely) associe du
17-β-estradiol (1,5 mg) à l acétate de nomégestrol (2,5 mg),
dérivé norpregnane ne possédant pas, en théorie, de propriété androgénique.
Les progestatifs dérivés de la testostérone sont classés en
génération (1re, 2e et 3e) selon leur date de mise sur le marché
(tableau 1). Plus récente, une COP contenant une molécule
progestative non dérivée de la testostérone : la drospirénone.
Ce progestatif antiminéralocorticoïde, dérivé de la spironolactone, exerce une action anti-androgène, plus faible que
celle de l acétate de cyprotérone.
Enfin, 2 voies d administration sont une alternative à la voie
orale : la voie vaginale délivrant par jour 15 μg d EE et 120 μg
Contraceptions progestatives seules
Microprogestatifs par voie orale. Deux sont à notre disposition (tableau 2) : le lévonorgestrel à petites doses (Microval)
et le désogestrel (Cérazette, Antigone, Desopop, Claréal).
Globalement, leur tolérance clinique semble identique
quelle que soit la molécule utilisée. Leur principal inconvénient est un moindre contrôle utérin par rapport aux COP.
Implant. En France, le seul disponible est celui contenant de
l étonogestrel (Nexplanon), à mettre en place en sous-cutané
à la face interne du bras. Son efficacité dure 3 ans. L avantage
de cette voie d administration est bien sûr son observance
optimale. La tolérance clinique est identique à celle de la
contraception orale microprogestative.
Dispositif intra-utérin (DIU) hormonal. Il délivre directement
en intra-utérin de faibles doses de lévonorgestrel (Mirena).
Durée d action : 5 ans. La tolérance clinique est habituellement
bonne.
L’acétate de médroxyprogestérone injectable en intra musculaire est très rarement utilisé en France, du fait d importants effets secondaires métaboliques et vasculaires principalement.
Les macroprogestatifs per os n ont pas d autorisation de
mise sur le marché. Les dérivés pregnanes ou norpregnanes
Fig. 1 ‒ Contraception définitive par voie hystéroscopique.
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Tableau 1. Les différentes contraceptions estroprogestatives
Progestatif
Doses EE (μg)
1 génération
35
Noréthistérone (0,5-0,75-1 mg)
Triella
2 génération
50
30/40
30/40/30
30
20
Norgestrel (0,5 mg)
Lévonorgestrel (0,15-0,20 mg)
Lévonorgestrel (0,05-0,075-0,125 mg)
Lévonorgestrel (0,15 mg)
Lévonorgestrel (0,1 mg)
Stédiril
Adepal, Pacilia
Trinordiol, Daily, Evanecia, Amarance
Minidril, Ludéal, Zikiale, Optidril
Leeloo, Lovavulo, Optilova
3e génération
30/40/30
35
35
30
30
20
20
15
Gestodène (0,05-0,07-0,1 mg)
Norgestimate (0,25 mg)
Norgestimate (0,18-0,215-0,25 mg)
Désogestrel (0,15 mg)
Gestodène (0,075 mg)
Désogestrel (0,15 mg)
Phaeva, Tri-Minulet
Cilest, Effiprev
Triafemi, Tricilest
Varnoline, Cycléane 30, Désobel 30
Minulet, Moneva, Efezial 30, Carlin 30, Felixita 30
Cycléane 20, Mercilon, Désobel 20
Harmonet, Méliane, Carlin 20, Efezial 20, Felixita 20
Mélodia, Minesse
Autres
progestatifs
30
20
Drospirénone (3 mg)
Drospirénone (3 mg) 21 j/28)
Drospirénone (3 mg) 24 j/28
Acétate de chlormadinone (2 mg)
Acétate de cyprotérone (2 mg)
Jasmine, Drospibel 30, Convuline
Jasminelle, Drospibel 20, Belanette
Rimendia, Yaz
Belara
Diane 35, Minerva, Lumalia, Holgyeme, Evepar**
2 cp : 3 mg de valérate d’estradiol (VE)
5 cp : 2 mg de VE + 2 mg de diénogest
17 cp : 2 mg de VE et 3 mg de diénogest
2 cp : 1 mg de VE
2 cp blancs de placebo
1,5 mg estradiol + 2,5 mg acétate
de nomégestrol
Qlaira
re
e
30
35*
(pas d’AMM)
Autres types
Estradiol
Estradiol
Doses de progestatif
Nom commercial
Zoely
* Pas d’AMM contraception mais traitement anti-acnéique ; ** toutes ces pilules ont été transitoirement retirées du marché (en attente de l’avis de l’Agence européenne).
(acétate de chlormadinone, acétate de cyprotérone) sont utilisés hors AMM par certaines équipes chez des femmes ayant
des pathologies particulières, notamment veineuses ou hormonodépendantes, en raison de leur action antigonadotrope
(tableau 3).
Contraceptions mécaniques. Les DIU ont évolué. Divers types
d inserteur, souple ou rigide, de nouvelles tailles permettent
de s adapter aux différentes anatomies. Il est relativement
facile de poser un DIU chez une nullipare, à condition qu elle
n ait pas de sur-risque d infection génitale (recommandation
de l OMS et des autorités de santé française).
certaines circonstances cliniques. Trois sont importantes à
prendre en compte :
‒ une maladie veineuse thrombo-embolique personnelle
avec ou sans thrombophilie biologique ;
‒ une thrombophilie congénitale ou acquise sans antécédent
de MVTE ;
‒ des antécédents familiaux thrombo-emboliques veineux
(thrombophilie familiale) sans histoire personnelle de MVTE.
Tableau 2. Microprogestatifs
Nom
Contraception définitive
Microval
Outre la ligature de trompe classique par voie cœlioscopique,
nous disposons d une nouvelle technique (Essure) ne nécessitant pas d anesthésie générale, dans la plupart des cas. Elle
consiste à introduire dans les trompes sous hystéroscopie
deux petits ressorts (équivalents à des stents) provoquant
ainsi une fibrose irréversible (fig. 1).
Cérazette, Antigone, Desopop, Claréal
Molécule
Dose/
comprimé
Lévonorgestrel
0,03 mg
Désogestrel
0,075 mg
Tableau 3. Progestatifs macrodosés (hors AMM)
Classe
Nom
Molécule
Doses antigonadotropes
Dérivés de la progestérone
Risque veineux
Pregnanes
Les maladies veineuses thrombo-emboliques profondes
(MVTE) constituent le principal effet délétère des COP.
Cependant, l absence de MVTE personnelle n exclut pas
un risque veineux potentiel, qui doit rendre prudent dans
Colprone
Lutéran
Androcur
Médrogestone
2 cp à 5 mg
Acétate de chlormadinone 10 mg
Acétate de cyprotérone
50 mg
Norpregnanes Lutényl
Acétate de nomégestrol
Surgestone Promégestone
5 mg
0,500 mg
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Maladie veineuse thrombo-embolique
Les MVTE, incluant thromboses veineuses profondes (membres inférieurs, membres supérieurs, cerveau, système porte,
vaisseaux du cou…) et embolie pulmonaire, sont des maladies
rares puisque l incidence (quel que soit l âge) pour 1 000
femmes par an se situe aux alentours de 1 à 3 dans les pays
occidentaux.1 En France, la fréquence des thromboses veineuses profondes (TVP) des membres inférieurs est estimée à
70 000 cas/an. Ces données sont issues d une étude épidémiologique bretonne menée en 1998-1999. L incidence des TVP est
estimée à 124/10 000 habitants tandis que celle des embolies
pulmonaires est de 60/10 000 habitants.1
L’évolution exponentielle de cette incidence avec l âge est
particulièrement flagrante chez les utilisatrices de COP (fig. 2),
ce qui impose d adapter les méthodes contraceptives après
35-40 ans.2
La thrombose est dite proximale lorsque le thrombus est
poplité ou sus-poplité (fémoral, iliaque … ) et distale, ou
surale, lorsqu il siège au niveau des veines du mollet. Plus le
caillot est proximal, plus le risque d EP augmente. En général,
le thrombus se forme dans les veines de l étage sural où la
stase est importante, puis il peut progresser vers l étage supérieur (fémoral, iliaque), veine cave et poumon.
La COP augmente indéniablement le risque d’événements
thrombo-emboliques veineux d un facteur 3 à 6 par rapport
aux non-utilisatrices.3, 4 Il existe un effet « starter » puisque ce
risque est nettement plus important la première année d utilisation. Il diminue les années suivantes tout en restant toujours
significativement plus important que chez les femmes ne prenant pas la pilule. Cette augmentation dépend de l équilibre
hormonal de la combinaison.
Les niveaux de risque sont assez équivalents entre les pilules
de 3e génération et toutes les autres COP (drospirénone, acétate de cyprotérone, anneau, patch) comparativement aux
COP contenant un progestatif de 2e génération (tableau 4).3
Résultats tout à fait plausibles : la COP modifie les synthèses
hépatiques des protéines de la coagulation, entraînant un
déséquilibre de l hémostase, plus important si le climat hormonal est volontiers estrogénique ou moins androgénique.5
25
Non-utilisatrices
Utilisatrices
Tableau 4. Risques associés aux différentes
contraceptions combinées*
Type de COP
Risque de TVP
3 génération + EE
1,7 (1,4-2,0)
Drospirénone + EE
1,7 (1,4-2,2)
Acétate de cyprotérone + EE
1,8 (1,4-2,3)
Patch norgestimate + EE
1,5 (1,2-1,8)
Anneau  étonogestrel + EE
1,7 (1,3-2,3)
e
* par rapport aux COP contenant du lévonorgestrel, d’après 8.
EE : éthinylestradiol.
La contraception progestative seule est une bonne alternative pour les femmes ayant une contre-indication à la COP.
Aucune augmentation significative du risque de thrombose
veineuse n a été rapportée que ce soit par voie orale, intramusculaire ou utérine.6 Ce qui est cohérent : les progestatifs ne
modifient pas les paramètres de la coagulation.7
En revanche, l acétate de médroxyprogestérone par voie intramusculaire multiplie par 3 le risque de thrombose veineuse.3
Cela pourrait être expliqué par son effet glucocorticoïde délétère sur les facteurs de risque vasculaire.
En cas d antécédent personnel de MVTE, toutes les COP sont
contre-indiquées quelle que soit la voie d administration
(orale, patch ou anneau) et quel que soit le type d estrogènes
(EE ou estradiol). Les contraceptions progestatives seules
(orale, implant ou intra-utérine) peuvent être utilisées à distance de la phase aiguë, de même que les DIU au cuivre ou
autre contraception mécanique.
Thrombophilies biologiques congénitales
Il faut en tenir compte dans l évaluation du risque veineux
(encadré). Toutes les thrombophilies biologiques n induisent
pas le même niveau de risque thrombo-embolique. L incidence la plus élevée est observée en cas de déficit en antithrombine (1,7 %), la plus faible s il s agit d un facteur V Leiden
hétérozygote (0,1 %).
Thrombophilie et pilule ont une action synergique sur le
risque de MVTE. Ainsi, chez les femmes sous COP ayant une
mutation du facteur V Leiden, il est de 15,62 (8,66-28,15 ; IC à
95 %), alors qu il n est que de 3,1 (2,17-4,42 ; IC à 95 %) chez
20,8
20
15,2
Principales thrombophilies
biologiques congénitales
15
12,1
10
8,7
6,8
4,8
4,2
5
2,1
2,9
4,8
3,7
3,5
30-34
35-39
5,8
 Mutation du facteur V Leiden
0,7
0
 Déficit en antithrombine/en protéine S/
en protéine C
 Mutation 20210A de la prothrombine
15-19
20-24
25-29
40-44
45-49 Âge
 Homocystéinémie élevée
 Hypo- et dysfibrinogénémies
Fig. 2 ‒ Incidence des MVTE (pour 10 000 années-femmes) selon l utilisation
d une COP et l âge.2
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les utilisatrices de COP et de 3,78 (2,22-6,42 ; IC à 95 %), chez les
non-utilisatrices porteuses du facteur V Leiden seul.8
Par ailleurs, les femmes ayant une thrombophilie biologique et
utilisant une COP feront plus souvent une thrombose veineuse
mais aussi plus rapidement (les premiers mois d utilisation),
comparativement à celles sans anomalies biologiques.
La stratégie contraceptive est la même que précédemment :
seules les contraceptions progestatives ou par DIU peuvent
être envisagées.
Thrombophilies cliniques familiales
Les antécédents thrombo-emboliques veineux familiaux sont
un facteur de risque majeur de MVTE. Il faut alors tenir compte
de plusieurs facteurs : le degré de parenté du sujet atteint, le
nombre de personnes ayant thrombosé dans la famille, l âge
de survenue des cas de thrombose familiale (moins de 60 ans),
les circonstances favorisantes, notamment si l apparenté est
une femme, les facteurs déclenchants hormonaux (contraception, grossesse, post-partum, traitement hormonal de ménopause, PMA, etc.).
Tableau 5. LDL-cholestérol acceptable sous COP *
Facteurs de risque vasculaire
• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire
chez un parent au 1er degré < 55 ans (sexe masculin)
et < 65 ans (féminin)
• Tabagisme actif ou stoppé depuis moins de 3 ans
• HTA ou traitement antihypertenseur
• Diabète traité ou non
• HDL-cholestérol < 0,40 g/L (protecteur si > 0,6 g/L)
• Obésité
• Âge > 35 ans
• Migraine simple ou avec aura
• Facteur protecteur : HDL-cholestérol > 0,60 g/L
Valeur seuil de LDL-cholestérol
Aucun facteur de risque
1 facteur de risque
2 facteurs de risque
3 ou +
Prévention secondaire
LDL < 2,20 g/L
LDL < 1,90 g/L
LDL < 1,60 g/L
LDL < 1,30 g/L
LDL < 1,00 g/L
Globalement, sans tenir compte des facteurs biologiques
associés, le risque de MVTE est multiplié par 3 à 4 en cas d antécédents familiaux.9 Par ailleurs, il est d autant plus élevé que le
degré de parenté est proche (premier degré). Le risque
de thrombose de l apparenté est 3 fois plus important si le premier patient atteint (propositus) a moins de 45 ans au moment
de sa thrombose comparativement à un propositus âgé de plus
de 71 ans.10 Par ailleurs, plus le nombre d apparentés ayant
thrombosé est élevé, plus le risque est important. Si ce nombre
est supérieur à 3, le risque est multiplié par 54.11
Quelle contraception en cas d antécédents familiaux sans
ATCD personnel de MVTE ni thrombophilie biologique
congénitale ? C est dans cette situation que notre vigilance
s impose. L interrogatoire doit guider la prescription
contraceptive. On recherche l âge de survenue de la MVTE
familiale, le ou les types de cas familiaux, le nombre de
sujets atteints et les facteurs déclenchants. En cas de MVTE
survenant chez la mère ou la sœur de la patiente accompagnée d un facteur déclenchant hormonal, les COP sont
contre-indiquées. La stratégie contraceptive est la même
que pour les deux situations précédentes. Les autres doivent
être discutées au cas par cas après avis éventuel d une réunion
de concertation pluridisciplinaire spécialisée (rcp.contraceptiondifficile@ cch.aphp.fr). Quel que soit le risque, une contraception progestative seule ou mécanique (DIU) peut toujours
être proposée initialement et rediscutée secondairement en
fonction de la tolérance clinique et gynécologique.
Risque artériel
En cas de risque artériel clairement déterminé, antécédent
personnel d accident ischémique cérébral ou infarctus du
myocarde, les contraceptions mécaniques doivent toujours
être proposées en première intention puis évaluées en fonction de la tolérance clinique. Pour l OMS, il n y a pas de contreindication absolue aux contraceptions microprogestatives,
même s il n existe que peu d études ayant évalué leur innocuité.12 Mais il faut aussi tenir compte des facteurs de risque
vasculaire.
Âge
Principal facteur de risque d’accidents artériels sous COP, il
est bien souvent négligé. En Angleterre, l incidence annuelle
des infarctus du myocarde (IDM) est estimée à 2 pour 1 million
de femmes de 30-34 ans, taux multiplié par 13 chez les 4044 ans. Celle des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques augmente également avec l âge : autour de 7 pour
1 million entre 20 et 24 ans, elle atteint 11,8 dans la tranche
d âge 30-34 ans et 19,3 pour les 40-44 ans.13 En France, l incidence des pathologies artérielles est difficile à déterminer de
façon précise.
Quarante ans est souvent considéré comme la limite supérieure raisonnable de prescription d une COP. Au-delà, cette
dernière doit être bien souvent interrompue du fait du risque
cardiovasculaire mais aussi thrombo-embolique. Ce seuil
passe à 35 ans dès lors qu existe un autre FDRV, en particulier
le tabagisme. Les progestatifs seuls peuvent être alors utilisés
qu ils soient micro-ou macrodosés. Les DIU ont un grand intérêt à cet âge. La contraception définitive (par voie cœlioscopique ou hystéroscopique) est une alternative à discuter et à
proposer.
Diabète
Le risque d IDM sous COP est multiplié par un facteur 2,1 à
4,7 en cas de diabète. 14-16 Le risque relatif d AVC est moins
bien documenté et se situerait entre 2 et 3.16 La COP chez les
diabétiques n est pas formellement contre-indiquée ; elle
dépend du type de diabète, de sa durée d évolution, de l âge
de la patiente et des éventuelles complications dégénératives.
La Société française d endocrinologie (SFE) l autorise sous
certaines conditions :
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‒ chez les diabétiques de type 1 de moins de 35 ans, si la
maladie évolue depuis moins de 20 ans et en l absence de
tout autre FDRV et de complications vasculaires du diabète ;
‒ chez les diabétiques de type 2 avant 35 ans, en cas d IMC
< 30, en l absence d autre FDRV et/ou de complication du
diabète ;
‒ chez les femmes ayant fait un diabète gestationnel après
retour à la normalité du bilan glycémique en post-partum.
La COP est alors soumise à une surveillance stricte clinique et
biologique afin de s assurer de sa bonne tolérance métabolique.
Dyslipidémies
Le risque relatif d accidents coronaires est multiplié par 4 dès
que le LDL dépasse 2 g/L. L élévation des lipoprotéines riches
en triglycérides participe également au risque athérogène
sous pilule. La COP chez les femmes dyslipidémiques répond à
des règles strictes : triglycéridémie inférieure à 2 g/L, LDL-cholestérol inférieur à 2 g/L, normalisation sous hypolipémiant, en
l absence d autre FDRV (tableau 5).17
Hypertension artérielle
Le risque d accidents ischémiques, en particulier celui d AVC,
est majoré chez les femmes hypertendues. Sous COP, il est
encore accru, rendant ce type de contraception inacceptable.
Le risque d IDM sous COP chez les hypertendues est autour de
16.18 Cela s explique par les modifications biologiques observées chez certaines femmes en particulier l augmentation de
l angiotensinogène.
Toute pression artérielle anormale (systolique > 140 mmHg
et/ou diastolique > 90 mmHg) vérifiée dans de bonnes conditions contre-indique la COP. Une HTA même traitée et bien
contrôlée impose la plus grande vigilance et doit toujours faire
préférer une contraception sans estrogènes. La notion d un
antécédent d HTA gravidique impose la même prudence.
MIGRAINE
SIMPLE
AURA
CATAMÉNIALE
COP
COP CONTRE-INDIQUÉE
COP
Obésité
C est un facteur de risque vasculaire (artériel et veineux) clairement établi depuis de longues années. Cependant, peu de
données sont disponibles sur le risque cardiovasculaire des
utilisatrices de COP. Une étude retrouve un risque relatif d IDM
autour de 3,4 s élevant 5,1 sous COP.14
L’obésité isolée n’est pas une contre-indication à la COP.
Cependant, un IMC > 30 kg/m2 est une précaution d emploi
dans les AMM des pilules. Leur efficacité ne semble pas modifiée chez les femmes obèses mais il n y a pas de données pour
des IMC > 35 kg/m2.
Il est conseillé de changer l’implant progestatif tous les
2 ans au lieu des 3 habituels.
En cas de chirurgie de l obésité, il faut être vigilant vis-à-vis
d une malabsorption altérant la biodisponibilité de la contraception orale.
Tabac
Facteur de risque majeur, son association à une COP multiplie
par 25 le risque d IDM et par 70 si la patiente est hypertendue.18
Ainsi, chez les fumeuses prenant une COP, l incidence de cette
pathologie, faible avant 35 ans (1,73/100 000 femmes années)
augmente à 19,6/100 000 femmes-années après 35 ans.
Un tabagisme important (> 20 cigarettes/j) est une contreindication relative à la prescription d une COP en l absence
de tout autre FDRV. Passé 35 ans, il devient une contre-indication absolue.
Migraines
Si la COP peut être prescrite chez les migraineuses, certaines
précautions sont à respecter pour minimiser le risque d accident vasculaire ischémique.19 Il faut d abord identifier et évaluer les autres facteurs de risque vasculaire (HTA, tabagisme,
dyslipidémie, surpoids, âge > 35 ans, antécédent familial). Il
faut ensuite diagnostiquer le type de migraine, et rechercher
une aura (fig. 3).
Si la migraine est simple, sans facteur de risque associé, la
COP est autorisée avec une surveillance clinique rapprochée.
Sous pilule, les signes d appel qui imposent son arrêt ou
nécessitent un bilan sont : l augmentation de la fréquence des
crises, de leur intensité ou l apparition d une aura. Ces trois
symptômes font prescrire une contraception mécanique ou
progestative seule.
Si la migraine est simple, avec des facteurs de risque vasculaire, il faut si possible les corriger (arrêt du tabac). Si cela est
Pas de
modification
Poursuite
COP
Augmentation
fréquence
et/ou
intensité
Apparition
d une aura
Contraception
mécanique
Contraception
progestative
sous
surveillance++
Arrêt COP
Contraception mécanique
Contraception progestative
Contraception définitive en
fonction de l âge
Fig. 3 ‒ Conduite à tenir en cas de migraine.
Amélioration
Poursuite
COP
Pas
d amélioration
Essai COP
en continu
Estrogène
percutané
pendant l arrêt
de la COP
impossible, la COP est contre-indiquée. Les progestatifs peuvent être discutés mais aucune étude n a été faite dans ce
contexte. L avis d un staff pluridisciplinaire peut être utile. Les
contraceptions mécaniques sont toujours autorisées.
Une aura contre-indique la COP d après l OMS. Les contraceptions progestatives pures sont possibles sous surveillance
clinique étroite.
Si la migraine est uniquement cataméniale, la COP en
continu peut très nettement améliorer la symptomatologie. Il
faut se méfier des risques de spottings. Un arrêt tous les
3 mois semble une solution raisonnable. Par ailleurs, une COP
plus faiblement dosée en EE ou à base d estradiol naturel, dont
la fenêtre d interruption est plus courte, pourrait être une
alternative intéressante.
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Tableau 6. Recommandations de l OMS en fonction
des différents risques vasculaires12
Situations
Âge
< 40 ans
> 40 ans
COP
Progestatif
microdosé
1
2
1
1
Tabac
< 35 ans
≥ 35 ans
< 15 cig/j
≥ 15 cig/j
2
1
3
4
1
1
Obésité
≥ 30 kg/m2
2
1
2/3
3/4
4
1
1
2
3
4
1
1
3/4
2
Migraine
Sans aura, âge < 35 ans
Sans aura, âge ≥ 35 ans
Avec aura
Hypertension artérielle
Bien contrôlée
Systolique ≥ 160 ou diastolique ≥ 100
Facteurs de risque multiples
1 : utilisation sans restriction ; 2 : avantages supérieurs aux risques
théoriques ; 3 : risques supérieurs aux avantages ; 4 : risque inacceptable.
Antécédents familiaux artériels
Un antécédent cardiovasculaire chez un apparenté du premier
degré est un des facteurs de risque artériel les plus importants,
en particulier si celui-ci est survenu avant l âge de 50 ans et si
plusieurs membres de la famille en ont été victimes. Les contraceptions progestatives ou mécaniques doivent être privilégiées
en première intention. Si la tolérance est médiocre, l avis d une
RCP spécialisée est recommandé.
Des facteurs de risque multiples ?
La coexistence de 2 facteurs est une contre-indication formelle à la COP (tableau 6). Tous les estroprogestatifs sont
concernés quels que soient la voie d administration (orale,
vaginale ou transdermique), le dosage en EE, le progestatif
associé, la molécule d estrogène (éthinyl-estradiol ou estradiol). Il convient alors de choisir en fonction de la balance
bénéfices/risques des autres méthodes contraceptives et du
désir de la patiente.
La contraception progestative pure qui n augmente pas le
risque vasculaire ni ne modifie les paramètres biologiques est
une bonne option. Le choix se fait alors entre les microprogestatifs, l implant à l étonogestrel (Nexplanon) ou le DIU au lévonorgestrel (Mirena). Les progestatifs macrodosés en discontinu
n ont pas l AMM en contraception et sont réservés aux
patientes souffrant d une pathologie gynécologique associée.
Le DIU au cuivre est une alternative intéressante dénuée d impact vasculaire. Son emploi est limité chez certaines par une
tolérance gynécologique médiocre (ménorragies fréquentes).
La contraception définitive peut être discutée chez les femmes
ayant atteint leurs objectifs en termes d enfants, en fonction de
l âge et du contexte clinique.
643
Le large choix contraceptif disponible en France permet
d adapter au mieux la contraception. Cependant, il existe des
situations cliniques où les données scientifiques sont quasiment inexistantes et nécessitent donc le plus souvent l avis
d un staff pluridisciplinaire existant dans certains services de
gynécologie. l
Références
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Les auteurs déclarent n avoir aucun lien d intérêts.
arrêt sur image
644
Chaussage inadéquat
Jean-Claude, 81 ans,
consulte car une anomalie
de ses gros orteils gêne
le chaussage.
L’examen objective un ongle
très friable, mais également
une hyperkératose de la
tablette unguéale qui est
épaissie (pachyonychie).
Ã Diagnostic
Pierre Frances,
Meriem Allali,
interne en médecine générale,
Montpellier.
Johanna Thibaut,
externe au CHU de Montpellier.
Nadia van Moen,
interne à Salamanque, Espagne.
ONYCHOMYCOSE
Le vieillissement de la population est un des facteurs contribuant à l’augmentation
de l’incidence de cette pathologie. Premiers agents responsables : les dermatophytes
(Trichophyton rubrum et Trichophyton mentagrophytes) [dans environ 90 % des
cas]. Viennent ensuite le Candida albicans (surtout aux mains) et certaines moisissures
environnementales.
L’onychomycose due aux dermatophytes est 25 fois plus fréquente au niveau
des orteils qu’au niveau des mains (elle touche surtout le 1er et le 2e orteil).
Quatre formes cliniques sont décrites, selon le mode de pénétration du champignon
dans l’appareil unguéal : sous-unguéale disto-latérale (cas de notre patient) ou
proximale, superficielle leuconychique et candidosique.
Le diagnostic est clinique. Pour déterminer la nature du pathogène, il est conseillé
d’effectuer un prélèvement mycologique. Il faut d’abord nettoyer et brosser
l’ongle, afin d’éliminer les moisissures éventuelles de l’environnement.
Un échantillon est alors prélevé au niveau de la partie la plus proximale du lit infecté
(pour la forme sous-unguéale).
Dans ce cas, on découpe avec la pince à ongles la tablette décollée jusqu’au niveau
de la jonction avec la zone saine et on gratte les débris friables.
Après avulsion chimique ou mécanique, le traitement repose sur les antifongiques
locaux : amorolfine, ciclopiroxolamine, ciclopirox (solution filmogène ou vernis),
s’il s’agit d’onychomycose disto-latérale non matricielle. Dans les autres cas,
les antifongiques généraux comme la terbinafine* sont préconisés
(un prélèvement mycologique est obligatoire avant de débuter le traitement). l
* Une surveillance hépatique est conseillée.
Pour en savoir plus
– Baran R, Dawber R, Tosti A, Haneke E. A text Atlas of Nail Disorders. London, New York: Martin Duniz;
1996.
– Scher RK, Daniel CR. Onychologie. Diagnostic, traitement, chirurgie. Elsevier France; 2007.
647
Max, 41 ans, consulte pour
des anomalies de ses ongles
(des pieds et des mains) :
depuis quelques semaines,
il a observé un décollement
de la tablette (figure).
Suspectant une mycose,
il souhaite recevoir
un traitement adéquat.
À l’interrogatoire, nous
découvrons qu’il a été
hospitalisé pour une
pyélonéphrite il y a plus
d’un mois.
Ã Diagnostic
Pierre Frances,
[email protected]
Onychomadèse post-infectieuse
L’onychomadèse se caractérise par un décollement spontané de la tablette
unguéale à départ proximal qui peut, après un temps de latence variable, aboutir
à la chute de l’ongle.
Cette lésion sévère témoigne de la souffrance matricielle et de l’arrêt transitoire
de la pousse unguéale. Le plus souvent, la tablette se détache du repli proximal
par formation d’un sillon transverse sur toute la longueur.
Plusieurs causes sont décrites :
– si plusieurs ongles sont touchés (souvent chez l’enfant) : iatrogénie, maladie
de Kawasaki, syndrome pied-main-bouche, infection sévère, rougeole,
syndrome de Stevens-Johnson, acrodermatite entéropathique ;
– si l’atteinte concerne 1 ou 2 ongles : périonyxis, traumatisme.
Chez ce patient, l’onychomadèse est survenue à la suite de son infection.
Il faut le rassurer : la vitesse de croissance des ongles de la main est de 0,1 mm/j
(2 fois moins pour celle des pieds). La tablette unguéale mettra donc 2 mois
pour arriver à l’extrémité distale du repli proximal, et 6 mois jusqu’au bord.
Il doit s’armer de patience !
En effet, 9 mois après, ses ongles sont devenus tout à fait normaux. l
Pour en savoir plus
– Scher RK, Daniel CR. Onychologie. Diagnostic, traitement, chirurgie. Elsevier France ; 2007.
arrêt sur image
Décollage immédiat ?
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SE S SIO N
648
Prise en charge
de la dépendance tabagique
Gérard Peiffer
Centre de tabacologie, CHR de Mercy, 57085 Metz Cedex 3.
[email protected]
P
remière cause de mortalité évitable en France, le tabagisme
actif est considéré comme responsable de 73 000 décès
prématurés chaque année dans notre pays. Considéré par
le corps médical comme des malades chroniques, beaucoup de
fumeurs et de fumeuses sont fortement dépendants et ont de
grandes difficultés à s arrêter. En raison de sa place dans le système de santé, le médecin généraliste participe à la prise en
charge de cette addiction souvent marquée, à composantes
multiples psycho-comportementale et physique.1, 2
Encore trop d’idées reçues
Je ne fume que 5 cigarettes par jour, c’est inoffensif
pour ma santé
C’est faux : il n y a pas de petit tabagisme. Concernant les
risques de cancer, la durée du tabagisme est beaucoup plus
péjorative que le nombre de cigarettes fumées par jour. Ce
risque est déjà significativement plus élevé chez les petits
fumeurs ‒ et notamment les fumeuses ‒ de 1 à 5 cigarettes par
jour que chez les non-fumeurs. Le risque de décès par infarctus
du myocarde du fumeur de 1 à 5 cigarettes est 2 à 3 fois plus
important que celui du non-fumeur.
Le tabac à rouler est moins toxique
Faux : la fumée du tabac à rouler est en moyenne 2 à 4 fois plus
nocive que celle des cigarettes industrielles. À poids égal, son
rendement théorique en goudrons est 3 à 6 fois plus élevé que
celui des cigarettes manufacturées.
Je fume depuis trop longtemps, il est trop tard
pour arrêter...
Faux : il n est jamais trop tard pour arrêter. Cesser de fumer,
même tardivement, même âgé, même malade, réduit immédiatement le risque d infarctus ou d accident vasculaire et diminue
à long terme le risque de cancer (rechutes).
C’est la nicotine qui est responsable des maladies,
du cancer du poumon
Faux : la nicotine est une substance peu toxique chez le fumeur
et non cancérogène, d après les études actuelles. En revanche,
elle induit une dépendance en multipliant les récepteurs nicotiniques et en entraînant la libération de davantage de dopamine
dans les régions du cerveau participant au circuit de la récompense. Ce sont d autres polluants parmi les 50 substances de la
fumée du tabac qui sont responsables des maladies (benzopyrènes, nitrosamines…), en particulier des cancers.
Je suis enceinte, je ne peux pas utiliser de substituts
nicotiniques
Faux : c est la fumée de cigarette qui est dangereuse pendant la
grossesse et en particulier l oxyde de carbone (CO) dont le taux
est mesurable dans l air expiré par le CO-testeur. L idéal en cas de
grossesse est le sevrage total sans substituts nicotiniques. Mais
si la femme enceinte ne peut arrêter seule, elle peut les utiliser
sur avis médical.
Les patchs de nicotine sont dangereux pour la santé,
en particulier pour le cœur
Faux : il n y a pas de contre-indication à l utilisation des substituts nicotiniques même en cas de maladie cardiovasculaire
(ils sont maintenant prescrits au bout de quelques jours après
l infarctus du myocarde en unité de soins intensifs). Les rares
désagréments des patchs sont sans commune mesure avec
les dangers de la cigarette.
Implication des médecins généralistes
Ils sont idéalement placés pour contribuer à la lutte anti-tabac
de diverses manières complémentaires, et notamment via le
conseil minimal d aide à l arrêt du tabac. Il consiste à demander
systématiquement à chaque patient s il est fumeur et s il a envisagé la possibilité de s arrêter de fumer.
L évaluation a montré que poser deux questions : « Est-ce que
vous fumez ? » puis « Voulez-vous arrêter de fumer ? », et offrir
une brochure à ceux qui répondraient « oui » à la deuxième
question doublait le taux de succès à long terme par rapport à
un sevrage spontané dans un groupe témoin.
Je ne fume que des cigarettes légères, c’est moins nocif
Faux : même si les appellations « light » ou « ultra-légère » ne
Le conseil minimal qui s’adresse à tous les patients est
efficace. Les résultats des études randomisées et contrôlées en
sont plus autorisées depuis plusieurs années, il ne faut pas se
laisser abuser par les subterfuges marketing de l industrie
cigarettière ! En fumant ces cigarettes dites allégées, le fumeur
est amené à tirer plus profondément et plus longuement pour
récupérer sa quantité de nicotine.
Les cigarettes légères exposent à des risques particuliers (augmentation des adénocarcinomes, formes de cancer du poumon
rares auparavant).
médecine générale montrent 2 à 5 % d arrêt soutenu du tabac
dans l année.
La mission du MG est donc de repérer les fumeurs et de les aider
à s arrêter avec, en particulier, les substituts nicotiniques qui
sont faciles à prescrire, sans danger et dont le profil bénéfices/
risques est intéressant. Puis il assure le suivi à moyen et long
terme pour conforter le sevrage, voire gérer les rechutes. En
revanche, seuls les patients vraiment difficiles (dépendants, ou
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JOHNSON & JOHNSON
Santé Beauté France
ayant des comorbidités anxiodépressives sévères, ou une coconsommation d autres substances psycho-actives, ou après
de multiples tentatives d arrêt infructueuses) ou demandeurs
nécessitent un recours aux centres de tabacologie.
Cependant, ce type de prise en charge est chronophage,
ce qui peut représenter un frein pour ces professionnels déjà
surchargés… Comment dans ce contexte renforcer leur motivation d autant que bon nombre doutent de leur pouvoir de
conviction ?
En effet, il y a quelques années, Arenes montrait que les médecins étaient encore sceptiques quant à l impact de leur action
dans ce domaine.3 Seulement 5 % se sentaient très efficaces et
37 % assez efficaces. D un point de vue pratique, les généralistes
savent prescrire les substituts nicotiniques : ils connaissent l importance des prescriptions ajustées au cas par cas, surtout dans
les premiers 8 jours du sevrage, où les doses doivent souvent
être adaptées. Cet argument devrait les inciter à davantage
s investir dans la prise en charge de cette addiction.4
Aide au sevrage
Le tabagisme est effectivement une conduite addictive. Dans
l attente des nouvelles recommandations 2013-2014 de la
HAS, on se réfère à celles émises en mai 2003, par l ex-Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).5
Elles précisent que l aide à l arrêt comprend 3 étapes :
– l’évaluation de la motivation du patient ainsi que des
dépendances physique (test de Fagerström) et psychocomportementale ;
– la période de sevrage, qui peut durer plusieurs mois. Durant
cette étape, on traite le syndrome de sevrage (dépendance à
la nicotine), on recherche des troubles psychologiques associés et on tente de limiter la prise de poids éventuelle ;
– prévention et traitement des éventuelles rechutes. Il
arrive souvent que le patient se remette à fumer, cela ne doit
pas être considéré comme un échec mais plutôt comme une
étape vers le succès final.
Traitements validés
Thérapeutiques médicamenteuses
L Ansm conseille les suivantes :
– traitement nicotinique de substitution (gommes à
mâcher, patchs, pastilles, inhaleur de nicotine). Les doses
doivent être adaptées au degré de dépendance pour éviter
un surdosage (rare) ou un sous-dosage (irritabilité, envie de
fumer). Une nouvelle forme orale, le spray buccal de nicotine, vient d être commercialisée (il délivre la nicotine plus
rapidement que les autres traitements substitutifs oraux, et
ainsi calme plus vite l envie irrésistible de fumer) ;6
– le bupropion LP. Ce médicament agit sur le système nerveux
central, mais son usage est limité par des effets secondaires
(convulsions, insomnie…) ;
– la varénicline (commercialisée après 2003). Elle est recommandée en deuxième intention, après échecs des substituts
nicotiniques. Ses effets secondaires sont surtout psychiatriques ; le rapport bénéfices/risques reste cependant positif
selon l Ansm et les agences européennes.
Le suivi et l’accompagnement psychologique doivent être
systématiquement associés.
c Test
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de Fagerström
 Évalue la dépendance du patient au tabac, avec
6 questions dont les plus importantes sont « Dans
quel délai après le réveil fumez-vous votre première
cigarette ? », « Combien de cigarettes fumez-vous
par jour ? »
 Le score de dépendance obtenu permet ensuite
de doser la substitution nicotinique et de mieux
adapter le traitement.
Psychothérapies comportementales
et cognitives
Suivant l importance de la dépendance et la difficulté du sujet
à arrêter de fumer, celui-ci peut avoir recours à différents professionnels de santé ou encore à une aide médicalisée.
La consultation d un tabacologue est réservée aux formes de
dépendances les plus sévères.
Les médecins généralistes ont un rôle majeur à jouer
pour favoriser la démarche, prendre en charge les fumeurs et
les accompagner au cours de leur sevrage ; ces engagements
sont indispensables pour améliorer la santé de demain.7 l
Références
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Paris : Les éditions Inserm ; 2003. http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/
handle/10608/160/?sequence=18
5. Afssaps. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non
médicamenteuses de l’arrêt du tabac. Recommandations. Mai 2003.
http://www.splf.fr/s/IMG/pdf/tabreco.pdf
6. Hansson A, Hajek P, Perfekt , Kraiczi H. Effects of nicotine mouth spray
on urges to smoke, a randomised clinical trial. BMJ Open 2012 Sep 26;2(5).
doi:pii: e001618. 10.1136/bmjopen-2012-001618.
7. Stoebner-Delbarre A, Letourmy F, Sancho-Garnier H. Rôles et actions
efficaces des médecins généralistes dans le sevrage tabagique. BEH 2005
(n° 21-22):103-5.
Quel rôle pour le généraliste ?
Il doit systématiquement :
• interroger chaque patient sur son statut tabagique
et lui proposer une aide ;
• l’informer des méfaits du tabagisme actif et passif.
Un patient averti participe plus activement à la
thérapeutique ;
• insister sur les bienfaits à court, moyen et long
terme du sevrage tabagique. C’est un support
important : le MG s’appuie sur ce mieux-être pour
conforter l’abstinence. En outre, le patient est très
sensible aux arguments cliniques apportés par
le praticien qui le connaît bien ;
• orienter les fumeurs fortement dépendants (ou ayant
des comorbidités) vers un centre de tabacologie.
G. Peiffer déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles (essais cliniques, activités de conseil, conférences)
pour AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GSK, McNeal SF, Novartis, Pfizer et avoir été pris en charge lors de congrès par Novartis, Teva, Mundipharma.
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DÉ J E U N E R - D É B AT
Peur des rayonnements ionisants ?
Pierre Bey
Institut Curie, Paris.
L
es rayonnements ionisants, par leur énergie, peuvent ioniser les atomes, c'est-à-dire arracher des électrons. Leur
principale action biologique est une interaction directe ou
indirecte avec l ADN, suivie soit de mort cellulaire (action
recherchée en thérapeutique), soit de restitution ad integrum
(réparation efficace), soit de réparation dite fautive (avec une
mutation). Ils sont électromagnétiques de fréquence élevée
(photons X et gamma), ou particulaires : électrons, positons,
particules alpha, hadrons.
Diverses sources de rayonnements
Certaines sont naturelles : rayonnements cosmiques et radioactivité terrestre provenant des radioéléments (radionucléides
émetteurs naturels de rayonnements ionisants) présents depuis
la naissance de la Terre. À ces sources cosmiques et telluriques,
d importance très variable avec la latitude, l altitude et la nature
des sols, il faut ajouter l irradiation interne de chaque individu
due surtout au potassium 40, à l alimentation, et celle due à
l inhalation de radon 222, également variable.
Artificielles, elles sont générées par l’homme depuis la découverte des rayons X en 1895 et de la radioactivité naturelle en
1896 puis artificielle en 1934. L usage des rayonnements ionisants est multiple. Il a transformé la pratique médicale : radiologie diagnostique et interventionnelle (74 millions d examens/an
en France), médecine nucléaire diagnostique et thérapeutique
(1 million d examens/an) et radiothérapie ([rt]180 000 malades
irradiés/an). Ils sont aussi utilisés en biologie, pour la recherche
scientifique et pour la production d électricité (58 réacteurs
nucléaires couvrent 76 % des besoins en France), les contrôles
de pièces métalliques, la stérilisation de matériaux et denrées alimentaires… Après les explosions d Hiroshima et de Nagasaki,
l activité militaire a entraîné une contamination par les essais
atmosphériques jusqu en 1980 (entre 1945 et 1980, plus de
500 essais ont été pratiqués, essentiellement dans l hémisphère
Nord). Actuellement, une dizaine de pays disposent d armes
nucléaires « dissuasives ». Certaines de ces activités produisent
des déchets qui nécessitent un traitement spécial.
Quelques repères







Dose annuelle naturelle en France : 2,5 mSv
Dose délivrée par un scanner : 5 à 10 mSv/examen
Dose « frontière cancer » : > 100 mSv (adulte)
Dose maximale admissible grand public : 1 mSv/an
Dose maximale par personne exposée : 20 mSv/an
Vol aérien Paris-Tokyo AR : 0,1 mSv
1 cigarette : entre 1 et 7 μSv (20 cig./j/an =
7 à 50 mSv/an !)
Tableau. Doses moyennes reçues en France en mSv/an
Irradiation naturelle
Rayonnement cosmique
Rayonnement terrestre
Radon
Rayonnement interne
0,3
0,5
1,4
0,3
Total
2,5 mSv (Clermont-Ferrand : 5 mSv)
Irradiation artificielle
Médecine
Retombées essais nucléaires
Centrales nucléaires
Industrie (autre)
1,3 (scanner = 40 %)
< 0,01
< 0,01
< 0,001
Expression de la dose
La dose est déterminée avec une grande précision. Les dosimètres sont capables de la mesurer quelle que soit l origine du
rayonnement ionisant, avec un seuil de l ordre du microsievert.
On distingue :
‒ la dose absorbée : en gray (Gy), dose physique mesurable
reçue par les tissus (fortes doses) ;
‒ la dose équivalente : en sievert (Sv) ; 1 Gy = 1 Sv ou 1 mGy =1 mSv ;
‒ la dose efficace : en millisievert (mSv), qui prend en compte
rayonnement et tissu irradié ;
‒ l activité : en becquerel (Bq), unité d activité d une source
radioactive.
Effets biologiques des rayonnements
Effets obligatoires. À partir d une dose seuil, des effets pathologiques directement liés aux lésions cellulaires radio-induites
apparaissent, différents selon que l irradiation est totale ou partielle. On distingue les effets précoces perceptibles dès 1 Gy
après irradiation corporelle totale aiguë avec possibilité de mort
par aplasie médullaire entre 2 et 15 Gy, par troubles digestifs
entre 10 à 20 Gy et par troubles neurologiques au-delà de 20 Gy.
Après irradiation partielle fractionnée (en radiothérapie), les
effets (temporaires) sont perceptibles sur les tissus à renouvellement rapide dès 20 Gy en 2 semaines avec fibrose, voire nécrose
tardives selon la dose totale et les organes intéressés.
Cas particulier : la grossesse. Dans les 8 premiers jours, c est la loi du
tout ou rien (soit l implantation a lieu et l embryon se développera
normalement, soit elle n a pas lieu). Avant 2 mois, risque de malformations à partir de 100 mSv à l embryon et entre 2 et 9 mois,
risque de retard mental pour des doses au fœtus > 500 mSv.
Effets aléatoires. Pas de transmission des mutations génétiques aux descendants des populations humaines irradiées.
Le risque de cancer radio-induit peut-être tardif, jusqu à 50 ans.
En pratique, ce risque, faible, n est démontré (survivants d Hiroshima et de Nagasaki, patients guéris après Rt) que pour des
doses > 100 mSv (peut-être 50 mSv chez l enfant). l
P. Bey déclare être vice-président du conseil scientifique
Santé & Énergies d EDF et conseiller du président de l institut Curie.
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Conseil Scientifique
Santé & Énergies d EDF
651
Risques liés à l’exposition
Service de cancérologie et de médecine nucléaire, Institut GustaveRoussy, Villejuif.
Une dose mesurable donc maîtrisable
La sensibilité de la thyroïde est particulièrement importante.
Le risque de survenue de cancer après une exposition accidentelle ou artificielle dépend principalement de 2 facteurs : la
dose délivrée (plus elle est élevée au-dessus de 100 mSv, plus le
risque est important) et l âge au moment de l exposition : le
risque est d autant plus grand que l exposition a eu lieu avant
l âge de 20 ans, et surtout avant 10 ans ; il est plus important chez
la fille que chez le garçon. Ces cancers radio-induits peuvent
apparaître 15 à 25 ans après l exposition. Une irradiation de la
thyroïde de 1 Gy chez le jeune enfant multiplie par 7,7 le risque
de cancer de cet organe.
Le risque de survenue des cancers après exposition aux rayonnements ionisants chez l adulte est faible et il n est pas démontré pour des doses inférieures à 100 mSv. La dose délivrée lors
d un PET-Scan peut atteindre 15 mSv, celle reçue lors d une
mammographie est de 2 mSv et une radiographie thoracique
délivre 0,02 mSv. L irradiation des patients est donc peu importante dans des conditions normales d examen et le risque induit
n est pas démontré.
Du fait de la possible multiplication de ces examens et donc
des doses, il faut toujours s interroger sur la justification de la
prescription (notion de bénéfice/risques), optimiser les procédures et limiter doses et exposition en respectant le principe
ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Par ailleurs, la dose
délivrée par tout examen irradiant est traçable, car elle doit
figurer (ou au moins un index de dose) dans le compte-rendu.
ment d un cancer, ou encore une contamination interne par les
iodes radioactifs, en particulier comme à Tchernobyl. En effet,
plus de 7 000 cas de cancer de la thyroïde sont survenus chez
des sujets qui étaient jeunes en 1986 lors de cet accident et qui
vivaient en Biélorussie, Ukraine et Russie, mais aucun effet sanitaire ne lui est attribuable en France.
Si un examen est pratiqué de manière accidentelle chez
une femme enceinte, la patiente peut être adressée à un pro-
En cas d’accident nucléaire, la protection des enfants doit
donc être prioritaire : restriction alimentaire, confinement ou
fessionnel compétent en radioprotection. Aucun ne délivre
plus de 15 mSv à l utérus et il n y a pas de mesure spécifique à
envisager pour une dose d irradiation inférieure à 100 mSv.
évacuation et prise d une grande quantité d iode stable pour
éviter la concentration de l iode radioactif dans la thyroïde.
Cette prophylaxie par l iodure de potassium est d autant plus
efficace qu elle est précoce en cas d accident, et c est la raison
pour laquelle des comprimés ont été prédistribués aux populations habitant à proximité des centrales nucléaires en France.
Un risque accru chez l’enfant
PHANIE
La thyroïde, particulièrement
radiosensible chez l’enfant
L’enfant est plus sensible aux rayonnements parce qu il est
en pleine croissance et parce que son espérance de vie est plus
importante que celle de l adulte.
L âge à l exposition est un facteur majeur de radiosensibilité.
Les risques de second cancer provoqués par la radiothérapie,
faibles chez l adulte, peuvent être significatifs quand l irradiation a lieu pendant l enfance, notamment s ils sont favorisés par
des facteurs génétiques prédisposant au cancer en général.
Une étude épidémiologique récente a montré un triplement
du risque relatif de leucémies et de cancers du cerveau après
plusieurs scanners délivrant des doses cumulées de 50 à
60 mGy.1 Dans une autre cohorte, on note une augmentation
du risque de cancers et de leucémies après scanners du corps
entier. 2 Si l augmentation du risque absolu est faible, ces
constats doivent conduire à limiter au minimum la pratique
du scanner chez l enfant et surtout sa répétition, en lui substituant, lorsqu une imagerie est
nécessaire, une IRM ou une
échographie. Si un scanner est
effectué, il doit délivrer la dose
d irradiation minimale qui permet d obtenir les informations
souhaitées.
La source des rayonnements peut être une irradiation
externe (Hiroshima et Nagasaki), une radiothérapie pour traite-
Radioprotection des personnels
exposés : une réglementation stricte
L exposition des professionnels médicaux travaillant sous
rayonnements (services de médecine nucléaire, de radiologie
ou de radiothérapie) est très suivie et encadrée : le personnel est
équipé de dosimètre à la poitrine, qui assurent une mesure en
temps réel de l exposition. Le contrôle dosimétrique du personnel est assuré par la personne compétente en radioprotection,
et la surveillance dosimétrique des patients ainsi que celle des
appareils est du ressort des physiciens médicaux.
Dans les centrales nucléaires, l exposition des travailleurs est
également très contrôlée.
Ces mesures et une prise de conscience de tous permettent de
diminuer la dose reçue par les professionnels et de la maintenir
à des niveaux très inférieurs aux limites de doses réglementaires
au corps entier (< 20 mSv/an pour les professionnels). l
Références
1. Pearce MS, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study.
Lancet 2012;380:499-505.
2. Mathews JD, et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million
Australians. BMJ 2013 May 21;346:f2360.
M. Schlumberger déclare avoir des liens durables ou permanents avec l entreprise EDF comme conseiller scientifique.
Martin Schlumberger
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S E SS IO N
Prise alimentaire et portions
De nouvelles stratégies pour aider les patients à gérer leur poids.
La gestion du poids est une préoccupation forte de nombreux patients. La qualité nutritionnelle des aliments est
certes essentielle pour assurer l’équilibre alimentaire et le maintien d’un poids stable, mais les comportements
alimentaires sont tout aussi importants, et notamment les déterminants des quantités ingérées, c’est-à-dire la taille
des portions. Comment aider les patients à mieux manger ?
Nathalie Martin
Nestlé Research Center, Lausanne.
Perception du rassasiement
et des portions
Les prises alimentaires sont gérées par les sensations de faim,
de rassasiement et de satiété. Le rassasiement est la sensation
de plénitude qui incite à arrêter de manger, tandis que la
satiété décrit l état de non-faim qui retarde le moment de
prise du repas suivant. Comprendre les facteurs qui conditionnent le rassasiement et la quantité de nourriture ingérée
est essentiel pour mieux gérer le poids des patients.
Taille de la portion et rassasiement
attendu
Généralement, une personne décide quelle quantité d aliments
consommer avant de commencer un repas et elle termine son
assiette dans 91 % des cas.1 Ainsi elle va choisir sa portion grâce
à l expérience qu elle a acquise quant au rassasiement procuré
par tel ou tel aliment. Des travaux de recherche ont eu pour
objectif de mieux comprendre les facteurs qui influencent la
sélection d une portion.2, 3 Trois critères ont été étudiés : rassasiement attendu, teneur énergétique et appréciation du plat.
Il apparaît que le rassasiement attendu est le critère le plus
déterminant de la taille d’une portion et donc de la quantité
d énergie consommée : les plats identifiés comme les plus
rassasiants sont choisis en plus petite portion. En revanche, le
fait d aimer un plat n induit pas nécessairement le choix
d une portion plus importante.
Facteurs alimentaires impliqués
C.G. Forde et ses collaborateurs ont étudié la façon dont
15 volontaires consommaient une portion de 50 g de différents
aliments courants.3 Il ressort que le temps d exposition en
bouche augmente avec le nombre de bouchées et diminue
avec la vitesse de la prise alimentaire. De manière intéressante,
les aliments consommés en petites bouchées conduisent à un
temps en bouche globalement plus long. La texture de l aliment (fermeté, besoin de mâcher) conditionne davantage la
façon dont l aliment est mangé que sa saveur (salée). Plus un
aliment est mou, moins il est mâché, et plus vite il est avalé.
Son temps d exposition en bouche est réduit et la vitesse de
prise alimentaire est élevée. Enfin, plus le rassasiement attendu
est élevé, plus le repas est mangé lentement.
Postulant que le temps d exposition en bouche favorise la
stimulation sensorielle et donc les signaux envoyés au cerveau
induisant le rassasiement, on peut se demander s il serait possible d agir sur ces paramètres pour induire un rassasiement plus
rapide et réduire ainsi la quantité de nourriture ingérée,2 facteurs
qui conditionnent directement la consommation calorique.
La même équipe de chercheurs a proposé à 160 consommateurs 4 variantes d un même plat (viande, pommes de terre,
carottes et sauce) en quantités identiques et de même valeur
calorique, dont les propriétés oro-sensorielles différaient :
plat « mou » (en purée ou haché) à saveur intense ; plat « solide »
(aliments entiers ou en gros morceaux) à saveur intense ; plat
« mou » à saveur standard ; plat « solide » à saveur standard.
Le plat est consommé ad libitum.
Les aliments fermes, nécessitant d’être plus longuement
mâchés, semblent favoriser le rassasiement et diminuer la
prise alimentaire et l apport énergétique sans compensation
au repas suivant. l
Références
1. Fay SH, Ferriday D, Hilton EC, Shakesheft NG, Rogers PJ, Brunstrom JM.
What determines real-world meal size? Evidence for pre-meal planning.
Appetite 2011;56:284-9.
2. Forde CG, Thaler T, Brunstrom J, Martin N. Application of expected
satiety tool to better understand everyday portion size selection. Istanbul:
European Congress on Obesity; 2011.
3. Forde CG, van Kuijk N, Thaler T, de Graaf C, Martin N. Texture and
savoury taste influences on food intake in a realistic hot lunch time meal.
Appetite 2013;60:180-6.
N. Martin déclare avoir des liens durables ou permanents avec NESTEC SA.
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NES TLÉ
Patrick Serog
A
Nutritionniste, Paris.
653
B
Conseils pratiques et mesures simples
Faire comprendre la notion de portions et jouer sur les facteurs
qui la déterminent peut aider les patients à mieux contrôler
leurs prises alimentaires et gérer leur poids tout en respectant
les goûts de chacun.
Adapter la portion aux besoins de chacun
Les besoins nutritionnels varient en fonction de l âge, du sexe,
de l activité physique. Par exemple, les besoins énergétiques
d un enfant de 3 à 5 ans sont en moyenne de 1 250 kcal/j, tandis que ceux d un homme adulte s élèvent à 2 600 kcal/j. Les
quantités dans l assiette doivent donc être adaptées : un steak
de 40 g suffit à un enfant de 4 ans, alors qu un homme pourra
manger une portion de 100 g.
Optimiser la variété du repas
La simplification des repas qui se résume bien souvent à deux,
voire une composante, alors qu il en comportait quatre autrefois,1 a été associée à une augmentation de la taille des portions,
notamment celle des aliments à forte densité énergétique.
Réduire la taille des portions permet d introduire des aliments à
plus faible densité énergétique et plus forte densité nutritionnelle (figure). Il en résulte alors une amélioration de la diversité
alimentaire et un accroissement de la densité nutritionnelle
(plus de vitamines et minéraux).
Augmenter le volume du repas
Le volume du repas joue un rôle plus important que sa valeur
énergétique dans les sensations de rassasiement et de satiété.2
Or, pour un même apport calorique, les aliments à forte densité nutritionnelle sont plus volumineux, car plus riches en eau,
que ceux à forte densité énergétique. Par exemple, 100 kcal
seront apportés par 2 assiettes de haricots verts (400 g) et par
seulement 30 g de frites. Privilégier les aliments peu caloriques
favorisera ainsi l augmentation du volume du repas.
Diminuer la taille des assiettes
On assiste par ailleurs à une perte des repères concernant la
taille des portions, notamment du fait de l augmentation de la
taille de la vaisselle. Le diamètre moyen des assiettes est passé
de 18 cm en 1960 à 24 cm aujourd hui. Dans le même temps, la
contenance des verres s est accrue de 12 cl à 18 cl. Or, on a tendance à se servir des parts plus importantes dans une grande
assiette que dans une petite.3-5 Jouer sur la taille de la vaisselle
est ainsi un moyen de réduire la portion servie.
Prendre le temps de manger
Les travaux présentés précédemment ont montré que le temps
d exposition de l aliment en bouche était corrélé au rassasiement. Il importe donc de manger lentement en prenant de
petites bouchées et en faisant des pauses. Se mettre à table,
respecter le rythme d un repas, en marquant un temps d arrêt
entre chaque plat ‒ d où un intérêt supplémentaire des repas
comportant entrée, plat, dessert servis en petites portions6 ‒
1 seul plat principal
avec de grosses portions
(840 g)
= 690 kcal
Un repas à 3 composantes
de plus petites tailles
(1 060 g)
 de la taille des portions à forte densité énergétique
 du nombre de composantes
 de la diversité pour le plateau B
 de la densité nutritionnelle
 du volume du repas
Figure ‒ Augmenter le nombre de composantes d un repas pour plus de diversité.
sont des mesures faciles à mettre en œuvre. De même, le choix
d aliments solides nécessitant d être mâchés (steak plutôt que
steak haché, pomme entière plutôt qu en compote, etc.) doit
être conseillé, car il favorise le rassasiement et réduit la consommation énergétique.
En conclusion
La taille des portions est un élément clé pour assurer la diversité
et la densité nutritionnelle de l alimentation. Les derniers travaux
de recherche sur les facteurs conduisant au rassasiement offrent
un éclairage nouveau sur la gestion des prises alimentaires et le
contrôle du poids. S appuyant sur ces notions, le médecin
généraliste peut donner des conseils simples aux patients pour
qu ils se prennent eux-mêmes en charge afin d améliorer leur
comportement alimentaire tout en conservant le plaisir de
manger, sans avoir l impression d être soumis à un régime. l
Références
1. CREDOC. Comportements et consommations alimentaires en France. 2012.
2. Etiévant P, Bellisle F, Dallongeville J, et al. Les comportements alimentaires. Quels en sont les déterminants ? Quelles actions, pour quels effets?
Synthèse de l’expertise scientifique collective réalisée par l’INRA à la
demande du ministère de l’Alimentation, de l’Agriculture et de la Pêche.
Juin 2010. http://agriculture.gouv.fr/IMG/pdf/esco-inra-comportementssynthese.pdf
3. Wansink B, van Ittersum K, Painter JE. Ice cream illusions bowls, spoons,
and self-served portion sizes. Am J Prev Med 2006;31:240-3.
4. Chandon P, Ordabayeva N. Downsize in 3D, Supersize in 1D: Effects of the
Dimensionality of Package and Portion Size Changes on Size Estimations,
Consumption, and Quantity Discount Expectations. INSEAD Working Paper
No. 2008/46/MKT. http://ssrn.com/abstract=1162151
5. DiSantis KI, Birch LL, Davey A, et al. Plate size and children’s appetite:
effects of larger dishware on self-served portions and intake. Pediatrics
2013;131:e1451-8.
6. Nutripratique. Densité nutritionnelle, densité énergétique, deux notions
essentielles pour aider les patients à équilibrer leur alimentation. Septembre 2011. http://www.i-dietetique.com/pdf/NESTLE_densite_nutritionnelle_energetique.pdf
P. Serog déclare avoir des liens (participation financière au capital, liens
durables ou permanents, interventions ponctuelles) avec Nestlé, Lesieur,
Jenny Craig et avoir été pris en charge lors de congrès par Nestlé et Lesieur.
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DÉ J E U N E R - D É B AT
Allergie aux protéines
de lait de vache
Une allergie de l’enfant qui guérit dans la plupart des cas.
D’après la communication de Anne Moneret-Vautrin
Réseau d’allergo-vigilance, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy ;
service d’allergologie, centre hospitalier Émile-Durkheim, 88000 Épinal.
A. Moneret-Vautrin déclare n avoir aucun lien d intérêts.
E
lle apparaît dans 30 % des cas avant l âge de 1 mois (90 %
des cas avant 3 mois). Sa prévalence est stable : entre 1 %
et 3 % des nourrissons. Le mécanisme est soit IgE médié,
soit une hypersensibilité retardée. Il peut être mixte, en particulier dans les formes gastro-intestinales hautes.1, 2
Les allergènes les plus fréquents sont les caséines, la bêta-lactoglobuline, l alpha-lactalbumine, la sérum-albumine bovine, la
lactoferrine (polysensibilisation fréquente). Le risque de sensibilisation est accru si la mère atopique subit une césarienne, ou si
la femme a plus de 35 ans. Inversement, il est minoré par un bas
niveau socio-économique, une fratrie multiple, ou le tabac chez
la femme enceinte. Le tableau clinique le plus courant est la
dermatite atopique.
Formes digestives habituelles : vomissements, diarrhée, reflux
gastro-œsophagien. Attention aux pleurs du nourrisson surtout
après le biberon, dits coliques du nourrisson, ainsi qu au retard
de croissance pondérale.
Tableaux moins courants : œsophagite à éosinophiles, gastroentérite à éosinophiles, entérocolite allergique, constipation
opiniâtre et fistules anales. Les formes graves sont l entéropathie
aux protéines alimentaires (vomissements, diarrhée s accompagnant d hypotension, de léthargie et de déshydratation avec
acidose), l entéropathie exsudative, les atteintes hémorragiques
et nécrosantes de la muqueuse intestinale, la proctite.
Tableaux extradigestifs : angiœdème (larynx et autres localisations), urticaire, choc anaphylactique, asthme. Survenant
rapidement après l ingestion de lait de vache (LV), ils traduisent
une allergie immédiate, IgE-dépendante.
L anaphylaxie sévère est relativement rare si bien que les protocoles d accueil individualisés en milieu scolaire, établis pour
allergie alimentaire à risque particulier, ne situent le lait de
vache qu en 6e place, représentant 10 fois moins de cas que
l arachide.
Le diagnostic de sensibilisation peut être fait dès le premier
mois de vie par tests cutanés : prick tests et patch test d atopie,
et/ou par recherche d IgE spécifiques. La disparition des symptômes après éviction chez le jeune nourrisson, le test d introduction réalisé à l hôpital (si le nourrisson a entamé la diversification
alimentaire ou s il s agit d un adulte) le confirment.
Traitement : régime d éviction des PLV chez le nourrisson et chez
la mère allaitante, qu on supplémente en calcium et vitamine D.
La substitution est réalisable avec un hydrolysat poussé de
caséine (Pregestimil, Nutramigen, Nutribén APLV, Novalac
Allernova…), ou un hydrolysat de riz complété par 3 acides aminés essentiels comme Modilac Expert Riz. Pour les formes
sévères, on peut recourir d emblée aux acides aminés (Neocate,
Nutramigen AA), ou en seconde ligne si le nourrisson réagit à
l hydrolysat de caséine. Les laits de chamelle, ânesse ou jument
sont utilisables. L enfant peut manger des aliments garantis
sans (Valpiform, Natâma, margarines Vitaquel et Saint-Hubert
sans PLV, etc.). À proscrire : chocolat, barres nutritionnelles,
beurre.
À éviter : les hydrolysats partiels de PLV. Les laits de chèvre,
brebis et bufflonne sont formellement déconseillés (risque
élevé de réactions croisées). Pas de « laits » de soja avant 3 ans
car ils sont riches en phyto-estrogènes et augmentent drastiquement le risque de sensibilisation à l arachide. Les jus végétaux, abusivement appelés « laits » de riz, châtaigne… sont à
proscrire car inducteurs de carences nutritionnelles.
Chez l enfant plus grand, au régime alimentaire diversifié, l apport de ces substituts nécessite l adjonction de calcium et de
vitamine D. Une aide est disponible sur www.cicbaa.org.
La durée de l’éviction des protéines de lait est la question
délicate. L éviction n empêche pas l augmentation de la sensibilisation avec l âge et le risque de réactions plus sévères
qu initialement lors d un contact fortuit avec les PLV. Elle ne
favorise pas l installation d une tolérance. Dans certains cas,
une réaction allergique provoquée par une ingestion accidentelle établit que l allergie est persistante. Dans d autres, à
l inverse, c est l innocuité d une telle prise qui amène la mère
à réintroduire le lait. En l absence de ces indices, seul un bilan
annuel avec un test de provocation orale aide à la décision de
maintien du régime, ou de reprise progressive des produits
lactés. C est pourquoi, dans les cas sérieux IgE-dépendants, et
sur prescription spécialisée, on tente une réintroduction par
des protocoles à doses progressives. 3 Globalement, une
cohorte française indique 75 % de guérison naturelle au bout
de 3 ans, 91 % à l âge de 8 ans.4 l
Références
1. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization
Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy Guidelines.
Pediatr Allergy Immunol 2011;21 Suppl 21:1-125.
2. Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Morisset M. Les allergies alimentaires de
l’enfant et de l’adulte. Paris: Masson; 2006.
3. Picaud J, Beaudouin E, Moneret-Vautrin DA. Allergie sévère aux protéines de lait de vache : intérêt d’une immunothérapie sublinguale complétée par la voie orale. À propos d’un cas. Rev Fr Allergol 2012;52:496-9.
4. Baret M, Venaille A, Thomassin N, Chouraqui JP. Acquisition de la tolérance chez les enfants allergiques aux protéines du lait de vache. Arch
Pediatr 2013;20:556.
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CERI N
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Intolérance au lactose
en 2013
Le diagnostic de cette affection est difficile et sa prise en charge mal codifiée.
Service de gastroentérologie et CRNH IdF, hôpital Avicenne,
93000 Bobigny. [email protected]
L’
hypolactasie correspond à une dérégulation de la
synthèse et/ou de l activité enzymatique de la lactase,
présente à la surface des villosités jéjunales. Cette déficience peut être congénitale, apparaissant dès la naissance,
ou primaire, acquise lorsqu elle se développe avec l âge.1 Elle
peut également être secondaire, au cours d une pathologie
intestinale avec atteinte villositaire.
La malabsorption, ou maldigestion, correspond à la mauvaise
dégradation jéjunale du lactose qui arrive alors intact au niveau
du côlon où il est fermenté. L intolérance correspond à l expression des symptômes à l échelle de l individu.2 Ces trois
termes ne sont donc pas équivalents mais inclusifs. Ainsi, un
intolérant au lactose sera nécessairement hypolactasique et
malabsorbeur ; alors qu un individu hypolactasique ne fera pas
forcément de malabsorption ou d intolérance.
Le lactose est présent dans le lait, les yaourts, la crème fraîche, la
glace, mais aussi dans les produits manufacturés (charcuterie,
viennoiseries/pâtisseries industrielles, pâtes à tarte/pizza,
céréales pour petit déjeuner, soupes instantanées…), ainsi que
dans l enrobage de certains médicaments.
On estime que l hypolactasie touche environ 75 % de la population mondiale adulte. Elle est observée chez 20 % des Européens
du Nord, 40 % des Européens méditerranéens, 70 % des Africains
et 90 % des Asiatiques ;1 10 à 30 % des Français seraient concernés.
Chez un sujet « normal », le lactose est hydrolysé au niveau du
jéjunum en glucose et galactose, ensuite absorbés au niveau de
l iléon. Chez un malabsorbeur, il parvient intact au côlon proximal où il se comporte alors comme une fibre fermentescible.
La fermentation colique produit des sucres réducteurs (lactitol
et galactitol), des métabolites intermédiaires et des produits
terminaux de dégradation (acides gras à chaînes courtes, gaz).
D où augmentation de charge osmotique, afflux d eau et distension intestinale.
Les symptômes de l’intolérance sont non spécifiques :
douleur abdominale, distension intestinale et flatulence quasi
constantes, nausées et vomissements ou diarrhée dans 30 à
80 %. Ils apparaissent 30 minutes à 2 heures après l ingestion de
lactose. Leur intensité varie selon la quantité ingérée.
Pour le diagnostic de malabsorption, le test à l hydrogène (le
plus utilisé) repose sur la quantification d hydrogène contenu
dans l air expiré. Si cette quantité est 암 20 ppm sur les 3 heures
suivant l ingestion de 25 à 50 g de lactose, la malabsorption est
diagnostiquée.3 Des sensibilités et spécificités rapportées pour
ce test varient respectivement de 80 à 100 % et de 70 à 100 %.3
Des faux positifs sont liés à la pullulation microbienne, affectant
5 % de la population. Des faux négatifs sont causés par la
méthano-excrétion survenant chez 30 à 50 % de la population
générale dont la flore intestinale transforme l hydrogène en
méthane. Depuis 2008, il est suggéré de coupler le dosage de
l hydrogène à celui du méthane.
L’évaluation des symptômes, déclenchés après l ingestion de
25 g de lactose, peut aussi être faite via un questionnaire validé.4
Un score moyen (obtenu à partir de 5 items : diarrhées, nausées,
borborygmes, douleurs, flatulences) 암 7,5 sur 10 témoignerait
d une intolérance au lactose.
La principale solution en routine est l exclusion des produits
contenant du lactose et leur substitution par des denrées alimentaires naturellement pauvres (p. ex. lait de chamelle, jus
végétaux) ou traités pour le devenir. De nombreux produits
« sans lactose » ou « à teneur réduite en lactose » sont apparus
sur le marché…
Les compléments alimentaires enrichis en activité lactasique
utilisés dans les pays anglo-saxons le sont peu en France. D autres stratégies améliorant la digestion du lactose sont en cours
de développement via une supplémentation en prébiotiques
et/ou probiotiques. l
Références
1. Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type hypolactasia. Scand J Gastro
enterol Suppl 1994;202:7-20.
2. Harrington LK, Mayberry JF. A re-appraisal of lactose intolerance. Int J Clin
Pract 2008;62:1541-6.
3. Rosado JL, Solomons NW. Sensitivity and specificity of the hydrogen
breath-analysis test for detecting malabsorption of physiological doses of
lactose. Clin Chem 1983;29:545-8.
4. Casellas F, Varela E, Aparici A, Casaus M, Rodriguez P. Development,
validation, and applicability of a symptoms questionnaire for lactose
malabsorption screening. Dig Dis Sci 2009;54:1059-65.
Seuil de tolérance au lactose selon l’EFSA*
La tolérance au lactose est très variable d’un hypolactasique à l’autre. Cependant, la plupart des
hypolactasiques tolèrent 12 g de lactose (soit ¼ de litre
de lait) en une seule prise.1 À noter que la consommation
de yaourt riche en probiotiques améliore la digestion
du lactose chez les malabsorbeurs, allégation validée
par l’EFSA.2 Et que les fromages affinés sont parfaitement
tolérés puisqu’ils ne contiennent pas de lactose.
1. EFSA Journal 2010;8(9):1771. 2. EFSA Journal 2010;8(10):1763.
* Agence européenne de sécurité des aliments.
R. Benamouzig déclare n avoir aucun lien d intérêts.
Robert Benamouzig
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DÉJEUNER-DÉBAT
Weight Watchers :
accompagner et motiver
Muriel Chabanois
Directrice recherche et développement Programme Weight Watchers.
D
epuis sa création en 1963, Weight Watchers, seule
méthode d amaigrissement qui s appuie sur plus de
80 études, a aidé des millions de personnes à maigrir
durablement. En 2013, 140 000 Français la suivent chaque
semaine.
Une approche globale et pragmatique
La plupart des personnes en surpoids savent en théorie ce que
signifie manger sainement et équilibré : moins de gras, de
sucre, de sel, de plats déjà prêts, plus d aliments simples et
complets, de fruits et de légumes. Ils sont plus rares à pouvoir
simplement mettre les principes en pratique au quotidien et
ce, pour de multiples raisons : éducation, habitudes, style de
vie, environnement social ou familial, etc.
Weight Watchers aide ces personnes à modifier progressivement leurs comportements pour une perte de poids dura-
M. Chabanois déclare avoir des liens durables et permanents avec Weight Watchers.
ble. C est là que s exprime le mieux son expertise : en relais de
la recommandation médicale : informer, conseiller, motiver
les patients en surpoids pour qu ils puissent franchir chaque
étape et atteindre l objectif fixé avec le médecin.
ProPoints : (ré)apprendre à manger
C est un système qui permet d apprendre, de façon ludique,
la valeur calorique des aliments et ainsi faire les bons choix en
privilégiant ceux sains et rassasiants. L unité ProPoints prend en
compte les 4 nutriments majeurs ‒ protéines, glucides, lipides
et fibres ‒ et l énergie restant disponible pour le corps après la
digestion. Chaque aliment est ainsi converti en unités ProPoints
pour une portion donnée.
Chaque personne dispose d’un budget ProPoints personnalisé composé d un capital journalier (calculé en fonction de
l âge, du poids, de la taille et du sexe) pour consommer les aliments de son choix et d une « Réserve Hebdo » de 49 unités
pour gérer les imprévus, se faire plaisir sans compromettre
son amaigrissement.
En parallèle, l accent est mis sur le respect de l équilibre alimentaire : consommer chaque jour au minimum 200 g de
fruits et 300 g de légumes, 2 à 3 laitages, 2 à 3 portions de
matière grasse végétale, boire 1,5 à 2 litres de liquide (dont 1
litre d eau) et pratiquer 30 minutes d exercice.
L’activité physique préconisée est pragmatique. L objectif est
de lutter contre la sédentarité en motivant les personnes en
surpoids à reprendre progressivement et à leur convenance
marche, vélo, etc., plutôt que d engager des frais couteux pour
des sports à la mode.
Un programme flexible
ProPoints s'adapte à tous les styles de vies et à toutes les personnalités.
Il permet en effet de décider chaque jour de compter ou non,
avec la journée sans compter. Dans tous les cas, le focus est
toujours fait sur les aliments rassasiants et sain, l'équilibre alimentaire et le plaisir de manger.
Des outils disponibles à chaque instant
Chacun peut choisir la solution qui lui convient : en réunion,
uniquement sur Internet, ou les deux, en entretien individuel,
en entreprise ou par correspondance.
De plus, un ensemble d outils pratiques, accessibles à tout
moment en ligne, sur smartphone via l application, etc., a été
développé autour du programme alimentaire pour éclairer
les choix de chacun : guides de courses, de sorties, base de
données alimentaires (15 000 références), livres de recettes.
Accessible financièrement
Au-delà du prix de l abonnement, le suivi du programme n entraîne aucun coût supplémentaire, car il permet de continuer à
manger des aliments choisis et achetés selon ses goûts, ses
moyens, dans ses commerces habituels. Il n y a ni aliment
interdit ni aliment imposé. Nul besoin d acheter des plats cuisinés ou des compléments alimentaires. Le « fait maison » est
privilégié pour maîtriser les apports. Enfin, la personne en surpoids n est pas isolée dans sa démarche. Elle peut cuisiner
pour toute la famille grâce à des conseils simples pour compléter les repas de son conjoint ou de ses enfants.
Le Pass Lib combine la fréquentation libre des réunions et un
accès illimité aux outils digitaux pour 39,90 € par mois. Weight
Watchers Online, qui permet de suivre totalement le programme
sur Internet ou sur l application Weight Watchers Mobile pour
iPhone, iPad, iPod touch et Android, est à 16,50 € par mois. l
Partenaire des professionnels de santé
Weight Watchers propose un accompagnement
de proximité : 700 animatrices mènent 1 800 réunions
chaque semaine dans 900 centres situés sur tout
le territoire national. Les horaires couvrent toute la
semaine, incluant les soirées, mais aussi les week
ends pour répondre aux besoins de chacun. Son
savoir-faire logistique permet d’ouvrir rapidement
de nouveaux centres de réunion, sur demande, dans
n’importe quel endroit approprié.
Pour trouver le plus proche de votre cabinet :
http://www.weightwatchers.fr/util/mtf/index.aspx
ou [email protected]
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WEIGHT WATCHERS
Comment gérer
la demande du patient
modification durable des habitudes de vie, basée sur une alimentation variée, équilibrée et avec un apport calorique
correspondant aux besoins, est un facteur déterminant de la
stabilité du poids.
Jean–Michel Borys
Médecin endocrinologue et diabétologue, Paris.
L
a prévalence de l obésité et du surpoids continue à augmenter régulièrement dans notre pays. Cette épidémie
concerne toute la population et plus particulièrement
les personnes les plus défavorisées. Les conséquences médicales en sont multiples : hausse de la prévalence du diabète de
type 2 chez des sujets de plus en plus jeunes, maladies cardiovasculaires, cancers, mais aussi complications psychologiques,
mécaniques, dermatologiques... Nous sommes de plus en plus
confrontés à ce problème, soit parce que la perte de poids est
nécessaire (arthrose, cardiopathie, diabète...), soit parce qu il
existe une demande forte, médicalement justifiée ou non et
le plus souvent féminine.
Une prise en charge complexe
Nous nous sentons parfois isolés et désarmés face à ces
demandes car rien de plus difficile que de modifier le mode
de vie, les habitudes et normes sociales. L approche devrait
combiner conseils diététiques, activité physique, abord psychologique en tenant compte du contexte culturel et économique du sujet, ce qui n est pas aisé à réaliser seul en peu de
temps au cabinet médical. Pour être efficaces, nous devrions
revoir très régulièrement nos patients, au moins toutes les
deux semaines, afin de renforcer leur motivation, élément clé
du succès.
Nous prescrivons couramment des soins paramédicaux
auprès d infirmiers, kinésithérapeutes ou podologues …
Pourquoi n en serait-il pas de même pour la prise en charge
de l excès de poids ? L un des facteurs limitant est le manque
de professionnels et de structures adaptées, leur éloignement géographique, des délais d attente souvent longs et
parfois le coût.
Face à ces besoins, Weight Watchers a développé une
expertise reconnue et validée par des études cas-témoins,
selon les meilleurs standards.
C est pourquoi il me semble légitime et précieux de pouvoir
faire appel dans notre pratique quotidienne aux compétences de Weight Watchers, présent sur tout le territoire, pour
un soutien nutritionnel mais aussi motivationnel des patients
grâce à une fréquence rapprochée des séances, aidée au
besoin par un coaching en ligne. Cette approche s adapte aux
habitudes régionales ou locales, aux goûts et moyens de
chacun et préserve la durabilité des conseils pratiques et
concrets adaptés à toute la famille.
Cela correspond parfaitement aux recommandations de
l Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, de l environnement et du travail), pour laquelle une
Une méthode validée
Dans une étude publiée dans le Lancet (2011), Weight Watchers a été utilisé comme un auxiliaire paramédical par des
médecins généralistes pour la prise en charge du surpoids.
Les participants suivant la méthode ont perdu en moyenne,
sur une période de 12 mois, 2 fois plus de poids que ceux du
groupe sous traitements ou conseils standard. Ils étaient
3 fois plus nombreux à perdre 10 % ou plus de leur poids initial,
critère de jugement majeur.
Par ailleurs, 61 % des patients du groupe Weight Watchers ont
terminé l étude en ayant perdu au moins 5 % de leur poids
versus 32 % de ceux du groupe suivant le traitement standard
(consultation individuelle avec un professionnel de santé). Ces
derniers ont déclaré avoir eu un seul rendez-vous par mois
contre trois pour ceux du programme Weight Watchers. Cela
suggère l intérêt en termes de motivation de réunions hebdomadaires, facilement accessibles. Cela renforce également
l importance du soutien du groupe dans les changements de
comportement à long terme et la perte de poids durable.
Il semble que le partenariat entre les professionnels de santé
et Weight Watchers soit très puissant et qu il fonctionne bien
pour les patients avec un coût plus modéré que celui des
médicaments (non remboursés).
La notion de dynamique de groupe et l’importance de la
fréquence de suivi sont retrouvées dans d autres études,
avec à chaque fois une perte de poids plus importante et plus
durable pour les groupes bénéficiant du programme Weight
Watchers par rapport aux comparateurs habituels.
Dans une étude non publiée présentée au Congrès européen
sur l obésité, les participants ont perdu en moyenne, après
12 semaines, 5 fois plus de poids comparativement à un
régime mené de façon autonome. En outre, ceux du groupe
Weight Watchers ont eu 8 fois plus de chances de perdre 5 %
de leur poids initial au bout de 6 mois, tandis que ceux suivant
un régime autonome reprenaient du poids.
En France, pour l Anses qui a réalisé une évaluation des
régimes et stratégies de perte pondérale en 2010, la méthode
Weight Watchers apparaît comme équilibrée au plan nutritionnel et reconnaît le rôle d orientation et d accompagnement
du médecin généraliste. l
J.M. Borys déclare participer ou avoir participé à des interventions
ponctuelles pour Weight Watchers.
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