Cancer colo-rectal - Longue Vie et Autonomie

Transcription

1
Le
Cancer
Colorectal
SOMMAIRE
2
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE
DEPISTAGE
DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
LE DEPISTAGE DE MASSE ?
3
Epidémiologie
EPIDEMIOLOGIE
4
Union Européenne : Taux d’Incidence standardisé à l’Europe
des Cancers les plus Fréquents - Situation en 1995
HOMMES ((pour 100 000))

Prostate
Poumons
Côl /R t
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres- C. buccale
Vessie
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Pancréas
Mélanome
Thyroïde
FEMMES ((pour 100 000))
87,1
66,5
62 3
62,3
39,7
26,9
15,6
15,1
14,5
12
6,5
6,3
,
3,1

Sein
Côlon/Rectum
C
Corps
utérin
té i
Col utérin
Ovaire
Poumons
Mélanome
Estomac
Thyroïde
Vessie
Rein
Pancréas
107
37,4
13 6
13,6
9,9
9,5
8,9
7,7
6
5,7
5
4,7
,
3,4
Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.
EPIDEMIOLOGIE
5
Incidence Estimée p
par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000)

Prostate
Poumon
Côlon/Rectum
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale
Vessie
E t
Estomac
Oesophage
Larynx
Rein
Leucémie
Pancréas
FEMMES (pour 100 000)
93,7
66,2
64 1
64,1
38,5
27,7
16 2
16,2
14,8
14,3
11,7
7,9
,
6,5

Sein
Côlon/Rectum
Corps utérin
Col utérin
Ovaire
P
Poumon
Estomac
Mélanome
Vessie
Leucémie
Rein
113,8
51,4
15 6
15,6
11
10,6
10 5
10,5
9,2
8,4
7,7
5,8
,
5,4
EPIDEMIOLOGIE
6
Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
71,9
Poumons
Prostate
,
32,8
Côlon,rectum
Pharynx, lèvres,
cavité buccale
36,2
Sein
26,2
,
Côlon,rectum
29,6
Poumons
12,1
Ovaires
10,9
14
Pancréas
10,2
Estomac
12,5
Estomac
7,9
Pancréas
11,8
,
Leucémie
7,5
,
Vessie
11,5
Rein
4,1
15,8
Oesophage
Leucémie
9,1
Vessie
3,7
Larynx
7,8
Col utérin
2,6
Rein
7,3
Corps utérin
1,6
10
20
30
40
50
Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes
60
10
20
30
40
50
60
Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 femmes
EPIDEMIOLOGIE
7
Les Cancers Colorectaux en France
Première cause de cancer, tous sexes confondus
33 500 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 21 500 nouveaux cas par an
(65% des cancers colorectaux)
Incidence en France en 1995
(taux standardisé selon la population européenne pour 100 000 habitants)
Homme
Femme
=
=
62,3
37,4
Sex ratio homme/femme : 1,7
Cahiers FMC Gastroentérologie sept. 98; 7/12 : 3-5
Le Cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé 1998; p. 48
:
EPIDEMIOLOGIE
8
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’Age en France en 1995
500
400
Incidence hommes
300
Incidence femmes
Mortalité hommes
200
Mortalité femmes
100
0
20
30
40
50
60
70
80
90
Age
Taux bruts pour 100 000 habitants
Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998; p. 48.
EPIDEMIOLOGIE
9
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Colorectaux
tous Stades Confondus
Cancer du côlon (1) : 42%
Femmes : 46%
Hommes : 38%
Cancer du rectum (2) : 35 - 40%
Femmes : 41%
Hommes : 36%
1. S.O.R. Cancer du côlon, 1995; p. 90 - 2. S.O.R. Cancer du rectum, 1998; p. 106
10
Facteurs
de
Risque
FACTEURS DE RISQUE
11
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses(1, 2, 3, 4, 5)
60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une lésion
pré-cancéreuse : p
p
polype
yp ou adénome
HISTOLOGIE
Villeux
Tubulo-villeux
Tubuleux
Risque de dégénérescence +++ (5% des cas)
Risque de dégénérescence ++ (20% des cas)
Risque de dégénérescence + (75% des cas)
MORPHOLOGIE
TAILLE
Sessile ou pédiculé
< 1 cm
> 2 cm
Risque supérieur en cas de polype sessile
RR* = 5
RR* = 20
NOMBRE
Adénomes multiples
RR* = 6
DYSPLASIE
Bas grade
Haut grade
Risque de transformation (6%)
Risque de transformation (35%)
* RR = Risque Relatif
1. Muto T. and al. Cancer, 1975; 36: 2251-2270
3. Hoff G. and al. Scand J. Gastroenterol. 1986; 21: 853-862
5. S.O.R. Cancer du colôn, 1995; 133-135
2. O’Brein M.J. and al. Gastroenterology 1990; 98: 370-379
4. Conf. de Consensus, 1998; Gastroenterol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis: S6
FACTEURS DE RISQUE
12
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm (1)
à 5 ans
2,5%
à 10 ans
8%
à 20 ans
24%
(1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013
FACTEURS DE RISQUE
13
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE
FACTEURS DE RISQUE
14
Maladies Inflammatoires du Tube Digestif
Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
g
Recto-colite hémorragique :
• Pancolite : RR* = 14,8
,
• Atteinte limitée au côlon gauche : RR* = 2,8
Maladie de Crohn :
• Pancolite : RR* = 18
• Pancolite et âge inférieur à 30 ans au diagnostic : RR* = 57
• Diagnostic
Di
ti avantt 21 ans : RR* = 20
• Diagnostic avant 35 ans : RR* = 21
* RR = Risque Relatif
Conf. Consensus, 1998. Gastro. Entérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S3-S11
FACTEURS DE RISQUE
15
Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif

Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint
• 1 parent atteint avant 45 ans
• 2 parents atteints
2
4
4

Antécédent
A
té éd t personnell d
de cancer
colorectal

Polypose familiale
> 90% à 75 ans si mutation

Syndrome HNPCC*
> 90% à 75 ans si mutation
2
* Hereditary non polyposis colorectal cancer
Conf. Consensus, 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S3-S11
FACTEURS DE RISQUE
16
Facteurs de Risque Génétiques
Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale (1)
z 1% des cancers colorectaux
z Mutation du gène APC situé sur le bras long du chromosome 5 dans 90% des cas
Cancer ffamilial
C
ili l sans polypose
l
((syndromes
d
d
de L
Lynch
h ou HNPCC) (2)
z 1 à 5% des cancers colorectaux
z Mutations intéressant les gènes hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2
Formes sporadiques (2) :
Antécédents de cancers familiaux chez 15 à 20% des patients
z Oncogène K-ras : mutation codon 12 (3)
z Gènes suppresseurs :
DCC
délétion chr. 18q (4)
APC
délétion chr. 5q (3)
p53
p
délétion chr. 17p
p (5)
z
1. Bouché O., Faivre J. Lettre Cancérologue, suppl. déc. 96: 20-26
3. Smith A.J. et al. Cancer Res. 1994; 54: 5527-5530
5. Tominaga O. et al., Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17: 187-196
2. Conf. Consensus 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S3-S11
4. Cho K.R. and al., Genomics 1994; 19: 525-531
FACTEURS DE RISQUE
17
Facteurs de Risque Génétiques
Tumorigenèse colorectale : un modèle génétique selon Fearon et Vogelstein(1)
Inactivation du Gène
MSH2 ET MLH1
Chromosome :
Altération :
Gène :
EPITHELIUM
NORMAL
5q
Mutation et perte
APC MCC ?
HYPERPROLIFERATION
EPITHELIALE
ADENOME
PRECOCE
Hypométhylation de ll’ADN
ADN
12q
Mutation
K-RAS
18q
Perte
DCC ?
ADENOME
INTERMEDIAIRE
17p
Mutation et perte
p53
ADENOME
TARDIF
CARCINOME
METASTASES
Autres Altérations Génétiques ?
La pathogenèse du cancer colorectal est un processus à étapes multiples.
Les altérations moléculaires surviennent au niveau de plusieurs proto-oncogènes
et gènes suppresseurs de cancers selon une certaine chronologie.
1. Fearon E.R., Vogelstein B. Cell., 1990; 61: 759-767
FACTEURS DE RISQUE
18
Régime et Chimioprévention du Cancer Colorectal
Régime :
z
Effet protecteur des légumes (1)
z
Effet néfaste d’un apport excessif de calories (1)
Chimioprévention :
z
z
Vitamines Antioxydantes: inefficaces (2)
L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pourrait être
efficace dans la prévention du cancer colorectal mais actuellement
non recommandée car preuves insuffisantes et effets secondaires
gênants (3)
1. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S227-S280
2. Greenberg ER et al. N Engl J Med 1994 21; 331(3): 141-7
3. Eur J Cancer 1999 Jun; 35(6): 892-901
19
Dépistage
DEPISTAGE
20
Dépistage des Groupes à Risque
POPULATION
Risque élevé
Risque
très élevé
FACTEURS DE RISQUE
DEPISTAGE
Parent du 1er degré
Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint
ATCD d’adénome
d’ dé
C l
Coloscopie
i tous
t
les
l 3 à 5 ans
ATCD de cancer
Coloscopie tous les 3 à 5 ans
ATCD de MICI*
( 15 ans d ’évolution)
(>
’é l ti )
Coloscopie tous les 2 ans
Syndrome HNPCC**
Consultation génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans
Polypose recto-colique familiale Consultation génétique
Rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la puberté
* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S277-S280
DEPISTAGE
21
Dépistage de masse par Hemoccult II
Résultats des campagnes de dépistage dans 3 études contrôlées

Population
Tranche d’âge (ans)
Fréquence dépistage
Suivi moyen
Hemoccult II +
Valeur prédictive
positive du test
Compliance
p
1er examen
Coloscopie
Taux de cancer Dukes A
Baisse de mortalité
par cancer colorectal
CALVADOS
(1992 1994)
(1992-1994)
NOTTINGHAM
(1981 1995)
(1981-1995)
FUNEN
(1985 1995)
(1985-1995)
170 000
45-74
3 ans
2,8%
, %
152 850
50-74
/ 2 ans
7-8 ans
2050 ((2,3%)
, %)
61 933
45-75
/ 2 ans
10 ans
986 ((1,8%)
, %)
8%
11-14%
8-17%
44%
51,9%
54%
1 778
20%
67%
892
22%
-
15%
18%
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S34-39; S44-48; S218-225
22
Diagnostic
DIAGNOSTIC
23
Diagnostic Positif
Sensibilité
Indications
et Avantages
-Examen de référence

COLOSCOPIE
Lavement baryté
en double contraste
96,7%
84%
-Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies
-Utile si difficulté endoscopique
ou contre
t indication
i di ti à lla
coloscopie
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S78-S84; S292
DIAGNOSTIC
24
Endoscopie
La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale
25
Bilan
d'Extension
d
BILAN DD’EXTENSION
EXTENSION
26
SYSTEMATIQUE
Examen clinique complet
Recherche d’antécédents
familiaux
Bilan biologique
(NFS + Bilan hépatique)
D
Dosage
de
d l’ACE
Colonoscopie complète
OPTION
Echo-endoscopie rectale pour
juger de l’envahissement
ganglionnaire
TDM hépatique si l’échographie
n’est pas satisfaisante
Examens complémentaires
E
lé
t i
en fonction de la clinique
Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F + P
S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 99-100.
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S85-S89; S292
BILAN DD’EXTENSION
EXTENSION
27
Sites et Fréquences des Métastases
Foie
35%
Poumons
19%
Rétropéritoine
13%
Os
4%
Ovaires
1-2%
Surrénales
1-2%
S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 131.
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S168-S176.
28
Facteurs
Pronostiques
29
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié) (1)
A
B1
B2
C1
C2
A
EPITHELIUM
B1 : Atteinte musculeuse
MUQUEUSE
MUSCULARIS MUCOSAE
SOUS-MUQUEUSE
B2 : Att
Atteinte
i t musculeuse
l
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà
MUSCULEUSE
C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal
LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI
SOUS-SEREUSE
SOUS
SEREUSE
SEREUSE
GANGLIONS ((N))
+
: Atteinte muqueuse
et sous-muqueuse
C2 : B2 avec envahissement
ganglionnaire distal
D
: Métastases
+
(1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852
30
Cancer Colorectal : Classification TNM (1)
Tis
T1
T2
T3
T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
g
séreuse ou graisse
péricolique
Extension à un organe adjacent
T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
aux organes de voisinage
Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berlin: Springer - Verlag 1992: 52-55
31
Correspondances entre les Classifications
STADE
TNM
ASTLER ET COLLER
0
Tis
N0
M0
A
I
T1
N0
M0
B1
T2
N0
M0
B1
T3
N0
M0
B2
T4
N0
M0
B3*
T1 T2
T1-T2
N1
M0
C1
T3-T4
N1
M0
C2
Tout T
N2
M0
C3**
Tout T
Tout N
M1
D
II
III
IV
* B3 (Gunderson-Sosin) :
** C3 (Gunderson-Sosin) :
tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage
tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage
avec envahissement ganglionnaire
Monges G. et coll. Lettre Cancérol. Déc. 1996; suppl. : 41-48
32
Survie à 5 ans en fonction du Stade
Stade
Survie à 5 ans (%)
T1, N0, M0
97
T2 N0 M0
T2,N0,M0
90
T3, N0, M0
78
T4, N0, M0
63
Duke ’s A
82
Duke ’s B
73
T3, N0, M0
80
De Vita.VT 5th Edition Chapter 32.7 p1166
33
FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
D
Degré
é d’envahissement
d’
hi
t transpariétal
t
iét l
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases
ACE élevé
él é
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés
S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 90-91
Conf. de Consensus, 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S115-S125
AJCC Consensus Conf. Cancer 2000; 88 (1) : 1739-57
34
AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES
DEFAVORABLES
Révélation par un syndrome occlusif aigu
Révélation par une perforation
Aspect infiltrant de la tumeur
y p
q
Envahissement vasculaire veineux et lymphatique
Engainement péri-nerveux
G d histologique
Grade
hi t l i
de
d différenciation
diffé
i ti
Type histologique : formes avec cellules en bagues à châton
Nombre de ganglions prélevés < 6
Présence d’un
d un reliquat tumoral
S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95
35
Classification des Métastases Hépatiques proposée par la FFCD (1)
Groupe
Indice d
d’activité
activité
OMS
Phosphatases
alcalines
Survie
Survie
à 1 an (%) à 2 ans (%)
1
0
normales
47
23
2
0
ou > 1
anormales
normales
38
12
3
>1
anormales
l
13
1
1. ROUGIER P. and al. (FFCD) Br. J. Surg. 1995; 82 (10) : 1397-1400
36
Récidives
RECIDIVES
37
Sites des Premières Récidives des Cancers Colorectaux
Après Chirurgie Curatrice (1)
n = 818 patients Dukes B2 ou C - Suivi moyen médian > 7 ans
RECIDIVES (43%)
S l le
Selon
l site
i
S l l’atteinte
Selon
l’
i
initiale
i ii l

Côlon
40%

Foie
33%

Rectum
52%

Poumon
22%

Récidive loc. et/ou rég.
21%

I t
Intra-abdominal
bd
i l
18%

Rétro-péritonéal
10%

Adénopathies périph
périph.
4%
1.GALANDIUK S. and al. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 174 (1) : 27-32
RECIDIVES
38
Fréquence des Récidives
en Fonction du Stade Histopronostique (1, 2)
Etude CAMUNAS (2)
Etude ADLOFF (1)
n = 909 pts opérés dd’un
un cancer colorectal
z Suivi moyen post-op. : 48 mois
z 308 récidives : 33,8%
z
Localisation /
Dukes
RLR* et/ou
Métastase
n = 151 pts opérés dd’un
un cancer colorectal
z Suivi moyen post-op. : 58 mois
z 40% de récidives - Délai moyen du
diagnostic
g
de la récidive : 10 mois
z
Localisation /
Dukes
RLR* et/ou
Métastase

Côlon (n = 479)
28%

Côlon (n = 79)
35,4%

Rectum (n = 430)
30%

Rectum (n = 72)
45,8%

Dukes A (n = 81)
6%

Dukes A (n = 15)
0

Dukes B (n = 558)
30,5%

Dukes B (n = 74)
37%

D k C (n = 270)
Dukes
59%

D k C (n = 62)
Dukes
58%
*Récidive loco-régionale
1. ADLOFF J.P. Chirurgie 1989; 115 : 228-237 - 2. CAMUNAS J. and al. European J. of Surg. Oncol. 1991; 17 : 530-535
39
Surveillance
SURVEILLANCE
40
Proposition de Surveillance d’un Cancer Colo-Rectal Stade A ou B1
dans les 5 ans qui suivent l’Exérèse à visée Curative
COLON (1, 3)
Examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 premières années
puis tous les 6 mois pendant 3 ans
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats
(2 3)
RECTUM (2,
Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an
E h d
Echoendoscopie
i rectale
t l sii anastomose
t
basse
b
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats Radio. thorax et
écho hépatique tous les 18 mois pendant 3 ans
écho.
1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133
2. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194
3. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
41
SURVEILLANCE
Proposition de surveillance d’un cancer colique stade B2 ou C
dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)
Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis
tous les 6 mois pendant 3 ans
Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puis
tous les 6 mois
Radio de thorax tous les ans jusqu ’à 5 ans (option)
1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133
SURVEILLANCE
42
Proposition de surveillance d’un cancer rectal B2 ou C
dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)
Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans
puis tous les 6 mois
Dosage
g ACE tous les 3 mois pendant
p
2 ans
puis tous les 6 mois
Echographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 ans
puis
i tous
t
les
l ans
Echoendoscopie rectale tous les 3 mois pendant 2 ans
puis tous les ans si anastomose basse
R di de
Radio
d thorax
th
une fois
f i par an
1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194
43
Dépistage
é i t
de
Masse ?
44
DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
T t efficace,
Test
ffi
sensible
ibl ett spécifique
é ifi
Acceptabilité du test
Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Défi iti précise
Définition
é i d
de la
l population-cible
l ti
ibl
Coût du dépistage
Conf. Consensus 1998 Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S28-S33
45
DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
PROBLEMES :
Envoi postal du test inopérant en France
La rectosigmoïdoscopie souple et la coloscopie
totale ne satisfont pas aux critères d’acceptabilité
et d’innocuité
d’i
i é(1)
CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.(1)
Conf. Consensus Gastroentérol 1998. Clin. Biol.1998; 22/3 bis : S34-S39