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PROFESSIONNELS DES MÉDIAS RC/E&O \ MEDIA PROFESSIONAL CGL/E&O APPLICATION
1.
Nom de la société (et toutes ses filiales) \
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La société est-elle enregistrée au Canada
Name of Company: (including all subsidiaries)
OUI \YES
NON \NO
\ Canadian Registered Company
Adresse \ Address:
Ville \ City:
S’agit-il d’un bureau à domicile \Is this office located in your home?
2.
OUI \YES
Province:
Code Postal \ Postal Code:
NON \NO
Site Web \ Web Site Address:
Autres bureaux (le cas échéant) \ Branch Office locations:
3.
4.
Structure de la société \ Company Structure:
Individuelle \ Individual
Année de création \ Year Company was Established:
Personne Morale \ Corporation
En nom collectif
\ Partnership
S’agit-il d’une nouvelle entreprise (compagnie a été formée dans les 3 dernières années)
\ Is this a new company (company formed within the past 3 years) ?
Si Oui, veuillez fournir les CV des proposants \ If Yes, please attach the resume(s) of the principal(s)
5.
6.
Nombre d'employés \ Number of Employees: Temps plein \ Full-time Cdn
US
Temps partiel \ Part-time : Cdn
Est-ce que tous les employés sont couverts par la C.S.S.T \ Are all Employees covered by W.C.B.?
7.
Si NON, veuillez svp expliquer \ If NO, please explain:
Est-ce que la société a des emplacements à l’extérieur du Canada
Canada ?
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
US
\ Does the Company have locations or operations outside of
Si OUI \ If YES:
- où sont-ils situés \ where are they located?
- quels sont les services offerts \ what services are provided?
- pourcentage du revenu brute pour ces emplacements \ what percentage of your Gross Revenues are derived from these locations ?
8.
9.
Pourcentage des frais totaux provenant de sous-contractants \ Percentage of total fees arising out of sub-contracted work
Autre \ Other
%
%
Demandez-vous une preuve d’assurance des sous-contractants \ Do you require proof of insurance from sub-contractors?
OUI \YES
NON \NO
Utilisez-vous toujours un contrat écrit avec vos clients
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
\ Does the Company always use a written contract with clients?
Si vous avez répondu ‘NON’, svp décrire les conditions d’admissibilité
\ If “NO”, please fully describe the terms under which work is accepted :
10. Est-ce que les contrats standards de la compagnie ont été approuvés par un conseiller juridique
\ Has the Company’s standard contract with clients been approved by legal counsel?
Dans l’affirmative, est-ce que le contrat inclus une clause et une limitation de responsabilité
\ IF YES, does the contract include disclaimer and limitation of liability ?
Est-ce que l’entreprise a déjà dévié de son contrat standard
\ Does the Company ever deviate from your standard contract?
Quel types de modifications sont effectuées et qui approuve ces changements
\ What types of changes are made and who approves the changes?
En prenant compte de la grosseur des contrats, est-ce que les contrats dépassent :
\ With regards to size of individual contracts, do contracts exceed :
i.)$10,000
OUI\YES
NON\NO ii.)$15,000 OUI\YES
NON\NO iii.)$25,000
OUI\YES
OUI \YES
NON\NO
iv.)$50,000
OUI\YES
NON \NO
NON\NO
Valeur la plus élevée de contrat anticipé \ Largest (total $ value) contract expected?
11. Svp indiquer l’association dans laquelle le Proposant appartient : \ Please list the industry\trade associations that the Applicant belongs to:
12. Est-ce que la compagnie exige une acceptation finale signée de la part des clients
\ Does the Company require a signed final acceptance from its customers ?
13. A) Est-ce la compagnie tiens un registre des plaintes de client \ Does the Company maintain written records of customer complaints?
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
B) Veuillez nous indiquer le service\délais garantie aux clients \ Please explain what service and response time the Company guarantees to its customers :
14. La société applique-t-elle un processus formel de gestion des litiges
OUI \YES
\ Does the Company have a formal company process for handling disputes ?
15. A) Y a-t-il un processus de vérification externe ou interne qui révisant le contenu avant la publication?
OUI \YES
NON \NO
NON \NO
\ Does outside or in house counsel review content prior to release ?
B) Veuillez expliquer le processus et s’il y a une dérogation à ce processus (tout en expliquant pourquoi)
\ Please explain the process and if there is any deviation (including why this may not be required)
Expliquez
\ Explain :
OPÉRATION DE L’ENTREPRISE
\ BUSINESS OPERATION :
Total Brut des Revenus \ Total Gross Fees\Revenue
Revenu brut des 12 derniers mois \ Actual Gross Revenue in the past 12 months
Revenu brut estimé pour les 12 prochains mois
\ Estimated Gross Revenue for the next 12 months
Professionnels MULTIMÉDIA % du total Revenus
\ MULTIMEDIA Professional, % of Total Fees\Revenue
Agences Marketing et Consultants
\ Marketing Agencies and Consultants
Révisée le 25 mars 2015 \ Rev. Mar 25, 2015
États-Unis
Ailleurs dans le monde
\ United States
\ Rest of the World
$
$
$
$
$
$
Canada (%)
États-Unis
Ailleurs dans le monde
\ United States (%)
\Rest of the World (%)
Canada
PROFESSIONNELS DES MÉDIAS RC/E&O \ MEDIA PROFESSIONAL CGL/E&O APPLICATION
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Concepteur de site web
Agences de publicité: incluant la rédaction, design publicitaire, service
médias (achat heure d’antenne, service d’impression etc.) étude de
marché, stratégie de marque, consultation de nouveau media
(internet), production de publicité. \ Advertising firms: includes copy writing,
advertising design, media services (purchasing air time, arranging printing services etc.),
market research, brand consulting, new media (internet) consulting, advertising production)
Animation informatique \ Computer Animation
Production de vidéo, DVD et CD ROM
\ Video, DVD and CD ROM Production
Éditeurs \ Publishers
Imprimeurs \ Printers
Graphiste
\ Graphic Design
Relations publiques \ Public Relations
Communication corporative
\ Corporate Communication
Rédaction (non-technique) \ Copy Writers (non-technical)
Autre \ Other:
a)
Imprimeur et éditeur en circulation \ Printing and Publishing Circulation:
b)
Imprimeur et Éditeur \ Printing and Publishing: Éditorial et\ou contenu développé à l’interne
International
National
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
\ Editorial and\or In-house Developed Content
c)
Contenu publicitaire et\ou création \ Advertising Content Design and\or Creation
Si oui, veuillez détailler \ If yes,
d)
explain:
i. Opérations\services pour les clients (secteur manufacturier, vente ou distribution) dans les secteurs suivants
\ Operations\services for clients involved (manufacturing, sale or distribution) in the following :
Tabac\Tobacco
Pharmaceutiques\Pharmaceuticals
Alcool\Alcohol
Loteries\Gambling
Contenu pour Adulte\Adult-content
Armes à feu\Firearms
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain:
ii. Contenu produit qui contient les sujets suivants \ Content produced that contains the following material\subject matter:
Politique\Political
Loteries \Gambling
Contenu pour Adulte
\Adult-content
Éducatif
\Instructional
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain :
e)
Toute diffusion à la télévision ou à la radio
Professionnels TI % du total des Revenus
\ IT Professional, % of Total Fees\Revenue
Vente de matériel \ Hardware Sales
Installation et soutien de matériel \ Install and Support
Fournisseur de service d’application \ Application Service Provider
Service de soutien de réseau et développement de logiciels
\ Network Support Services Custom Software Development
Conseiller en informatique – frais de consultation
\ Computer Consultants – consulting fees
Formation et éducation \ Training and Education
Traitement/externalisation des données
\ Data Processing/Outsourcing Operations
Services d’hébergement Web
\ Web-Hosting Services
Stockage\récupération des données \ Data Storage\Retrieval Service
Fournisseur de services Internet
Vente de logiciels préemballés
\ Internet Service Provider
\ Sales of Pre Packaged Software Other
Autres produits ou services non-listés
\ Other products or services not listed above :
Révisée le 25 mars 2015 \ Rev. Mar 25, 2015
OUI \YES
\ Any broadcasting operations in television or radio
Canada (%)
NON \NO
États-Unis
Ailleurs dans le monde
\ United States (%)
\ Rest of the World (%)
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Opérations, développement, et\ou implication directe ou indirect dans : \ Operations, development, and\or involvement, whether directly or indirectly, in:
Commerce Électronique
OUI \ YES
NON \ NO
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain
Réseaux Sociaux \ Social Networking
OUI \ YES
NON \ NO
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain
Partage données internet
OUI \ YES
NON \ NO
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain
Diffusion de vidéo \ Video Streaming
Hébergement vidéo \ Video Hosting
OUI \ YES
OUI \ YES
NON \ NO
NON \ NO
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain
Site de rencontre \ Dating/Relationship Sites
OUI \ YES
NON \ NO
Si oui, veuillez détailler \ If yes, explain
\ E-commerce
\Internet File Sharing
EXPOSÉS \ EXPOSURES:
16. Veuillez répondre la section suivante si le proposant offre des services d’hébergement web
\ Answer the following if the applicant provides Web-hosting services:
N\A
A) Est-ce que l’entreprise envoi en sous-traitance l’hébergement des sites internet
\ Does the Company outsource the hosting of websites?
OUI \YES
NON \NO
B) Est-ce que la compagnie héberge des sites internet sur leur serveur \ Does the Company host websites on its servers?
C) Est-ce qu’il y a une redondance dans les serveurs \ Is there redundancy in the servers?
OUI \YES
OUI \YES
NON \NO
NON \NO
D) Est-ce que les données sont sauvegardées de façon régulière à l’externe
\ Is data backed up on a regular basis to an offsite location?
OUI \YES
NON \NO
Si oui, veuillez nous faire part des informations de l’agence qui offre ce service \ If YES, details of firm providing this service:
Si OUI, veuillez détailler \ If YES, details:
17. Veuillez sélectionner le type d’hébergement de site web que l’entreprise offre
\ Please check mark the types of web-sites that the firm hosts :
Sites informatifs \ Informational Websites
Commerce électronique\Magasinage en ligne
Transactions financières, collecte de données de carte de credit
Autre (décrire)\ Other (Describe)
\ E-Commerce\On-line Shopping
\ Financial Transactions, collection of credit card data
Veuillez lister les sites web que vous hébergez
\ Please list websites that you host :
18. Est-ce que l’entreprise planifie de lancer des nouveaux produits et\ou services dans les prochains douze (12) mois
\ Does the company plan to launch any new products and\or services in the next twelve (12) months ?
Si OUI, veuillez svp nous donner une description détaillée
OUI \YES
NON \NO
\ If YES, please provide a complete description:
% de Revenu
19. Type de client \ Client Type
\% of Revenue
Aviation, Aérospatiale et\ou intelligence artificielle \ Aviation, Aerospace and\or Artificial Intelligence Systems
Diagnostique médical, aide médicale maintien de la vie et\ou appareils médicaux
\ Medical Diagnostic, Life Sustaining Medical Applications and\or Medical Appliances
Fabricants, concepteurs ou développeurs de matériel \ Hardware Manufacturers, Hardware Designers and\or Hardware Developers
Toute application nucléaire \ Any Nuclear applications
Télécommunications, transactions boursières en ligne, transactions boursières en temps réel, et\ou industrie des jeux
éléctroniques \ Telecommunications, On-line Trading, Real Time Trading Platforms and\or Electronic Games Industry
Traitement de carte de crédit, industrie bancaire, transfert de fonds, services d’investissement, bureau de courtage et
institutions financières
\ Credit Card Processing, The Bank Industry, Fund Transfers, Investment Management Services, Brokerage Houses and Financial Ins titutions
Téléchargement, publications et gravures de jeux électronique
\ Electronic Games downloading\publishing\burning
Fournisseurs internet et/ou courriel \ Internet and/or E-Mail service providers
Si vous avez un\des clients dans un des types d’activités mentionnés plus haut, veuillez nous fournir une description complète des produits et\ou
services et revenus découlant de chacune des activités :
\ If any of the above is\are client(s)\customer(s), please provide a complete description of these Products and\or Services and revenue derived from them:
20. Veuillez lister les trois (3) plus gros clients de cette entreprise et décrire les produits\services offerts (incluant le % total de revenue pour chacun)
\ List the Company’s three (3) largest customers and a description of the products\services provided (including % of total revenue for each) :
%
%
%
21. Dans le pire des scénarios, qu’est-ce qui pourrait arriver aux opérations des clients de l’entreprise si jamais les produits\services cesserais de
fonctionner \ What is the worst thing that could happen to the Company’s customer’s operations if your Company’s products\services were to fail or stop working?
22. A) Quelle est la valeur moyenne d’un contrat? \ What is your average contract value?
$
B)
Quel est la valeur du contrat le plus élevé? \ Largest contract value?
Révisée le 25 mars 2015 \ Rev. Mar 25, 2015
$
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PROPRIÉTÉ INTELLECTUELLE \ INTELLECTUAL PROPERTY:
23. A)
Est-ce que les produits ou services vendus, sont affichés comme étant les mêmes, ou similaires à, ou
compatibles avec, ou exactement comme les autres produits manufacturés par une autre entreprise \ Are any
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
Si OUI, est-ce que l’entreprise doit toujours obtenir un permis pour procéder
\ If YES, does the company always obtain a license to do so?
OUI \YES
NON \NO
Est-ce que la compagnie a écrit des procédures sur la protection contre les infractions contre les droits d’auteur et
marque déposée \ Has the Company written procedures to safeguard against the infringement of copyright or trademark of others ?
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
products or services sold, advertised as being the same, similar to, compatible with, or exactly alike other products manufactured by another company ?
Si OUI, est-ce que la compagnie détient une entente ou une permission
\ If YES, does the Company have an agreement or permission?
B)
Si NON, veuillez détailler \ If NO, explain:
Est-ce que les propriétaires et employés doivent signer une entente comme quoi ils ne divulgueront aucun secret
professionnel d’anciens employeurs ou autres informations critiques au développement de vos produits
\ Are owners and employees required to sign statements that they will not use any previous employer’s trade secrets or other information critical to the
development of your products?
C)
24. A)
Quels types de contrôle avez-vous afin d’éviter la divulgation de secret professionnel par des tierces parties
\ What controls do you have to prevent potential infringement of trade secrets or proprietary information of third parties ?
Est-ce que la compagnie a incorporée à leur propre produit des logiciels ou des produits conçus par d’autres ?
\ Has the Company incorporated any software or products designed by others into its design?
B)
Si OUI, veuillez nous fournir une copie des procédures \ If YES, please submit a copy of your procedures.
25. A)
B)
Est-ce que la compagnie effectue des recherches afin de s’assurer que les produits n’entravent pas avec les lois
sur les droits d’auteur et marque déposée
\ Does the Company conduct a search to ensure their product(s) does not violate any copyright and\or trademark law?
Si OUI, est-ce que la recherche est effectuée de façon mondiale \ If YES, is the search performed on a world-wide basis?
Quelles procédures sont utilisées pour effectuer cette recherché \ What procedures does the Company use to conduct this search?
Conseiller juridique veuillez indiquer le nom du conseiller juridique \ Legal counsel Indicate name of legal counsel:
Internet
RÉCLAMATIONS
Autre (veuillez décrire)
\ Other (please describe) :
\ CLAIMS
26. Est-ce que la compagnie, ses partenaires d’affaire, directeurs, dirigeants ou employés ont eu une demande de mise en
demeure, un avis écrit ou une procédure civile pour un processus de compensation suite à des dommages survenus
dans les cinq (5) dernières années? \ Has the Company, its partners, directors, officers or employees ever had an order to cease & desist or a
written demand or civil proceedings for compensatory damages made against them in past five (5) years?
Si OUI, svp fournir une explication: la date de la réclamation, le nom du demandeur, la nature de la réclamation, le montant d’indemnité payé, les
coûts reliés à la démarche judiciaire, dispositions finales ou le statut actuel de la réclamation \ If YES, please provide an explanation: such as Date of claim,
Claimant’s name, Nature of claim, Amount of indemnity payment, Defense costs, Final dispositions or current status of claim.
27. Est-ce que la compagnie, leurs partenaires d’affaires, directeurs, dirigeants ou employés sont au courant de toutes
disputes ou frais de disputes survenus dans les cinq (5) dernières années \ Are the Company, its partners, directors, officers or
employees aware of any job disputes or fee disputes during the last five (5) years ?
Si OUI’ veuillez décrire \ If YES, please describe:
28. Est-ce que la compagnie, leurs partenaires d’affaires, directeurs, dirigeants ou employés sont au courant de tout autre
facteur, situation ou circonstance, qui pourrait résulter en une demande écrite ou en procédure civile pour une
compensation de dommage \ Is the Company, its partners, directors, officers or employees aware of any other fact, situation or circumstance, that
may result in a written demand or civil proceedings for compensatory damages ?
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
OUI \YES
NON \NO
Si OUI, veuillez svp détailler \ If YES, please describe in detail:
29. Avez-vous déjà soumis une réclamation ou une poursuite contre un tier \ Have you ever brought a claim or suit against another party ?
Si OUI, svp décrire
\ If YES, please describe:
Joindre une liste de toutes les réclamations, disputes, poursuites ou allégation de non-performance survenus dans les dernières 5 années contre le
proposant ou directeur, dirigeant, employé ou partenaire d’affaire \ Attach a list of all claims, disputes, suits or allegations of non-performance made during the past 5 years
against the applicant or any director, officer, employee or partner .
30. Pendant les 5 dernières années, est-ce que la compagnie avait une police d’assurance contre les erreurs et omissions
\ During the last 5 years, has the Company carried Errors and Omissions insurance ?
OUI \YES
NON \NO
Si OUI, svp compléter la section suivante pour toute police Erreurs et Omissions antérieures
\ If YES, please complete the following for all previous Errors and Omissions policies :
ASSUREUR \ INSURER
TERME \ TERM
DATE RÉTROACTIVE
\ RETROACTIVE DATE
Révisée le 25 mars 2015 \ Rev. Mar 25, 2015
LIMITE \ LIMIT
FRANCHISE
\ DEDUCTIBLE
PRIME
\ PREMIUM
PROFESSIONNELS DES MÉDIAS RC/E&O \ MEDIA PROFESSIONAL CGL/E&O APPLICATION
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31. Est-ce que la compagnie avait une police Responsabilité civile générale incluant les produits opérations complétées
\ Has the Company carried CGL insurance & including Products & Completed Operations?
OUI \YES
NON \NO
Si OUI, veuillez svp compléter la section suivante pour les 5 dernières années pour toutes police Responsabilité civile générale
\ If YES, please complete the following for 5 years of previous CGL policies :
ASSUREUR \ INSURER
DATE RÉTROACTIVE
TERME \ TERM
FRANCHISE
LIMITE \ LIMIT
\ RETROACTIVE DATE
PRIME
\ PREMIUM
\ DEDUCTIBLE
32. Est-ce que la compagnie, ses partenaires d’affaire, directeurs ou dirigeants ont déjà été refusé, non-renouvelé ou
résilié par un assureur pour une police Erreurs & Omissions et/ou Responsabilité civile générale
OUI \ YES
NON \ NO
\ Has the Company, its partners, directors or officers ever been declined, non-renewed or cancelled by any insurer for an Errors and Omissions and/or
Commercial General Liability Insurance?
Si OUI, svp nous faire part des détails \ If YES, please provide full details:
IL EST ENTENDU QUE SI DES FAITS, CIRCONSTANCES OU SITUATIONS SONT CONNUS ET NON DÉCLARÉS, TOUTE RÉCLAMATION OU
POURSUITE QUI EN DÉCOULERAIT PAR LA SUITE SERA EXCLUE DE LA GARANTIE OFFERTE EN VERTU DE L’ASSURANCE PROPOSÉE.
\ IT IS AGREED THAT IF THERE IS ANY KNOWLEDGE OF ANY SUCH FACT, CIRCUMSTANCE OR SITUATION, ANY CLAIM OR ACTION SUBSEQUENTLY ARISING IT IS EXCLUDED FROM
COVERAGE UNDER THE PROPOSED INSURANCE.
ATTACHEMENTS
\ ATTACHMENTS:
C.V. (Déclaration de Qualification\Expérience) des Dirigeants d’entreprise, propriétaires et personnels clés
\ Resumes (Statement of Qualifications\Experience) of Corporate Officers, Owners and Key Personnel
Brochures (Important: ceci s’applique uniquement si vous ne pouvez pas nous fournir une adresse internet)
\ Brochures (Note: this applies if no website address can be provided)
Réclamations déclarées dans les cinq (5) dernières années \ Five years of currently valued loss information for all lines of coverage being requested
Copie d’un contrat client \ Copy of standard customer contract
Proposition additionnelle – couverture des biens
\ Supplemental Application – Property Coverage
SOMMAIRE DES PROTECTIONS
\ COVERAGE SUMMARY
Date à laquelle l’assurance est requise \ Date Coverage required
ASSURANCE \ COVERAGE
ERREURS & OMISSIONS : sur la base des réclamations présentées, coûts
exclus \ ERRORS & OMISSIONS : claims made form, costs inclusive
Prime recherchée \ Target Premium $
Franchise
Montant de garantie
\ Deductible
\ Limit of Coverage
$1,000
$1,500
$2,500
$5,000
$
Prime \ Premium
$100,000
$250,000
$1,000,000
$2,000,000
$
RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE: sur la base de la
survenance des évènements \ COMMERCIAL GENERAL LIABILITY: occurrence form
- Dommage corporel et dommage matériel, produits opérations complétées,
Responsabilité civile pour préjudices personnels, frais médicaux (10 000$)
\ Bodily Injury and Property Damage, Products & Completed Operations, Personal Injury Liability, Medical
Payments ($10,000)
RESPONSABILITÉ LOCATIVE: formule étendue (250 000$ incl.)
\ TENANT LEGAL LIABILITY: broad form ($250,000 Incl.)
FPQ6 – POLICE AUTOMOBILE DES NON-PROPRIÉTAIRES :
(1 000 000 $ incl.)
\ SPF6 – STANDARD NON-OWNED AUTOMOBILE: $1,000,000 Incl.)
Conformément à la Loi sur les sociétés d'assurances du Canada, tout document serait émis dans le cadre des activités d'assura nce des souscripteurs
de Lloyd’s au Canada. Si (a) un proposant pour le présent contrat fournit de faux renseignements portant atteinte à l'assureur ou si, en toute
connaissance de cause, il fait des déclarations inexactes ou omet de divulguer tout fait concernant une partie quelconque de la présente proposition; ou
(b) si l'assuré ne respecte pas une modalité du contrat ou commet une fraude; ou (c) si l'assuré fait volontairement une fausse déclaration à l'égard
d'une réclamation, alors la réclamation en question perdra toute validité, et le droit de recouvrement de l'assuré sera supprimé. Le proposant atteste
avoir examiné toutes les parties et pièces jointes de la présente proposition, avoir fourni des renseignements véridiques et exacts, et avoir compris que
la présente proposition d'assurance est basée sur la vérité et l’exactitude de ces renseignements. \ For purposes of the Insurance Companies Act (Canada), any
document would be issued in the course of Lloyd’s Underwriters’ insurance business in Canada.Where (a) an Applicant for this contract gives false particulars to the prejudice of the insurer or knowingly
misrepresents or fails to disclose any fact in any part of this application required to be stated therein; or (b) the insured contravenes a term of the contract or commits a fraud; or (c) the Insured willfully
makes a false statement in respect of a claim, a claim will become invalid and the Insured’s right of recovery is forfeited. The Applicants have reviewed all parts and attachments of this application and
acknowledge that all information is true and correct and understand that this application for insurance is based on the truth and completeness of this information .
J'ai fourni des renseignements personnels dans le présent document et autrement, et je pourrais devoir fournir d’autres renseignements personnels
ultérieurement. Certains de ces renseignements personnels peuvent comprendre, sans s'y limiter, mes informations de crédit et mes antécédents en
matière de sinistres. J'autorise mon courtier ou ma compagnie d'assurance à recueillir, à utiliser et à divulguer ces renseignements personnels, sous
réserve des lois applicables et des politiques de mon courtier ou de ma compagnie d'assurance en matière de renseignements pe rsonnels, afin de
Révisée le 25 mars 2015 \ Rev. Mar 25, 2015
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communiquer avec moi, d’évaluer ma proposition d'assurance, de souscrire des assurances, d’évaluer des réclamations, de détecter et de prévenir la
fraude, et d'analyser les résultats commerciaux. J’atteste que tous les individus dont les renseignements personnels figurent au présent document m’ont
autorisé à fournir mon accord en leur nom à cet égard. \ I have provided personal information in this document and otherwise and I may in the future provide further personal
information. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit information and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use and disclose any of
this personal information, subject to the law and my broker’s or insurance company’s policy regarding personal information, f or the purpose of communicating with me, assessing my application for
insurance and underwriting my policies, evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm that all individuals whose personal information is contained in this
document have authorized that I agree to the above on their behalf.
Nom complet \ Printed Name:
Poste occupé \ Position Held:
Signature du proposant \ Applicant’s Signature:
Date:
Courtage
Nom du courtier \ Broker Name:
\ Brokerage:
Courriel du courtier \Broker Email:
Téléphone du courtier \ Broker phone:
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. La société d'assurance offrant les
souscriptions varie selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la ou des
société(s) d'assurance offrant les souscriptions. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier
varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à \ Email application and attachments to : [email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\ Toll Free 1.877.497.0016
Révisée le 25 mars 2015 \ Rev. Mar 25, 2015