Hémodialyse et grossesse: à propos d`une observation

Hémodialyse et grossesse: à propos d’une observation
C.A. Raharivelina, L. Narindra Randriamanantsoa, D. Vololontiana,
J. Ralaifonenana, M. Rakotomanga et R. Rabenantoandro
Service de réanimation néphrologique, Hôpital J.R. Andrianavalona, CHU d’Antananarivo, Madagascar
Résumé • Summary
La survenue et le succès d’une grossesse chez les patientes
hémodialysées constituent un événement rare. Des complications notamment liées à l’hypertension artérielle et à l’anémie
peuvent survenir et mettre en jeu le pronostic vital maternel et
fœtal. Nous rapportons ici un cas de grossesse observé dans un
centre d’hémodialyse du CHU d’Antananarivo, le premier décrit
à Madagascar. En dépit des faibles moyens techniques de notre
centre (bain acétate, pas d’érythropoïétine recombinante, suivis
paracliniques limités), cette grossesse a donné naissance à un
enfant vivant grâce essentiellement à l’intensification de l’hémodialyse. Aucune complication maternelle n’a été observée, alors
que sa fréquence est de 16% dans la littérature. Par contre, l’enfant est prématuré et hypotrophique mais son développement
psychomoteur est normal. Ce succès a pu être obtenu au prix
d’une lourde prise en charge surtout pour la patiente.
Pregnancy brought to term is rare in patients undergoing
haemodialysis. Both mother and fœtus are exposed to lethal
from complications frequently caused by hypertension and anaemia. We are reporting the first case of pregnancy observed in an
haemodialysis centre in Antananarivo, Madagascar. In spite of
the modest means of the centre (use of acetate, lack of recombinant erythropoietin, limited biological controls) the fœtus could
be kept by intensification of the dialysis. No complication occurred to the mother when in the literature its frequency is 16%.
The baby was premature and low weighted. His mental and physical development was normal. This success is the consequence
of heavy management especially for the patient.
Mots-clés: Insuffisance rénale chronique – Hémodialyse – Grossesse.
Key words : Chronic renal failure – Haemodialysis – Pregnancy.
● Abréviations
SA :
HTA : hypertension artérielle
RCIU : retard de croissance intra-utérine
■ Introduction
■ Observation
Pendant longtemps, la grossesse chez la femme en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) traitée par hémodialyse,
a très souvent été considérée comme médicalement contre-indiquée à cause des complications maternelles qu’elle peut entraîner, complications notamment liées à l’hypertension artérielle
(HTA) et à l’anémie. De ce fait, l’interruption volontaire de la
grossesse a fréquemment été proposée. Ce sont Confortini1
d’une part et Beaudry 2 de l’autre qui, en 1971, ont rapporté les
premières grossesses chez des patientes insuffisantes rénales
chroniques traitées par hémodialyse grâce à l’amélioration des
techniques de dialyse. Depuis lors, quelques travaux ont analysé
la fréquence et l’issue des grossesses dans une population de
patientes hémodialysées.3,4
Nous rapportons ici une observation (la première à Madagascar) d’une grossesse donnant naissance à un enfant viable chez
une hémodialysée chronique.
Il s’agit de R. Sylvie, malgache, née en 1960, porteuse d’une
insuffisance rénale chronique par néphroangiosclérose sur HTA.
Quand elle fut prise en charge pour son HTA en 1992, cette HTA
était déjà compliquée, outre l’insuffisance rénale, de rétinopathie hypertensive stade II et de cardiomyopathie hypertensive
avec cardiomégalie à la radiographie pulmonaire (index cardiothoracique à 0,6) et hypertrophie ventriculaire gauche mixte à
l’électrocardiogramme. Dans ses antécédents gynéco-obstétricaux, on note cinq grossesses donnant naissance à des enfants
dont les poids étaient successivement de 3000 g, 3550 g, 2950 g
et 2800 g pour les deux derniers.
Elle a été prise en charge en hémodialyse chronique depuis
septembre 1994. Le rythme de dialyse est de 4 heures trois fois
par semaine sur une fistule radio-radiale gauche, avec un bain
acétate, un taux de calcium à 1,25 mmol/l et un taux de sodium
à 140 mmol/l. L’anticoagulant utilisé est une héparine non fractionnée. Depuis sa prise en charge en dialyse, la tension artérielle
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articles originaux
IRCT : insuffisance rénale chronique terminale
articles originaux
était aux alentours de 160-95 mmHg sous captopril et nicardipine. La cardiopathie s’est nettement améliorée (index cardiothoracique inférieur à 0,50 en octobre 1995) et la rétinopathie
hypertensive est restée stable. En 1998 (42 mois de dialyse chronique), elle a eu une grossesse suivie d’un avortement embryonnaire ayant nécessité un curetage chirurgical.
Alors qu’elle continuait à avoir ses règles, une nouvelle grossesse a été découverte fortuitement le 10 mai 2000 à dix-sept
semaines d’âge échographique, lors d’une échographie pelvienne demandée pour douleurs pelviennes inhabituelles à type
de pesanteur. Le rythme de dialyse a été modifié à raison de trois
heures six fois par semaine. La composition du liquide de dialysat
n’a pas été changée, l’anticoagulation a été modifiée par une
héparine à bas poids moléculaire. Dès que le diagnostic de grossesse a été posé, nous avons arrêté le captopril. Après deux
semaines de dialyse intense, les chiffres tensionnels se sont normalisés, ce qui nous a permis d’arrêter également par la suite la
nicardipine. L’anémie (taux d’hémoglobine < 70 g/l) a été corrigée par des transfusions de culots globulaires, ce qui nous a permis d’avoir un taux d’hémoglobine aux alentours de 80 g/l). De
plus, la patiente a été supplémentée en fer et en calcium.
En juillet 2000, soit vers la 26e semaine d’aménorrhées (SA),
la patiente a été hospitalisée pour une hypertension artérielle difficilement contrôlable (220-120 mmHg). Elle a alors été mise
sous alpha-methyl-dopa 500 mg par jour et au repos strict (en
décubitus latéral gauche). Le poids sec a été modulé en fonction
de l’état d’hydratation de la patiente, état d’hydratation évalué
par les paramètres clinique et radiologique habituels (œdèmes,
TA, index cardio-thoracique). La tension artérielle s’est stabilisée
aux alentours de 140-80 mmHg jusqu’à l’accouchement.
Le déroulement de la grossesse au cours et en dehors des
séances de dialyse était sans incident, la croissance fœtale harmonieuse jusqu’à la 32e SA où elle a commencé à ralentir. L’accouchement s’est déclenché spontanément par voie basse le 14 septembre 2000 à la 34e SA, donnant naissance à un enfant vivant
de sexe féminin, pesant 1680 g, avec un périmètre crânien à
26 cm, un périmètre thoracique à 23 cm. Le score d’APGAR était
de 10 à la première minute, la respiration autonome et tous les
réflexes archaïques présents. On notait une rétraction bilatérale
en flexion du troisième et quatrième doigts. La délivrance était
spontanée, sans saignement excessif, donnant un placenta
incomplet d’aspect macroscopique normal pesant 370 g. Une
révision utérine a été effectuée ramenant des débris membranaires et des caillots. L’examen anatomo-pathologique du placenta n’a pas été fait. Les suites sont simples aussi bien pour la
mère que pour l’enfant.
La mère a eu sa première dialyse en post-partum trois jours
après l’accouchement sans qu’il y ait eu d’incident notable notamment sur le plan hémodynamique et ionique. Ayant interrogé
l’équipe médicale sur la nécessité d’une méthode contraceptive,
le couple a opté pour la vasectomie du mari.
L’enfant a été mise en couveuse pendant dix-neuf jours et est
sortie de l’hôpital avec un poids de 2002 g. A deux ans, le développement psychomoteur et staturo-pondéral de l’enfant est
normal et l’état général bon. En dépit d’une confection d’attelles
palmaires d’extension des doigts et de dix séances de traitement
fonctionnel, nous n’avons pas eu d’amélioration notable du
flexum bilatéral des troisième et quatrième doigts. Jusqu’à ce
jour, cette anomalie ne semble pas gêner l’enfant sur le plan
fonctionnel.
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■ Commentaires
● Epidémiologie
Dans notre centre, nous avons eu trois grossesses chez cinq
femmes hémodialysées en activité génitale. Parmi ces trois grossesses, deux se sont terminées par une fausse couche et l’une a
pu être menée jusqu’à l’accouchement. La fréquence de la grossesse est alors estimée à 0,3%, ce qui est inférieur aux séries
européennes et américaines (0,5 à 0,78%).3,4,5 Par contre, Souqiyyeh6 en Arabie Saoudite, a trouvé une incidence annuelle de
1,8% dans un contexte socioculturel où le recours à la contraception et à l’interruption volontaire de la grossesse est faible.
Cette fréquence est à interpréter par rapport à la réalité malgache. En effet, on ne dispose pas encore d’une épidémiologie
des maladies rénales à Madagascar, encore moins du nombre
des femmes insuffisantes rénales chroniques et en activité génitale et qui nécessitent une prise en charge en dialyse. Ce qui
sous-estime cette fréquence.
Quant au taux de succès, il est de un sur trois, ce qui est comparable aux cas publiés avant 1990 que ce soit en Arabie Saoudite, en Europe ou aux Etats-Unis.
Ces dernières années, dans les pays développés, l’incidence
de la conception et du succès de la grossesse n’ont cessé de
croître avec un taux de succès de 40 à 60% grâce à une meilleure
prise en charge et à l’amélioration des techniques de dialyse.5,7
● Néphropathie initiale
Dans la littérature, aucune étude n’a été menée sur l’influence de la néphropathie initiale sur la grossesse. Pour notre cas,
il s’agit d’une IRCT sur néphroangiosclérose et donc avec une HTA
antérieure à la grossesse. D’après la plupart des auteurs, cette
HTA est un facteur de risque supplémentaire de complications
maternelles en cas de grossesse. Par ailleurs, certains auteurs
soulignent qu’une clairance résiduelle d’au moins 7 ml/min paraît
indispensable pour avoir une conception.4 Or dans notre cas, la
diurèse résiduelle est inférieure à 250 ml/24 heures, la clairance
de la créatinine de 4 ml/min, or la patiente a eu deux grossesses
depuis sa prise en charge en dialyse. Ceci est conforme à l’expérience d’ackrill et coll. selon qui la clairance résiduelle n’est pas
déterminante ni dans la possibilité d’une conception ni dans le
déroulement de la grossesse.8
● Diagnostic de la grossesse
Pour notre patiente, le diagnostic a été posé de façon fortuite à dix-sept SA, par une échographie pelvienne demandée
pour des pesanteurs pelviennes alors qu’elle continuait à avoir
ses menstruations. La plupart des grossesses chez les hémodialysées sont de découverte fortuite devant la constatation d’une
masse pelvienne ou la perception de mouvements fœtaux ; la
notion d’aménorrhée secondaire a été rapportée bien que ce soit
rare.9,10 Dans tous les cas, une échographie pelvienne s’impose
pour confirmer le diagnostic. A noter qu’en cas d’aménorrhée
secondaire, les tests biologiques sont peu fiables à cause des
faux positifs fréquents.6
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● Evolution de la grossesse
● Modalité de dialyse
Aucune mortalité maternelle n’a été rapportée chez des
patientes enceintes dialysées. Cependant, les complications semblent nettement plus fréquentes que dans un groupe contrôle et
sont dominées par l’HTA et les hémorragies.
Au point de vue néphrologique, les meilleurs résultats obstétricaux enregistrés ces dernières années semblent essentiellement
dus aux perfectionnements des techniques d’hémodialyse (intensification, augmentation de fréquence, etc.).5,11,12,14,15,16 Pour notre
cas, la modalité d’hémodialyse a été modifiée comme suit:
• L’anémie est un problème classique chez les patientes hémodialysées enceintes (due à un défaut de sécrétion rénale d’érythropoïétine et aggravée par l’hémodilution physiologique de la
grossesse). Elle est en partie responsable de retard de croissance
intra-utérine (RCIU) et de la prématurité. Son traitement est
grandement facilité par l’usage de l’érythropoïétine.11 Mais vu le
coût élevé d’un tel traitement, nous avons corrigé l’anémie de
notre patiente par des transfusions de culots globulaires et par
une supplémentation en fer, avec les risques qu’elles comportent
tels que l’immunisation et la transmission des maladies virales. A
noter que notre patiente est vaccinée contre l’hépatite B avec un
titre d’anticorps protecteur, elle est VIH négative (contrôle tous
les six mois) et VHC positive depuis 1996.
• Pour la croissance fœtale, un RCIU a déjà été objectivé par
l’échographie et confirmé par le poids de naissance qui est de
1680 g. En effet, l’hypotrophie et la prématurité sont de
règle :6,7,9,10 le RCIU est quasi constant, la souffrance fœtale chronique est d’autant plus grande que la grossesse est prolongée.
D’après les résultats de Hou11 et de Bagon,5 il y a un petit poids de
naissance (< 2500 g) dans respectivement 95% et 100% des cas.
Cette hypotrophie est le résultat de l’anémie, l’HTA, la cholestase
gravidique et l’acidose. Pour notre patiente, c’est plutôt l’intensité
de l’anémie, de l’HTA et de l’acidose qui sont les facteurs incriminés. En effet, en dépit des transfusions sanguines et de la supplémentation en fer, le taux d’hémoglobine reste aux alentours de 78 g/dl. Or, certains auteurs comme Hou12 préconisent un taux
d’hémoglobine supérieur à 9 g/dl pour limiter l’hypoxie fœtale.
Par ailleurs, l’acidose métabolique induite par les bains de dialyse
conventionnels à l’acétate peut être à l’origine d’une souffrance
fœtale chronique source de retard de croissance. Aucun dosage
du taux d’albuminémie n’a été fait au cours de la grossesse, alors
qu’il existe une corrélation entre le poids de naissance de l’enfant
et l’hypoalbuminémie maternelle.13
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• Pas de modification de la composition du bain de dialyse, le
taux de calcium étant déjà bas (1,25 mmol/l). En effet, certaines
équipes préconisent un bain pauvre en calcium afin d’éviter une
hypercalcémie en fin de séance pouvant induire l’apparition de
contractions utérines. Il en est de même pour l’acétate, bien
qu’un tampon au bicarbonate soit préconisé pour réduire l’acidose métabolique. Cependant pour Hou, cette condition ne
paraît pas primordiale.17
• Rythme de dialyse : six séances de trois heures par semaine.
Cette intensification de l’hémodialyse nous a permis d’avoir des
séances en général bien tolérées : gain de poids inter-dialytique
faible, chiffres tensionnels satisfaisants, pas de chutes tensionnelles fréquentes au cours des séances, et taux de la créatinine et
de l’urée pré-dialytiques acceptables (le taux de l’urée pré-dialytique n’ayant jamais dépassé 22 mmol/l).En effet, le taux de
l’urée sanguine maternelle doit être maintenu au-dessous de 15
mmol/l pour éviter le développement d’un hydramnios attribué à
la diurèse osmotique produite par les reins fœtaux sous l’effet
d’un taux d’urée sanguine élevé chez la mère, et par conséquent
chez le fœtus, cet hydramnios risquant de compromettre la viabilité du fœtus. Quant à l’anticoagulation, nous avons remplacé
l’héparine non fractionnée par une héparine à bas poids moléculaire. Nous n’avons observé aucune complication ni hémorragique ni thrombotique.
● Accouchement et prise en charge néonatale
L’accouchement s’est fait par voie basse vers la 34e semaine.
Il n’y a eu aucune complication. Il en était de même pour la délivrance et les suites immédiates. Le nouveau-né avait un poids de
naissance de 1680 g, le score d’Apgar était de 10 à la première
minute, ce qui était acceptable étant donné l’hypotrophie et la
prématurité. Il avait un bon état d’hydratation. D’après certains
auteurs, il n’y a pas de particularité concernant le mode d’accouchement. Par contre, des états de détresse respiratoire sont fréquents ceci pouvant être en rapport en grande partie par la prématurité. Dans toutes les séries, la prématurité et l’hypotrophie
sont de règle. Pour Hou,11 85% des enfants sont prématurés
avec un âge moyen de gestation de 32,4 semaines, 36% ont un
poids inférieur à 1500 g et 28% sont hypotrophiques.
Nous n’avons pas fait à la naissance d’examens biochimiques
tels que l’urée sanguine et la créatininémie. En effet, l’urée sanguine post-natale devrait être surveillée, car son taux élevé chez
le nouveau-né comporte le risque de diurèse osmotique pouvant
entraîner une déshydratation extracellulaire. En général, l’évolution est spontanément favorable avec normalisation de la créatinine et de l’urée en 48 heures.
L’enfant est né avec une anomalie congénitale de type flexum
bilatéral des troisième et quatrième doigts. D’après le registre de
l’EDTA, trois cas de malformations sur trente-quatre naissances
ont été rapportés sans qu’une explication ne soit avancée.
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• L’HTA est un facteur de mauvais pronostic maternel quelle que
soit la néphropathie initiale. Elle peut être en rapport soit avec
une manifestation toxémique, soit avec une surcharge vasculaire
ou être secondaire à l’IRC ou encore à une intrication de ces trois
causes. Son contrôle pendant la grossesse chez la dialysée est
extrêmement difficile et est d’autant plus important qu’elle
expose à des complications redoutables telles que l’hématome
rétro-placentaire ou l’éclampsie. Pour notre patiente, des chiffres
tensionnels atteignant 220-120 mmHg sont retrouvés, justifiant
son hospitalisation. Cette HTA, à l’origine même de son IRC, a été
aggravée par une surcharge vasculaire en rapport avec un gain de
poids interdialytique excessif. Aucune complication n’est survenue, la tension artérielle a pu être contrôlée (140-80 mmHg) sous
alpha-methyl-dopa associé à l’intensification de la dialyse et à
l’ajustement du poids sec. Pour la série américaine de Hou,4 80%
des patientes sont hypertendues et 10% ont donné lieu à des
manifestations sévères menaçant le pronostic vital maternel.
Dans le rapport européen de l’EDTA,3 dans 3% des cas, une interruption de la grossesse a été rendue nécessaire à cause d’une HTA
menaçante
■ Conclusion
Chez une femme de 39 ans hémodialyseé depuis six ans, une
grossesse a pu être menée à bien avec naissance à trente-quatre
SA d’un enfant de 1680 grammes qui s’est bien développé ultérieurement. Cette observation, première à Madagascar, illustre
qu’en dépit de moyens limités, l’hémodialyse n’empêche pas la
fonction reproductrice de la femme en IRCT et que l’intensification de ce traitement de substitution peut avoir une issue heureuse de la grossesse.
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Adresse de correspondance :
Dr Claude Aimé Raharivelina
Service de réanimation néphrologique
Hôpital J.R. Andrianavalona
CHU d’Antananarivo
101 Antananarivo
Madagascar
E-mail : [email protected]
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Date de soumission : février 2003
articles originaux
Date d’acceptation : juin 2003
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