aspects médicolégaux et médicosociaux de l`épilepsie

à connaître
Aspects médicolégaux
et médicosociaux de l’épilepsie
Tour d’horizon de ce qu’il faut savoir
n Cet article expose les principales situations courantes que peut rencontrer un patient épileptique dans ses actes de la vie quotidienne en France. Les conditions de scolarisation, d’aptitude au travail, d’aptitude à la conduite automobile, d’aptitude à la pratique des sports… d’une
personne épileptique sont abordées. Différents points médico-juridiques tels que le secret
médical, l’information du patient épileptique sur sa maladie et ses risques, les certificats médicaux, les contrats d’assurance et leurs dispositions sont aussi évoqués.
Epilepsie
et travail
La plupart des épileptiques sont
en âge de travailler. Leur taux de
chômage est souvent supérieur à
celui de la population générale.
La crise épileptique peut entraîner
un risque d’accident pour l’intéressé et/ou des tiers pour plusieurs raisons possibles (suspension temporaire de conscience,
de l’activité, risque de chute…).
Le médecin et l’employeur ont
l’obligation d’identifier ce danger et d’évaluer le risque auquel
est soumis l’employé [1]. Une
bonne connaissance du patient,
de sa maladie, de son travail et des
contraintes auxquelles il est soumis (stress, charges de travail…)
permet de vérifier que le degré
de sollicitation de l’organisme est
adapté aux capacités de l’individu.
Au final, le risque d’accident de
travail (AT) est moins fréquent
chez la grande majorité des épileptiques que dans le reste de la
*Laboratoire d’exploration du système nerveux, CHU de Dijon
Neurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
Martine Lemesle-Martin*
population et l’absentéisme AT
des épileptiques est égal à celui de
la population générale.
L’aptitude au travail [1]
La détermination de l’aptitude au
travail est un acte médical complexe qui nécessite la confrontation d’un état de santé actuel et de
son évolution prévisible avec les
caractéristiques du poste de travail occupé par le salarié et de son
environnement.
Pour les jeunes de moins de 18
ans, l’accès à la formation professionnelle et l’autorisation d’accès à
une formation exposant à des machines dangereuses est de la compétence de l’Inspection du travail.
L’aptitude d’un salarié à son poste
de travail est définie par le médecin du travail au décours des différentes visites médicales [2].
Le certificat du médecin traitant
n’a pas de valeur légale et ne peut
se substituer à l’avis d’aptitude formulé par le médecin du travail.
En cas de contestation d’avis d’aptitude, le litige est réglé après avis
du médecin inspecteur du tra-
vail qui a accès au dossier médical de médecine du travail, sous
réserve de l’autorisation expresse
du salarié et dont l’avis s’impose à
toutes les parties [3].
Le contrat de travail se poursuit
normalement tant qu’une inaptitude définitive du salarié n’a pas
été constatée [4].
• En cas d’inaptitude au poste de
travail confirmée par le médecin
du travail, et au cas où l’employeur
peut prouver qu’il n’existe aucune
solution de reclassement possible,
le salarié doit être licencié dans le
mois qui suit cette confirmation
d’inaptitude. Dans certaines situations (travail en hauteur, travail
sur machines dangereuses, poste
de sécurité conduite de véhicules
ou d’engins…), la possibilité d’accès ou de maintien à un poste de
travail peut se faire sous réserve
d’aménagements : aménagements
des conditions de travail, aménagements matériels, aide technique… (rôle du Service d’Appui au
Maintien dans l’Emploi des Travailleurs Handicapés : SAMETH).
331
à connaître
• En cas d’impossibilité ou
de difficultés pour obtenir ou
conserver un emploi du fait de
son épilepsie, il faut faire reconnaître son handicap et postuler
au statut de travailleur handicapé
[5-6] auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) à l’aide du formulaire Cerfa 13788*01. La qualité
de travailleur handicapé est reconnue sur décision de la Commission
des Droits et de l’Autonomie des
Personnes Handicapées (CDAPH)
au sein de la MDPH. La CDAPH
détermine la capacité de l’individu
à pouvoir travailler en milieu ordinaire, ou son orientation en milieu
protégé ou en entreprise adaptée,
ou en établissement ou service
d’aide par le travail.
• L’employeur peut bénéficier
d’aides financières attribuées par
l’Agence pour le Financement de
l’Insertion des Personnes Handicapées (AGEFIPH) dans le cadre d’un
contrat de programme d’insertion professionnelle, d’un contrat
individuel d’adaptation, d’une aide à
l’aménagement du poste de travail,
d’aides aux surcoûts d’encadrement,
d’une prime à l’apprentissage, d’un
abattement de salaire. Toute entreprise a l’obligation de réserver 6 %
de ses postes de travail à des travailleurs handicapés sous peine de pénalités financières qui vont abonder
les ressources de l’AGEFIPH.
Certains métiers sont inaccessibles aux patients épileptiques
en raison d’incompatibilités réglementaires ou ont un accès réglementé [1].
• L’invalidité est une notion de
Sécurité Sociale qui concerne tout
salarié ayant des droits ouverts.
• En cas d’arrêt maladie, le patient épileptique peut bénéficier
332
du versement d’indemnités journalières pendant une période de
360 jours voire de trois ans (uniquement en cas “d’épilepsie grave”
mentionnée dans la liste des
affections de longue durée n°9 :
ALD 9). Au cas où la reprise de travail s’avère impossible et en fonction du pourcentage d’incapacité
retenu, l’assuré pourra bénéficier
d’une pension d’invalidité. Si le salarié retrouve un emploi auquel il
est déclaré apte par le médecin du
travail cela suspend le versement
de sa pension d’invalidité.
• A 60 ans, lorsque l’épilepsie justifie
l’attribution d’un statut travailleur
handicapé ou d’une pension d’invalidité Sécurité sociale ou lorsqu’elle
génère une incapacité de 50 %, le
patient peut faire valoir des droits à
une retraite anticipée pour inaptitude médicale à taux plein au prorata de son nombre de trimestres de
cotisation.
Obligations
et responsabilité
au travail
L’employeur a une obligation
de résultats pour assurer la préservation de l’état de santé des
salariés du fait de leur travail et
garantir leur sécurité. Cette obligation impose le recours à l’avis
du médecin du travail [7] et à
l’avis des Intervenants en Prévention des Risques Professionnels
(IPRP) pour ce qui est de la sécurité [8].
Le médecin du travail a une
obligation de résultat, et sa responsabilité peut être engagée
dans le cadre d’une procédure pénale, civile, disciplinaire ou ordinale. Tout échange d’information
entre le médecin du travail et les
autres médecins, y compris des
médecins du travail et le médecin
traitant, ne peut se faire qu’avec
l’accord écrit du salarié.
L’épilepsie, maladie
professionnelle (MP)
Tout médecin qui évoque
l’existence d’un lien entre
l’épilepsie et le travail a l’obligation
de rédiger un certificat médical
permettant à l’intéressé de faire
une demande de prise en charge au
titre d’une maladie professionnelle
hors tableau auprès de sa Caisse
Primaire d’Assurance maladie (9).
Détermination du taux
incapacité permanente (IP) en cas d’épilepsie
“professionnellE” (AT ou MP) L’épilepsie conséquence d’un AT
ou d’une MP peut générer, après
consolidation, la reconnaissance
d’un taux médical d’IP (10). Ce
taux est fixé par le praticien conseil
de la CPAM ou par expertise médicale en application du barème
indicatif d’invalidité de l’UCANSS
(Union des Caisses Nationales de
Sécurité Sociale) qui tient compte
de la fréquence et de la gravité
des crises, des effets secondaires
des traitements et des déficiences
mentales associées [1].
Epilepsie
et permis de conduire
L’arrêté du 31 août 2010 fixe les
conditions réglementaires françaises pour l’aptitude à la conduite,
permis “légers” et permis “lourds”
[11]. Cette nouvelle législation
définit différentes situations et
tient compte de la diversité des
syndromes épileptiques dans la
décision d’aptitude à la conduite.
Le délai sans crise requis varie en
fonction du risque éventuel de récidive de crises.
La délivrance ou le maintien du
permis de conduire est effectuée
auprès de commissions médicales
primaires départementales sous
l’autorité du préfet [12].
Neurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie
Le candidat peut faire appel de cette
décision auprès de la commission
départementale ou interdépartementale d’appel. Le médecin traitant et son neurologue doivent
informer le patient sur les dangers auxquels il s’expose s’il continue de conduire malgré une épilepsie active. Mais, tenus au secret
professionnel, ils ne peuvent en
aucun cas signaler l’état du patient à
la commission médicale.
Le patient
et son épilepsie
Le secret médical [13-15]
Le secret couvre tout ce qui vient
à la connaissance du médecin, seul
le patient est maître de ce qu’il divulgue.
• Le partage d’informations
est possible entre médecins qui
prennent part aux soins du patient,
sous réserve que celui-ci ne s’y
oppose pas. Les proches peuvent
être informés, sauf opposition du
patient, et l’information doit être
celle qui leur est nécessaire pour
aider et soutenir le patient.
• Après la mort du patient, le secret est supposé demeurer absolu
selon l’Ordre des médecins. Toutefois, le Code de Santé publique
(CSP) prévoit que les ayants droit
puissent connaître les causes de la
mort « pour faire valoir des droits,
connaître la cause du décès ou défendre la mémoire du défunt ».
• Les titulaires de l’autorité
parentale reçoivent les informations concernant l’état de santé du
mineur. Ce dernier doit recevoir
les informations qu’il est en mesure de comprendre, et prendre
part autant que possible aux décisions le concernant.
• En cas de tutelle, le tuteur peut
être destinataire des informations.
Le majeur protégé reçoit les informations qu’il peut assimiler. Il
donne son avis sur les soins et traiNeurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
tements proposés, et son opinion
doit être prise en compte [16].
• La personne de confiance
[16] est désignée par le patient au
moment de l’hospitalisation. Elle
est susceptible d’accompagner le
patient lors des consultations et
donc de partager des informations
à caractère confidentiel.
• La possibilité de survenue de
crises et la nécessité d’une attitude
adéquate, garante de la sécurité
de la personne, de la part des personnes présentes, amène à discuter que la maladie soit révélée
dans le cadre du travail ou de
l’école. L’épilepsie, c’est aussi des
règles de vie, des contraintes en
matière d’horaires, notamment.
Ceci peut justifier des explications
à l’environnement, notamment
pour un enfant ou un adolescent
vivant en internat.
Certificats médicaux
Le certificat médical est un acte
médical, qui engage la responsabilité de celui qui le rédige. Il doit
comporter : identités du rédacteur
et du demandeur, date de rédaction
(et date de l’examen si différente),
motif de la demande de certificat,
signature du rédacteur. Il doit être
remis en main propre à l’intéressé
majeur et au titulaire de l’autorité
parentale pour les mineurs.
Dans le cadre de l’épilepsie, la
difficulté pour un médecin sera
parfois de refuser un certificat. Par
exemple, lorsque la demande porte
sur une aptitude à une activité non
accessible.
Les certificats d’aptitude à la vie en
collectivité (centres de vacances)
doivent également faire l’objet de
réserves selon la forme et la gravité
de la maladie épileptique.
Les informations
éclairées concernant
la maladie épileptique [17-20]
Le médecin devra apporter à son
patient, au cours d’un entretien individuel, une « information loyale,
claire et appropriée sur son état,
les investigations et les soins qu’il
lui propose… » et informer son patient des risques encourus du fait
de sa maladie [21].
Il doit veiller au respect du droit
à l’information mis en forme par
la loi du 4 mars 2002. En cas de
litige, la preuve de l’information incombe au médecin « la
preuve peut être rapportée par
tous moyens », et notamment
par “présomptions” au sens de
l’article 1353 du Code Civil (2223). Depuis un arrêt de la cour de
cassation du 3 juin 2010, « le nonrespect du devoir d’information
qui cause à celui auquel l’information était légalement due, un
préjudice que le juge ne peut laisser sans réparation » [24].
Un débat récent fait jour au sujet de l’obligation d’informer un
patient nouvellement diagnostiqué de son épilepsie sur le risque
de mort soudaine inexpliquée
(SUDEP) [25-33]. En cas d’oubli
d’information, ou de non-information, la responsabilité du médecin pourrait être mise en cause.
Les principaux effets secondaires, les risques d’interactions médicamenteuses et les
risques tératogènes des molécules utilisées doivent être précisés au patient. Une femme épileptique non informée, victime
de complications tératogènes au
cours de sa grossesse pourrait
impliquer le médecin qui n’aurait
pas rempli son rôle de conseil et/
ou de prévention.
Les protocoles de recherche sont
encadrés par la loi et son décret
entrés en vigueur à compter du
27 août 2006 [34-35]. Les droits
des patients épileptiques ne sont
pas spécifiques et sont décrits
dans les droits usuels des patients.
333
à connaître
La protection
des personnes
majeures
La loi du 3 janvier 1968, remplacée
par la loi n°2007-308 du 5 mars
2007 dissocie les mesures dues
à un problème médical (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle),
de celles dues à des difficultés
sociales (Mesure d’Accompagnement Judiciaire, ou MAJ) [36].
L’article 425 du Code Civil définit
les conditions d’une mesure de
protection. La protection des personnes est alors du ressort du juge
des tutelles, saisi par l’intéressé
ou ses proches. La mesure de protection judiciaire peut concerner
des personnes atteintes d’épilepsie avec des troubles cognitifs et/ou comportementaux
associés, ou ayant des formes
graves de la maladie.
Epilepsie
et actes délictueux
La question de l’abolition ou altération du discernement et du
contrôle des actes par une personne qui commettrait une infraction (quelle qu’en soit la gravité)
alors qu’elle se trouverait en période pré ou post critique immédiate reste une préoccupation clinique. L’identification de la psychose
postictale fournit un contexte
pour expliquer les rares cas de
violence épileptique [37]. En cas
d’épilepsie, des attaques violentes
bien dirigées surviennent dans
22,8 % des cas au décours d’une
psychose postictale, dans 4,8 %
des cas au décours d’une psychose
interictale et dans 0,7 % des cas
pendant la confusion postictale.
Des récidives d’actes violents au
décours d’une psychose postictale
sont connues. La violence organisée en tant que manifestation
épileptique proprement dite est
exceptionnelle [38].
334
Dans d’autres circonstances, il apparaît que se savoir épileptique
et exercer une activité déconseillée aux personnes épileptiques est considéré comme une
prise délibérée du risque de provoquer le dommage, si cette activité
devait aboutir à un accident.
Epilepsie
et contrats
d’assurance
[39]
En matière de contrats d’assurance, dès lors que l’état de santé
du contractant est en jeu, tout
manquement ou omission dans
les informations sera considéré
comme un manquement, et l’assureur sera en droit de ne pas verser
les indemnités, même si l’accident
qui survient n’a rien à voir avec la
maladie non signalée lors de la signature du contrat.
Le plus souvent, les sujets souffrant d’épilepsie de forme modérée peuvent avoir un contrat
d’assurance prévoyance contre les
risques de décès et/ou de maladie et/ou d’accident. Beaucoup de
compagnies d’assurance excluent
les personnes épileptiques ou
excluent spécifiquement de leur
couverture d’assurance tous les
handicaps ou conséquences liées à
l’épilepsie [40].
La convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque
Aggravé de Santé) a pour objet
d’élargir l’accès à l’assurance et à
l’emprunt des personnes ayant un
risque aggravé de santé [41-43].
Les contrats d’assurance de biens
(logement ou biens mobiliers), de
dommages causés aux tiers (autre
que automobile) de responsabilité civile concernant l’assuré épileptique lui-même ou des enfants
mineurs épileptiques n’ont pas de
conditions particulières pour être
assurés, ni de cas d’exclusion. Les
clauses de garantie du contrat seront appliquées.
En cas d’assurance complémentaire santé, en France, elle intervient en complément d’un régime
obligatoire. La plupart n’ont pas de
questionnaire médical.
Les assurances contre l’annulation ou le retard de voyages réservés n’incluent pas les annulations
liées à l’épilepsie [40].
L’aptitude au permis de conduire
étant obtenue auprès de l’autorité compétente (cf permis de
conduire), le patient épileptique
n’est pas soumis à une surprime
pour son assurance automobile,
du fait de son épilepsie.
Epilepsie, loisirs
et sports
La plupart des sports sont praticables par les épileptiques [44], à
condition d’exclure les conditions
extrêmes et de porter un casque
pour certains (cyclisme, équitation…).
• Tous les sports d’eau ne peuvent
être pratiqués qu’après évaluation
du risque encourus. Certaines
activités sont exclues (conduite
automobile en compétition, plongée, aviation…) [1].
• La dispense de sport à l’école
est souvent préjudiciable à la
bonne intégration en milieu scolaire. Elle peut cependant être limitée pour la pratique de certains
sports.
• Au cours des vacances et
voyages, il est prudent de se munir de son ordonnance justifiant la
prise de médicaments notamment
pour la police des frontières, éventuellement d’un certificat médical.
Epilepsie
et scolarité [45]
Le projet personnalisé de scolarisation (PPS) établi par la
CDAPH « définit les modalités
de déroulement de la scolarité
Neurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie
et les actions pédagogiques,
psychologiques,
éducatives,
sociales, médicales et paramédicales
répondant aux besoins particuliers
des élèves présentant un handicap »
[46].
La scolarisation peut être proposée
en milieu ordinaire, avec ou sans
Auxiliaire de vie scolaire (AVS), avec
ou sans aménagement de l’emploi
du temps, dans une Classe d’intégration scolaire (CLIS), une Unité
d’intégration scolaire (UPI), un Etablissement régional d’établissement
adapté (EREA), voire une Section
d’enseignement général et professionnel adapté (SEGPA), dans un
Institut médico-éducatif (IME) ou
un Institut thérapeutique, éducatif et
pédagogique (ITEP).
Si l’épilepsie est stabilisée et que
l’enfant ne présente pas de troubles
cognitifs et/ou du comportement
associés, un Projet d’accueil individualisé (PAI) suffit pour mettre
en place d’éventuels aménagements
(sieste, protocole d’urgence en cas de
crise…) [47]. Il est fait en concertation
étroite avec le médecin et l’infirmière
de la collectivité d’accueil. Il prend
en compte l’ordonnance de l’enfant
précisant les besoins thérapeutiques
(nom, doses et horaires d’administration). Les demandes d’aménagement
spécifiques sont aussi précisées dans
ce PAI (tiers temps pour les examens…). Le protocole d’urgence est
joint dans son intégralité au PAI.
Conflits d’intérêts :
L’auteur déclare ne pas avoir de
conflits d’intérêts pour cet article.
Remerciements
Au Dr H.J. Smolik, Service de Médecine du travail CHU Dijon, et au Pr I.
François-Purssell, Service de Médecine légale, CHU Dijon pour les informations fournies pour la rédaction de
cet article.
Correspondance :
Dr Martine Lemesle-Martin
Laboratoire d’exploration du système
nerveux, CHU, Hôpital général
3, rue faubourg Raines - 21000 Dijon
E-mail : [email protected]
Mots-clés :
Epilepsie, Législation, Information du
patient, Protection des personnes,
Travail, Conduite automobile, Droits,
Scolarité, Loisirs, Assurances
Bibliographie
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9. Article L.461.1 du Code de la Sécurité sociale
10. Article L341-1 du code de Sécurité sociale.
11. Arrêté du 31 août 2010 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 fixant
la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le
maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance
de permis de conduire de durée de validité limitée. Journal Officiel du 14
septembre 2010 ; n° 213 : p. 16583, texte n° 1.
12. Arrêté du 7 mars 1973 relatif aux commissions médicales départementales chargées d’apprécier l’aptitude physique des candidats au permis de
conduire et des conducteurs. Journal Officiel du 24/06/1973.
13. Article L.1110-4 du Code de la Santé Publique.
14. Article R .41 du Code Pénal.
15. Article 226-13 du Code Pénal.
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Individualisé. Bulletin officiel du 18 septembre 2003 ; n°34 : chapitre 2.
15e rencontres de neurologies • Paris • 16 - 18 décembre 2013
ATELIER «épilepsies» - Lundi 16 décembre 2013 - de 14h00 à 17h45
Coordination : Louis Maillard (Nancy)
Louis Maillard a sollicité les regards croisés de cliniciens neuro-
avec les médicaments antiépileptiques : qu’en est-il dans la réalité ?
logues et psychiatres sur les interactions et les liens entre maladies
On redoute souvent les effets indésirables psychiatriques des MAE,
épileptiques et symptômes ou maladies psychiatriques à partir de
mais peuvent-ils au contraire apporter un bénéfice pour traiter des
cas cliniques concrets et illustrés.
symptômes psychiatriques associés chez les patients épileptiques ?
• Dans un premier temps, B. de Toffol et W. El-Hage vous expose-
• Nous avons tous beaucoup d’idées préconçues, parfois contradic-
ront la question du diagnostic et de la prise en charge des troubles
toires, à propos des crises psychogènes non épileptiques : « fausses
psychotiques associés aux épilepsies. Ils mettront en lumière, au
crises, pseudo-crises, les signes de ces crises, c’est du grand n’im-
travers de cas concrets et illustrés, les particularités sémiologiques
porte quoi, ils ont toujours les yeux fermés ; de toutes façons c’est
et nosologiques des signes psychotiques, avec un cas de présenta-
aux psychiatres de s’en occuper ; ou encore, ce n’est pas psychia-
tion psychotique d’un trouble de l’humeur. Les orateurs aborderont
trique puisqu’elle fait des crises… ». Ce florilège reflète une mécon-
également la question des psychotropes dans les épilepsies (indica-
naissance et surtout un malaise devant ces pathologies qui sont à
tions, choix, risques).
la frontière de la neurologie et de la psychiatrie et qui nous placent
• Dans la deuxième intervention, A. Thiriaux et J.F. Visseaux
souvent en situation d’échec. C. Hingray et L. Maillard vous pro-
vous feront part de leur expérience et des dernières nouveautés
posent une approche syndromique positive des crises psychogènes
concernant les risques et les bénéfices potentiels sur le plan psy-
non épileptiques sous un angle neurologique et psychiatrique.
chiatrique des médicaments antiépileptiques. Une méta-analyse ré-
Autant de sjets sur lesquels vous aurez une réponse en assistant à
cente a mis en avant l’augmentation du risque suicidaire en rapport
cet atelier…
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