5. Documentation à adjoindre: http://www

DEMANDE D´INSCRIPTION OPEN SLALOM DRIFT 2015
MEETING:
ROUND I O.S.D. CIRCUIT DE JUNEDA
DATE:
21-22 de marzo de 2015
1. Concurrent:
Nº License:
Nom:
GRUPSPEED CLUB ESPORTIU
Addresse:
Carrer Lluís Puigjaner, nº 81 4º-1ª
Code Postale:
.08640
Carte d´identité:
FAX:
NUMERO DE COURSE (SI POSSIBLE)
EN ATTENDANT
Ville:
OLESA DE MONTSERRAT
Teléphone:
Mobile:
E-mail:
[email protected]
2. Pilote
Nº Lisence:
Prenom:
Date de naissance:
Addresse:
Code Postale:
Carte d´identité:
FAX:
E-mail:
3. Coordonnées facturation:
Nom enterprise:
TVA intracommunautaire:
Addresse:
Code Postale:
E-mail :
4. Voiture:
Marque:
Moteur/Marque:
633953210
Nom de famille:
Ville:
Teléphone:
Mobile:
Telephone:
FAX:
Ville:
Modèle:
cylindrée:
5. Documentation à adjoindre:
-Copie de la License de pilote.
-Copie de la License de concurrent.
-Copie de la carte d´identité des membres de l´assistance.
L´inscription doit être rempli et l´envoyer, accompagné d´une preuve de transfert, a Grupspeed par e-mail à
([email protected]) avant 22h00 le mercredi de la semaine de l´épreuve.
Les frais d´inscription s´élevent à 160,00 €. Virement bancaire à:
(Cx Catalunya Caixa) 2013-0332-39-0200089821 / IBAN ES65 2013 0332 3902 0008 9821
CONCEPT : NOM NOM ETAT PILOTE D´ESSAI ET OSD.
Avec ce formulaire d´inscription, le soussigné reconnaît règlements, accepter sans réserve à la fois pour lui-même que les pilotes et l´équipage´,
et s´engage à respecter toutes les règles supplémentaires peuvent être émises par l´organisateur.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNATURE:
http://www.openslalomdrift.com