Rééducation après traumatisme crânien grave de l`enfant

P i en charge
Prise
h
rééducative
ééd
ti après
è
traumatisme crânien grave
de l’enfant
Géraldine Gambart
Geneviève Abada
Jeanne VasselVassel-Hitier
Pauline Notteghem
HÔPITAL NATIONAL DE SAINT MAURICE
DU Réhabilitation Neuropsychologique 2008
Particularités du traumatisme
crânien grave de l ’enfant
Hôpital National de
Saint Maurice
Epidémiologie
z
TC grave = 10% de l’ensemble des TC de l’enfant
z
1è cause d
1ère
de dé
décès
è après
è 1 an
z
1/3 des décès de l’enfant et de l’adolescent
z
Sex ratio : G>F
M d de
Modes
d survenue
zAVP
/ piétons (>6 ans)
zChute
Ch t
/ déf
défenestration
t ti (Jeune
(J
enfant)
f t)
zMaltraitance
: syndrome du bébé
secoué (Nourrisson)
Maturation du cerveau
Données anatomiques
z
Développement cérébral tout au long de l’enfance
(400 gr Æ 1500gr)
z
+++ 1ère décennie
z
Arborisation dendritique, myélinisation et
synaptogenèse.
z
Hiérarchisation :
-régions
é i
motrices
ti
ett sensorielles
i ll primaires
i i
-régions associatives
-régions frontales : matures en fin de puberté
Ch l’
Chez
l’enfant
f t
z
Contrairement à l’adulte, être en développement,
z
E permanence des
En
d aires
i
ett des
d fonctions
f
ti
Matures
En cours de maturation
Encore immatures
z
Les aires immatures sont vulnérables
z
Leur atteinte peut passer inaperçue tant qu’elles ne
sont pas censées être acquises.
Le pronostic chez ll’enfant
enfant
est loin d
d’être
être toujours bon
Pronostic du traumatisme crânien
sévère de l’enfant
z
Ce qui est ancré dans les esprits : meilleur pronostic
chez l’enfant (plasticité cérébrale) : FAUX
z
Or
- L’enfant est un potentiel avec de faibles acquis.
- Il est en plein développement, plus vulnérable
- Risque
q de retentissement majeur
j
sur les capacités
p
d ’apprentissage.
- Risque de non réalisation du potentiel.
A ett plasticité
Age
l ti ité cérébrale
é éb l
z Jeune
âge : aggravation du pronostic
z Surtout
si lésions diffuses (TC)
z Surtout
quand lésions des régions frontales et
limbiques (très vulnérables)
z Conséquences
q
parfois
p
très différées
(maturation d’une fonction lésée)
Un exemple: Syndrome du
bébé seco
secoué
é
Résultats d’une
d une étude
P
Pronostic
ti catastrophique
t t
hi
z 28
zA
enfants pris en charge dans le service
5ans du TC:
z 1/3
séquelles neurologiques très sévères
z 1/3
séquelles modérées
z 1/3
«b
bonne récupération
é
é ti » (sauf
(
f s’ils
’il sontt
suivis assez longtemps)
T
Traumatisme
ti
crânien
â i
z
Fréquence des lésions frontales
z
Fréquence du syndrome dysexécutif, cognitif et
comportemental +++
z
Plus les techniques d
d’imagerie
imagerie progressent
progressent,
plus on objective des lésions frontales.
Pronostic du traumatisme crânien
sévère de l’enfant
z
Meilleur au plan vital et moteur.
z
Déficits cognitifs plus sévères que chez
ll’adulte
adulte (Levin
(Levin, 88)
88).
z
Mauvais pronostic d’autant plus que l ’enfant
est jeune et qu’il y a une atteinte des
fonctions exécutives.
z
Séquelles cognitives et comportementales
gra es parfois très différées
graves
différées.
Atteinte cognitive
z Liée à la gravité du TC
z
Sa traduction dépend de l’âge de l’enfant
z
Mé i langage,
Mémoire,
l
attention
tt ti
spatiale,
ti l raisonnement,
i
t
jugement
z
Comme chez l ’adulte, QI normal ≠ absences de
séquelles
Atteinte comportementale
p
z
Liée à la sévérité du traumatisme crânien
z
et à l’état pré traumatique de l’enfant et de sa famille
z
Lenteur, fatigabilité
z
Désinhibition, défaut de contrôle
z
Défaut d’initiative
z
z
Défaut de jugement
jugement, de stratégie,
stratégie de flexibilité
mentale
Exacerbation des traits antérieurs
Evénement commun : le TC sévère
Devenir très variable
z Age
z Niveau
de capacités atteint
z Culture
C lt
z Personnalité
z Le
avant le TC
fonctionnement familial avant le TC
z Nature
et sévérité des lésions
z Qualité
Q lité
des
d soins
i médicaux
édi
initiaux
i iti
Evénement commun : le TC sévère
Devenir très variable
z Qualité
de la p
prise en charge
g en rééducation,
scolaire et éducative
z Réaction
de la famille et des amis, capacité à
pp
un soutien continu à l’enfant
apporter
z Ressources
z Résilience
vie.
vie
disponibles
de l’enfant, adaptation à sa nouvelle
Facteurs
F t
de
d risque
i
de
d TC
z Troubles
attentionnels
z Comportement
z Familles
de prise de risque
défavorisées, difficultés éducatives
Î facteurs
f t
aggravants
t après
è lle TC
En conséquence,
conséquence
-
Les batteries de tests et les protocoles de
rééducation standards ne sont pas
raisonnables
-
Les évaluations, interventions et aides doivent
être individualisées.
Devenir fonctionnel
Interactions complexes entre :
z Le
fonctionnement prépré-traumatique de l’enfant
z Le
TC
z Les
aides postpost-TC
C
z Mettre
l’accent sur les domaines social,
social
comportemental et scolaire au cours de la
rééducation.
éé
Cibl en rééducation
Cible
ééd
ti
z Encore
plus que chez l’adulte :
z L’enfant
dans le contexte de sa famille
z Devenir
fonctionnel à long terme fortement
influencé par la qualité de vie à la maison
après le TC
z Surtout
dans les domaines comportemental et
psycho--social.
psycho
social
E l ti
Evaluation
fonctionnelle
f
ti
ll
z But
: déterminer ce qui doit être fait pour aider
l’enfant
z Déficiences,
Déficiences
incapacités fonctionnelles et
handicap dans la vie quotidienne
z Capacités
de l’enfant et de la famille pour
surmonter
t ces diffi
difficultés
lté
I t
Intervention
ti
intégrée
i té é
z Collaboration
+++ entre les nombreux corps de
métier éducatifs et rééducatifs: p
prise en charge
g
pluridisciplinaire
z Considérer
C
idé
lla ffamille
ill comme membres
b
de
d
l’équipe et collaborateurs.
z Faire
participer l’enfant et déterminer les
objectifs avec lui pour le rendre acteur
acteur.
z Communication,
cohérence, cohésion
Intervention fonctionnelle et
contextualisée
z Progrès
obtenus en condition d’entraînement
pur sont rarement transférées dans la vie
q
quotidienne
z Organiser
la rééducation dans le contexte
d’activités fonctionnelles pour faciliter le
transfert des acquis.
q
- Ex : travail de la voix à la chorale ou au théâtre
- Travail fonctions exécutives ou mémoire en classe
Intervention
Prévention de l’échec scolaire
z
Si retour à l’école non préparé, si aides non
appropriées si enfant considéré comme normal
appropriées,
Î Echec scolaire s’aggravant avec le temps
Î Difficultés sociales, émotionnelles et
comportementales
z
Difficile à rattraper si longue durée
z
Aides éducatives appropriées préviennent l’échec à
long
g terme et diminuent le « fardeau » pesant
p
sur
l’enfant, la famille et l’école.
Intervention
Prévention de l’échec social
z Modification
de la vie
z Difficultés
à auto
auto--évaluer leurs compétences
p
et
créer des vies sociales satisfaisantes.
z Difficultés
à poursuivre les activités sociales
antérieures
Î isolement et solitude.
Intervention
Prévention de l’échec
comportemental
z Troubles
du comportement s
s’aggravent
aggravent avec le
temps
z Prévention
de l’échec scolaire et social +++
z Personnes
familières avec les troubles
neuropsychologiques du TC
z Traitements
médicamenteux
Difficultés de connaître exactement
les séquelles après TC
z
L’enfant est un être en devenir
z
Il doit être comparé à ce qu’il aurait dû devenir !
z
Nombreux facteurs interagissent :
-Gravité du TC
-Famille, école, aides sociales
-Nombreuses
o b euses déc
décisions
so sp
prises
ses tout au long
o g de
l’évolution
…
C
Conclusion
l i
z
L’enfant n’est pas un adulte miniature !
z
Atteinte cérébrale acquise chez un enfant :
perturbation du développement ultérieur fréquente
mais imprévisible.
z
Prise en charge : continue au long cours, spécifique,
p
personnalisée.
z
Prise en charge de l’enfant et de la famille
z Pas
de consolidation précoce !