RAPPORT ACCIDENT

RAPPORT
ACCIDENT
www.bea.aero
Perte de contrôle, collision avec la végétation lors d’un vol
de prises de vues aériennes
Sauf précision
contraire, les
heures figurant
dans ce rapport
sont exprimées
en heure locale.
(1)
Aéronef
Date et heure
Exploitant
Lieu
Nature du vol
Personnes à bord
Conséquences et dommages
ULM multiaxe Sky Arrow 500 TF identifié 68-TK
1er août 2014 à 11 h 21(1)
Société
Linthal (68)
Aviation générale, vol commercial
Pilote et un passager
Pilote et passager décédés, aéronef détruit
1 - DÉROULEMENT DU VOL
Le pilote décolle vers 10 h 55 de l’aérodrome de Mulhouse Habsheim (68) avec un
passager photographe. L’objectif du vol est d’effectuer des prises de vues aériennes
pour le compte du Conseil Général du Haut-Rhin. Le pilote survole un premier site
d’intérêt identifié avant le début du vol puis se dirige vers le deuxième site identifié,
le lac de la Lauch (68). Il survole le lac à une hauteur comprise entre 400 ft et 900 ft.
A l’issue du premier tour, des témoins indiquent ne plus entendre le bruit du moteur
et observer l’ULM piquer vers la forêt. L’ULM heurte des arbres et s’immobilise au sol.
Les enquêtes du BEA ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne
et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités.
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2 - RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
2.1 Renseignements sur le pilote
Le pilote détenait une licence de pilote ULM depuis 1997 obtenue par équivalence
du brevet de base. Il totalisait environ 300 heures de vol. Avant le vol de l’accident, le
pilote avait effectué 3 h 40 de vol en 2014, toutes sur le 68-TK, dont une heure en vol
local dans les 90 jours précédents le jour de l’accident.
L’étude de la documentation du pilote n’a pas permis de déterminer le nombre
d’heures de vol effectuées dans le cadre d’une activité de photographie aérienne ou
tout autre activité commerciale.
Les enquêtes du BEA ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne
et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités.
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L’autopsie pratiquée sur le corps du pilote n’a pas révélé d’élément susceptible d’avoir
contribué à l’accident. Le pilote était suivi médicalement pour des problèmes d’apnée
du sommeil et disposait d’un appareillage nocturne. Lors d’une activité sportive au
cours de l’année 2014 le pilote avait eu un malaise.
L’arrêté du
23 septembre 1998
relatif aux aéronefs
ultralégers motorisés
est entré en vigueur
le 1er mai 1999, après
le dépôt du dossier
technique du 68-TK.
(2)
Règlement (CE)
N°1592/2002 du
Parlement européen
et du Conseil du
15 juillet 2002
concernant des
règles communes
dans le domaine de
l’aviation civile et
instituant une Agence
européenne de la
sécurité aérienne.
(3)
Règlement (CE)
N°216/2008 du
Parlement européen
et du Conseil du
20 février 2008
concernant des
règles communes
dans le domaine de
l’aviation civile et
instituant une Agence
européenne de la
sécurité aérienne, et
abrogeant la directive
91/670/CEE du
Conseil, le règlement
(CE)n°1592/2002 et la
directive 2004/36/CE.
Note : Aucun suivi médical n’est requis pour un pilote d’ULM. Pour les pilotes d’aéronefs auxquels la
réglementation européenne s’applique, un certificat d’aptitude médicale de classe 2 est requis. Pour
son obtention la partie MED.B.015 (UE 1178/2011) précise que, dans le cas d’un syndrome d’apnée du
sommeil, les résultats d’une évaluation médicale spécialisée doit être satisfaisante.
2.2 Renseignements sur l’épave
L’examen de la cellule de l’aéronef n’a pas mis en évidence de défaillance qui pourrait
expliquer l’accident.
L’examen du moteur n’a pas mis en évidence de défaillance pouvant confirmer une
diminution de la puissance ou un arrêt du moteur.
2.3 Renseignements sur l’aéronef
Le Sky Arrow était considéré comme un ULM au moment du dépôt du dossier
technique en octobre 1998, conformément à l’arrêté du 17 juin 1986 modifié relatif
à l’autorisation de vol des aéronefs ultralégers motorisés(2).
(4)
Règlement (UE)
N°748/2012 de
la Commission
du 3 août 2012
établissant des
règles d’application
pour la certification
de navigabilité et
environnementale
des aéronefs et
produits, pièces
et équipements
associés, ainsi que
pour la certification
des organismes
de conception et
de production
(5)
Lors de la création de l’AESA, la commission européenne a défini au travers du
règlement (CE) n° 1592/2002 (3) (remplacé depuis par le règlement (CE) n° 216/2008 (4))
les aéronefs qui entrent dans le champ de compétences de l’agence et ceux qui
restent du champ de compétences des autorités nationales, selon son annexe II. Les
ULM qui dépassaient les 450 kg de masse maximale au décollage, sont entrés dans le
champ de compétence de l’agence ce qui est le cas du Sky Arrow. Par la suite, avec
l’accord de celle-ci, la DGAC leur a attribué un laissez-passer permanent conforme
au paragraphe 21A.701 (15) de la partie 21, annexe au règlement (UE) n° 748/2012 (5),
permettant de continuer à opérer sous régime ULM mais en réduisant leurs
possibilités opérationnelles. Ainsi, le laissez-passer portait les limitations suivantes :
« activités non commerciales uniquement. Travail aérien interdit ». Cette restriction
était reprise sur le certificat d’assurance du 68-TK.
Le pilote a acquis l’ULM en 2007. Le premier laissez-passer lui a été délivré en 2008.
Le pilote a participé aux démarches administratives qui ont permis l’obtention d’un
laissez-passer pour le Sky Arrow.
La masse de l’aéronef avant le décollage n’a pas pu être déterminée précisément
car la quantité de carburant embarquée est inconnue. En prenant en compte
la quantité théorique nécessaire pour réaliser la mission prévue, la masse de l’aéronef
au décollage dépassait la masse maximale autorisée par le manuel de vol d’environ
25 kg.
Le manuel d’utilisation de l’ULM précise cependant qu’une tolérance de 25 kg est
« raisonnable ».
Avant le vol, le pilote a retiré la partie arrière de la verrière pour améliorer la qualité des
photographies. Cette modification, qui dégrade les caractéristiques aérodynamiques
de l’ULM, n’est pas prévue par le constructeur de l’aéronef.
Les enquêtes du BEA ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne
et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités.
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2.4 Société
Le pilote était l’unique employé de la société et exploitait uniquement le 68-TK.
Le pilote proposait les missions suivantes : « photographie aérienne, vol de
reconnaissance, surveillance, observations, suivis de chantier, baptême de l’air et
vol touristique ».
Le pilote n’avait pas l’obligation d’informer la DGAC de l’activité de prise de vues
aériennes réalisée puisqu’il ne s’agissait pas d’une activité particulière définie par
l’arrêté du 24 juillet 1991 relatif aux conditions d’utilisation des aéronefs civils en
aviation générale (absence de dispositif spécifique sur l’aéronef et pas de dérogation
aux règles de la circulation aérienne générale).
D’après les informations recueillies pendant l’enquête, il est probable que le pilote
effectuait lui-même tout ou partie de l’entretien du 68-TK et de son moteur.
2.5 Conseil Général du Haut-Rhin
Le vol de prises de vues aériennes a été effectué pour le compte du Conseil Général
du Haut-Rhin avec un photographe qui travaillait pour le Conseil Général. La société
a été choisie par le photographe qui était à bord de l’aéronef lors de l’accident.
Il n’a pas été possible de déterminer les critères de cette sélection. Cependant le
photographe et le conseil général avaient déjà travaillé à trois reprises avec cette
société dans les années précédentes sans connaître d’incident.
La mission a fait l’objet d’un bon de commande. Aucune exigence technique ou
opérationnelle n’est précisée sur ce bon de commande.
Les agents du Conseil général qui ont contracté la société n’avaient aucune
connaissance du domaine aéronautique et ont indiqué qu’ils ignoraient que l’aéronef
utilisé pour la prise de vues était exploité sous régime ULM.
3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION
3.1 Niveau de compétence du pilote pour effectuer une activité
commerciale
La prise de vues aériennes professionnelle est une activité spécifique qui peut être
exigeante en termes de charge de travail, notamment pour maîtriser l’ensemble
des paramètres de vol et les demandes particulières du photographe. Le pilote est
souvent amené à évoluer à des vitesses faibles, à des attitudes inusuelles et à une
hauteur proche de la limite réglementaire. Les marges de sécurité sont faibles.
Le manque d’expérience récente du pilote ne favorisait pas une maîtrise suffisante
des spécificités du vol.
Les enquêtes du BEA ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne
et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités.
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3.2 Activité commerciale en aviation générale
Le pilote réalisait des vols commerciaux sur un aéronef dont le laissez-passer
lui interdisait ce type de vol. Le pilote avait probablement connaissance de
cette interdiction.
Au-delà de cet aspect administratif, l’enquête a mis en lumière qu’une société qui
effectue une activité commerciale ne nécessitant pas de dispositif spécifique sur
l’aéronef et pas de dérogation aux règles de la circulation aérienne générale n’a
pas d’obligation d’en rendre compte à l’autorité de surveillance de l’aviation civile
française (DGAC).
De plus, le régime ULM a été initialement instauré pour rendre l’activité de loisir
aérien accessible au plus grand nombre. Le régime ULM repose essentiellement sur la
déclaration du pilote et il n’existe pas d’exigences réglementaires relatives au maintien
de compétence du pilote et de vérification de son état de santé. A ce titre il n’offre
pas les mêmes garanties en termes de sécurité qu’un exploitant devant appliquer la
réglementation européenne et répondre à des exigences portant notamment sur :
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la licence de pilote professionnel ;
l’aptitude médicale du pilote de classe 1 ;
la certification de l’aéronef ;
le suivi de navigabilité de l’aéronef.
Pour une activité commerciale en aviation générale les réglementations existantes
fixent des exigences en fonction de la nature de l’aéronef exploité, indépendamment
du risque associé à l’opération effectuée.
3.3 Evaluation du niveau de sécurité de la société prestataire
L’enquête a montré que le Conseil Général a contracté la société sans avoir
évalué le niveau de sécurité dans lequel le photographe allait réaliser la mission.
Cela peut s’expliquer d’une part par le fait que le photographe, qui n’avait aucune
connaissance aéronautique, a lui-même sélectionné la société et d’autre part par
le manque d’information disponible sur les sociétés d’aviation réalisant des activités
commerciales.
Les sociétés clientes ne disposent pas, en général, des compétences aéronautiques
pour estimer le niveau de sécurité auquel ils exposent leurs employés. Il leur est
possible de se renseigner auprès de la DGAC, à condition de connaître l’existence de
cette administration.
La DGAC exerce la surveillance des pratiquants aéronautiques selon les cadres
réglementaires définis. Il n’était pas exigé de surveiller ce type d’activité
commerciale à la date de l’accident et l’autorité n’a pas détecté que le pilote se livrait
occasionnellement à des activités commerciales, non autorisées par le laissez-passer
délivré.
http://www.
developpementdurable.gouv.fr/Travail-aerien-.html
(6)
Depuis le 17 mars 2015, la DGAC publie sur son site internet la liste des exploitants
français effectuant des activités de travail aérien(6) au sens de l’activité particulière de
l’arrêté du 24 juillet 1991. Cependant les sociétés effectuant une activité commerciale
autre qu’une activité particulière n’y sont pas référencées.
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et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités.
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3.4 Causes
La perte de contrôle est survenue alors que le pilote évoluait en virage, à une hauteur
d’environ 500 ft. L’aéronef était proche de la masse maximale. Dans ces conditions,
le pilote n’est pas parvenu à reprendre le contrôle de l’aéronef avant la collision avec
la végétation. En retirant une partie de la verrière pour les besoins de la mission,
les performances aérodynamiques de l’aéronef ont été dégradées. Cette dégradation
a pu contribuer à la perte de contrôle.
Le manque d’expérience récente du pilote sur ce type de mission a également pu
contribuer à la perte de contrôle.
4 - RECOMMANDATIONS
Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement (UE) n° 996/2010 du Parlement
européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des
incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une
présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les
destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes
de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les
conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.
4.1 Opération commerciale effectuée par les ULM
Partie-SPO:
Exigences
opérationnelles
applicables à
l’exploitation d’un
aéronef à des fins
d’exploitations
spécialisées
commerciales, ou
des exploitations
spécialisées avec un
aéronef complexe,
au sein du règlement
AIR-OPS.
(7)
Le régime ULM a été défini initialement pour encadrer une activité de loisir.
La DGAC a ensuite accepté que des aéronefs volant sous ce régime effectuent
des activités commerciales et embarquent des tierces personnes pour les réaliser.
La réglementation nationale encadre uniquement l’activité commerciale relative à
des activités particulières définie par l’arrêté 24 juillet 1991 relatif aux conditions
d’utilisation des aéronefs civils en aviation générale. L’activité réalisée par le pilote
lors du vol de l’accident n’était ainsi pas concernée par cette réglementation.
L’entrée en vigueur de la partie SPO(7) de la réglementation européenne en 2017
viendra renforcer les exigences pour les aéronefs visés par le règlement européen
216/2008 souhaitant notamment réaliser des « opérations commerciales ». Le règlement
demande notamment aux exploitants de déclarer l’activité à leur autorité nationale
de tutelle. La mise en œuvre de ce texte va accroitre l’écart d’exigences entre
l’exploitation d’un aéronef listé ou non dans l’annexe II du 216/2008.
Les exigences de sécurité requises lors des opérations commerciales, notamment
avec un tiers à bord, ne devraient pas uniquement dépendre du type d’aéronef dans
lequel l’activité est réalisée mais également du type d’opération effectuée.
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(8)
Accident de l’autogire
DTA J-Ro identifié 974-OA le
31/08/2014 sur la commune
de Saint-Philippe (974)
L’accident survenu le 31 août 2014 à l’ULM identifié 974-OA (8) a permis le même
constat : une même activité commerciale réalisée avec des machines aux statuts
réglementaires différents est soumise à des exigences opérationnelles différentes.
En conséquence, le BEA recommande que :
€ € la DGAC étudie l’opportunité de définir des exigences réglementaires
pour les activités commerciales effectuées en ULM visant à se rapprocher
des exigences définies pour les aéronefs concernés par le règlement
216/2008. [Recommandation FRAN-2016-040]
4.2 Evaluation du niveau de sécurité par la société cliente
La société cliente devrait pouvoir vérifier aisément que la mission qu’elle demande
de réaliser à l’un de ses employés est effectuée dans des conditions de sécurité
satisfaisantes.
Le Conseil général, et le photographe qui travaillaient pour lui, ne semblent pas avoir
vérifié la documentation du pilote et de l’aéronef. Ils n’avaient probablement pas
connaissance que cette mission ne pouvait pas être effectuée par l’exploitant.
Une société cliente peut contacter les services de la DGAC afin d’obtenir des
informations sur les activités commerciales et depuis le 17 mars 2015 elle peut
consulter la liste des exploitants effectuant du travail aérien et ayant déposé un
Manuel d’Activités Particulières (MAP), tel que prévu par l’arrêté du 24 juillet 1991.
Ces informations doivent être disponibles pour que l’employeur puisse remplir ses
obligations vis-à-vis de son personnel transporté. L’entrée en vigueur en 2017 de la
partie SPO de la réglementation européenne va amener de nouvelles structures à
porter à la connaissance de l’autorité les activités qu’elles mènent. Néanmoins une
société comme l’exploitant ne sera pas concernée par ces évolutions règlementaires
dans la mesure où ses activités ne nécessitent pas le dépôt d’un MAP et sont réalisées
en ULM. Outre ces aspects opérationnels, le régime ULM n’est pas soumis aux mêmes
contraintes de maintenance, de suivi de navigabilité de l’aéronef, de maintien de
compétence du pilote et de vérification de son état de santé, que dans d’autres
régimes de l’aviation générale, et il apparaît important que les tiers participants à
ces activités puissent avoir connaissance de ces différences qui ont un impact sur le
niveau de sécurité des opérations.
En conséquence le BEA recommande que :
€ € la DGAC exige que toute société réalisant une activité commerciale à
caractère aéronautique diffuse à ses clients et prospects des informations
sur le cadre réglementaire de sécurité dans lequel s’exercent ses activités
aéronautiques. [Recommandation FRAN-2016-041]
€ € la DGAC édite un guide permettant à un client d’obtenir des informations
pertinentes avant de commander des prestations aériennes à une
société.[Recommandation FRAN-2016-042].
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4.3 Connaissances des tiers sur le régime ULM lors d’une activité
commerciale
Une tierce personne ne connaissant pas le domaine aéronautique ne peut pas
faire la différence entre les différents régimes d’exploitation en aviation générale,
ou entre les différents régimes de navigabilité ou de licences de pilotes. Le contexte
de l’accident 68-TK illustre cette problématique. Malgré l’absence d’assurance
réglementaire quant à la navigabilité des ULM, l’apparence des ULM actuels peut
par ailleurs générer un sentiment de confiance fort envers ces aéronefs par rapport
à un avion léger certifié pouvant paraître plus ancien. Il est en outre parfois difficile,
même pour une personne disposant de connaissances en aéronautique, de discerner
ces deux types d’aéronefs. Le régime ULM, déclaratif, étant peu contraint, le pilote
ou l’exploitant d’ULM en opération commerciale devrait informer ses interlocuteurs
(passager, client par exemple) quant à la spécificité du régime ULM pour qu’ils
puissent mieux appréhender le niveau de sécurité associé.
En conséquence le BEA recommande que :
€ € la DGAC fasse en sorte qu’une personne montant à bord d’un aéronef
utilisé sous un régime ULM dans le cadre d’un vol commercial soit
informée des spécificités de ce régime en matière de réglementation de
sécurité, et notamment des différences avec les avions légers certifiés.
[Recommandation FRAN-2016-043]
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et ne visent nullement à la détermination de fautes ou responsabilités.
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