fiche du service avec formulaire de consentement

Transcription

Service de chirurgie plastique. Hôpital Saint-Louis, Paris.
Fiche de consentement éclairé
www.hopitalsaintlouis.org
Janvier 2012
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Destiné au docteur :
o
Je soussignée :
née le :
demande un changement de mes implants mammaires de marque PIP
o
J'ai bien reçu les documents d’information intitulés : « implants mammaires » (7 pages),
« informations
pratiques
de
l’AFSSAPS
du
23
décembre
2011 »
(2
pages),
« complications et effets secondaires de l'anesthésie » (3 pages), « complications et
effets indésirables de la chirurgie » (3 pages), « la cicatrisation, les cicatrices » (2
pages), qui complètent l'information que vous m'aviez donnée oralement lors de ma première
consultation à l'hôpital Saint-Louis. J’ai lu et compris ces documents.
o
J'ai bien noté qu'il existe des risques de complications multiples et imprévisibles, qui sont
liés soit à l'anesthésie, soit à la chirurgie, et plus particulièrement à l'intervention envisagée.
De gravité variable, ces risques peuvent survenir soit pendant l'intervention, soit après celleci, au cours de mon hospitalisation, ou dans les semaines qui suivront mon retour à domicile.
Tout acte invasif comporte notamment un risque infectieux. Je vous autorise à prendre toutes
les mesures nécessaires en cas de problème opératoire pour faire face aux complications
importantes, y compris à un changement de procédure.
o
Vous m'avez informée en détail et de manière compréhensible de la procédure
chirurgicale, des bénéfices attendus de cette intervention, de ses inconvénients et surtout de
ses limites. Les explications que vous m'avez fournies ont été détaillées en des termes
suffisamment clairs, et j'ai eu le temps de réfléchir pour me permettre de prendre ma décision
et de vous demander de pratiquer cette intervention. Au cours de cette deuxième consultation,
j'ai d'ailleurs pu vous poser encore toutes les questions complémentaires éventuelles
concernant cette intervention.
o
Je ne vous ai caché aucun de mes antécédents médicaux ou chirurgicaux, ni aucun des
traitements médicamenteux que je prends. Pour diminuer le risque d'hémorragie, je ne
prendrai aucun traitement anti-inflammatoire ou contenant de l'aspirine dans les deux
semaines qui précèderont l'intervention. J'ai été informée des risques d'intervention ultérieure.
o
Je m'engage expressément à me rendre aux consultations postopératoires, et à me
soumettre à tous les soins et recommandations que vous me prescrirez avant, pendant et
après l'hospitalisation ou l'intervention. Je m'engage aussi à vous contacter immédiatement et
personnellement en cas d'évènement indésirable survenant après mon retour à domicile.
o
J'autorise l'utilisation des photos prises avant, pendant ou après l'intervention pour des
congrès scientifiques et/ou des publications, quel qu'en soit le support.
Date :
Signature :
Fiche de consentement éclairé
Janvier 2012
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Destiné au docteur :
o
Je soussignée :
née le :
demande un changement de mes implants mammaires de marque PIP
o
J'ai bien reçu les documents d’information intitulés : « implants mammaires » (7 pages),
« informations
pratiques
de
l’AFSSAPS
du
23
décembre
2011 »
(2
pages),
« complications et effets secondaires de l'anesthésie » (3 pages), « complications et
effets indésirables de la chirurgie » (3 pages), « la cicatrisation, les cicatrices » (2
pages), qui complètent l'information que vous m'aviez donnée oralement lors de ma première
consultation à l'hôpital Saint-Louis. J’ai lu et compris ces documents.
o
J'ai bien noté qu'il existe des risques de complications multiples et imprévisibles, qui sont
liés soit à l'anesthésie, soit à la chirurgie, et plus particulièrement à l'intervention envisagée.
De gravité variable, ces risques peuvent survenir soit pendant l'intervention, soit après celleci, au cours de mon hospitalisation, ou dans les semaines qui suivront mon retour à domicile.
Tout acte invasif comporte notamment un risque infectieux. Je vous autorise à prendre toutes
les mesures nécessaires en cas de problème opératoire pour faire face aux complications
importantes, y compris à un changement de procédure.
o
Vous m'avez informée en détail et de manière compréhensible de la procédure
chirurgicale, des bénéfices attendus de cette intervention, de ses inconvénients et surtout de
ses limites. Les explications que vous m'avez fournies ont été détaillées en des termes
suffisamment clairs, et j'ai eu le temps de réfléchir pour me permettre de prendre ma décision
et de vous demander de pratiquer cette intervention. Au cours de cette deuxième consultation,
j'ai d'ailleurs pu vous poser encore toutes les questions complémentaires éventuelles
concernant cette intervention.
o
Je ne vous ai caché aucun de mes antécédents médicaux ou chirurgicaux, ni aucun des
traitements médicamenteux que je prends. Pour diminuer le risque d'hémorragie, je ne
prendrai aucun traitement anti-inflammatoire ou contenant de l'aspirine dans les deux
semaines qui précèderont l'intervention. J'ai été informée des risques d'intervention ultérieure.
o
Je m'engage expressément à me rendre aux consultations postopératoires, et à me
soumettre à tous les soins et recommandations que vous me prescrirez avant, pendant et
après l'hospitalisation ou l'intervention. Je m'engage aussi à vous contacter immédiatement et
personnellement en cas d'évènement indésirable survenant après mon retour à domicile.
o
J'autorise l'utilisation des photos prises avant, pendant ou après l'intervention pour des
congrès scientifiques et/ou des publications, quel qu'en soit le support.
Date :
Signature :
IMPLANTS
MAMMAIRES
Fiche d'information des patients
Janvier 2012
Marc REVOL
Implants mammaires
La plastie mammaire d'augmentation est une intervention chirurgicale qui permet d'augmenter le
volume des seins au moyen d'implants.
Unilatérale, elle est prise en charge par la sécurité sociale en cas "d'asymétrie majeure nécessitant
une compensation dans le soutien-gorge, syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de
Poland)". Une procédure d'accord préalable est nécessaire.
Bilatérale, elle ne peut être prise en charge que pour "agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie
bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et
syndrome de Poland)". Une procédure d'accord préalable est nécessaire.
Dans les autres cas, il s’agit d’une intervention de chirurgie esthétique, qui n’est prise en charge ni par
la sécurité sociale, ni par la mutuelle : l’ensemble des frais est à votre charge, et aucun arrêt de travail
ne peut être prescrit.
Ce que corrige la plastie mammaire d'augmentation

L'intervention augmente le volume du sein.

Mais l'intervention ne corrige pas significativement la ptose éventuelle du sein, qui peut
nécessiter une intervention associée spécifique (plastie mammaire).
Les cicatrices
Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des cicatrices. Elles sont positionnées sur le sein,
et sont donc visibles. Selon les cas, il s'agit :

Soit d'une cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire

Soit d'une cicatrice circulaire autour de la moitié inférieure de l’aréole

Soit d'une cicatrice horizontale à travers l'aréole et le mamelon

Soit d'une cicatrice dans l'aisselle, verticale derrière le relief du muscle grand pectoral.
Comme toutes les cicatrices, elles sont définitives et indélébiles. Leur aspect peut être rouge et visible
pendant plusieurs mois. Totalement imprévisible, leur aspect définitif ne doit pas être jugé avant 1
an. Elles doivent être protégées du soleil pendant 1 an minimum (voir la fiche sur la cicatrisation).
Les complications
Comme toute intervention chirurgicale, la plastie mammaire d'augmentation comporte des risques de
complications post-opératoires.
1. Les complications liées à l’anesthésie générale (voir cette fiche)
1/7
IMPLANTS
MAMMAIRES
Janvier 2012
Marc REVOL
2. Les complications générales de la chirurgie (voir cette fiche). Dans ce cadre, les complications qui
peuvent s'observer dans la plastie mammaire d'augmentation sont les suivantes :

Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), qui sont la complication
la plus grave, qui peut être mortelle. Leur risque de survenue est augmenté si vous avez déjà
eu de tels accidents auparavant. L'arrêt de la pilule un mois avant l'opération, le port de bas
antithrombose, le lever précoce, et le traitement anticoagulant contribuent à réduire ce risque.

L’hématome. Il est du au saignement de la zone opérée. Il peut imposer une réintervention
chirurgicale sous anesthésie générale. Les médicaments susceptibles de faciliter les
saignements doivent être arrêtés 15 jours avant l’intervention (aspirine, anti-inflammatoires,
anti-coagulants oraux).

L'épanchement lymphatique, peut apparaître quelques semaines après l'intervention, et
peut conduire à des ponctions répétées et/ou à une réintervention pour drainage.

L’infection est exceptionnelle mais possible. Elle peut conduire à une réintervention sous
anesthésie générale pour tenter de sauver l'implant infecté, ce qui n'est pas toujours possible.
Il peut en effet devenir nécessaire d'enlever un implant infecté, puis d'attendre plusieurs
mois après la cicatrisation pour en replacer un autre.

Une désunion (lâchage) précoce des cicatrices, peut nécessiter une réintervention
chirurgicale. Si la prothèse est exposée, il est le plus souvent nécessaire de l'enlever.

Un pneumothorax par brèche pleurale est rare, mais possible.

Modifications de la sensibilité : à type d'engourdissement, d'insensibilité, ou de sensations
"bizarres" dans la région mamelonnaire, ces modifications sont fréquentes et disparaissent
habituellement, au moins partiellement, avec le temps (plusieurs mois ou années selon les
cas).

La nécrose partielle de la glande et de la graisse mammaire (cytostéatonécrose) se traduit
par un nodule induré, qui peut parfois entraîner une reprise chirurgicale. Exceptionnellement,
il s’agit de nécrose étendue de la glande mammaire.

Des troubles de la cicatrisation peuvent apparaître : cicatrices larges, hypertrophiques, ou
chéloïdes. Chacune peut nécessiter un traitement propre.

La paralysie du membre supérieur par élongation du plexus brachial est très rare. Liée à la
position du bras au cours de l'intervention, elle régresse spontanément dans un délai variable
de quelques jours à quelques mois.

Des kystes épidermiques peuvent s'observer sur la cicatrice périaréolaire.

Les imperfections du résultat sont possibles. Il peut s’agir d’une asymétrie ou d’une
correction insuffisante. Ces imperfections justifient parfois une nouvelle intervention plusieurs
mois après l’intervention initiale. Toutefois, les patientes doivent admettre que la plastie
mammaire d'augmentation étant pratiquée pour des raisons esthétiques, les résultats ne
peuvent être appréciés que de façon subjective. Il est donc important de comprendre que le
résultat obtenu peut ne pas correspondre exactement au résultat espéré. En particulier, la
taille de soutien-gorge du sein implanté ne peut pas être garantie.
2/7
IMPLANTS
MAMMAIRES
Janvier 2012
Marc REVOL
3. Les complications plus spécifiques aux implants mammaires sont les suivantes :
o
Coque fibreuse périprothétique (voir plus loin) : risque majeur de cette intervention,
imprévisible, pouvant survenir de façon unilatérale ou bilatérale, parfois plusieurs mois ou
années après la mise en place de l'implant. Il s'agit d'une réaction de l'organisme autour du
corps étranger que constitue l'implant. Lorsqu'elle est douloureuse et/ou inesthétique, la
coque peut conduire à des réinterventions sous anesthésie générale, qui peuvent aboutir au
maximum à l'ablation définitive de l'implant.
o
Rupture ou dégonflement de l'implant (voir plus loin) : lorsque la prothèse fissurée ou
rompue contient du sérum physiologique, elle se dégonfle plus ou moins vite. Lorsqu'elle
contient du gel de silicone, ce dernier fuit autour de la prothèse, soit dans la coque fibreuse
(rupture intracapsulaire), soit au-delà de celle-ci. La réintervention chirurgicale n'est pas
systématique et dépend de chaque cas particulier.
o
Formation de plis ou aspect de vagues (voir plus loin) : plus souvent observé avec les
implants remplis de sérum physiologique qu'avec ceux qui sont préremplis de gel de silicone,
ce phénomène est d'autant plus fréquent que la patiente est maigre, et que ses seins naturels
sont petits.
o
Vergetures : il est possible que des vergetures et/ou des petites veines apparaissent sur la
peau d'un sein implanté, surtout si l'implant est relativement volumineux.
Avant l’intervention

2 consultations de chirurgie espacées de 15 jours minimum sont obligatoires avant tout acte
de chirurgie esthétique.

Une mammographie pré-opératoire est systématique chez les femmes de plus de 35 ans ou
ayant des facteurs de risque de cancer du sein.

Une consultation d’anesthésie est obligatoire plusieurs jours avant l’intervention.

Des photographies médicales sont toujours réalisées.

Un soutien gorge de sport sans armature, et s'ouvrant par devant, est prescrit.

Si l’intervention n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, prévoyez une période
d'indisponibilité professionnelle de 15 jours environ après l’intervention, car aucun arrêt de
travail ne pourra vous être prescrit. De plus, l’ensemble des frais encourus est à votre charge
puisqu’il s’agit d’une intervention purement esthétique.

Les consignes médicales systématiques les plus importantes sont les suivantes :
o
Arrêt strict du tabac 2 mois avant l’intervention, pour réduire le risque de nécrose
cutanée.
o
Arrêt de la prise d’aspirine, d'anti-inflammatoires, ou d'anti-coagulants oraux dans
les 15 jours qui précèdent l’intervention, pour réduire le risque hémorragique.
o
Arrêt de la contraception orale 1 mois avant l’intervention, pour diminuer le risque
thrombo-embolique.
3/7
IMPLANTS
MAMMAIRES
Janvier 2012
Marc REVOL
o
Eviter les grossesses dans les 2 ans qui suivent l’intervention pour éviter de
détériorer le résultat esthétique de l'intervention.
L’intervention

L’intervention se déroule toujours sous anesthésie générale, en position demi-assise.

Vous êtes hospitalisée la veille ou le matin de l’intervention à 7h30

Vous devez impérativement être à jeun depuis minuit (y compris pour l'eau et le tabac).
Après l’intervention

Une surveillance a lieu en salle de réveil d’abord, puis dans votre chambre.

Un système de drainage aspiratif est habituellement mis en place pour réduire les risques
d’hématome. Il est généralement conservé de 1 à 5 jours selon sa production. Le drainage
n’empêche pas le retour à domicile, si le chirurgien considère qu’il est possible.

Le pansement est retiré le second jour après l’intervention. Un pansement léger sera réalisé
et vous devrez porter le soutien-gorge sans armature prescrit en préopératoire. Il devra être
porté nuit et jour pendant environ 2 mois.

L’hospitalisation dure entre 1 et 3 jours selon les cas. Il est recommandé qu’une personne
accompagne votre retour à domicile.

Les fils sont retirés entre 2 et 4 semaines après l’intervention, en une ou plusieurs fois.

La première douche est autorisée le lendemain de l’ablation des drains.

Plusieurs consultations de contrôle sont réalisées, environ 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an
après l’intervention. Puis tous les 5 ans et/ou en cas d'incident éventuel.

De façon classique et habituelle, il existe pendant les premières semaines ou les premiers
mois qui suivent l’intervention :
o
un œdème (gonflement) des seins. D'importance variable, il peut être asymétrique. Il
s’estompe dans les premières semaines, et peut parfois persister un mois ou plus.
o
des ecchymoses ("bleus") des seins, souvent asymétriques. Elles persistent pendant
quelques semaines, et au moins 15 à 21 jours.
o
Souvent des douleurs, qui empêchent de lever les bras pendant plusieurs jours.
Plus marquées lorsque l'implant est placé derrière le muscle grand pectoral, elles sont
soulagées par les traitements antalgiques.

La surveillance des seins par mammographie dans le cadre du dépistage systématique du
cancer du sein n’est pas ou peu perturbée par l'implant. Il faut toutefois en informer votre
gynécologue et le radiologue. Il est conseillé de pratiquer une mammographie de référence
quelques mois après l’intervention.

La période d’arrêt de travail est de 8 à 15 jours environ.

La reprise des activités sportives doit être progressive, à partir de 2 mois.
4/7
IMPLANTS
MAMMAIRES
Janvier 2012
Marc REVOL

Le résultat définitif ne s’observe pas avant 3 à 6 mois quant au volume et à la forme des
seins. Il faut attendre au moins 12 mois pour juger de l’aspect définitif des cicatrices.
INFORMATIONS RELATIVES AUX PATIENTES CANDIDATES A L'IMPLANTATION D'UNE
PROTHESE MAMMAIRE PRE-REMPLIE DE GEL DE SILICONE (AFSSAPS, 2004)
"Durée de vie de l'implant
Une prothèse remplie de gel de silicone a une durée de vie que l’on ne peut estimer précisément à
priori puisqu’elle dépend de l’éventuelle survenue de complication. La durée de vie de l’implant ne
peut être garantie. Une femme qui a un implant peut s’attendre à avoir d’autres interventions dans sa
vie pour que l’effet bénéfique de l’implant soit maintenu.
Les risques liés aux implants mammaires pre-rémplis de gel de silicone
Ce document est destiné à vous apporter des informations générales sur les risques liés aux
prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone. Ce document ne précise pas les risques liés à
l’anesthésie et à la chirurgie. N’hésitez pas à demander à votre chirurgien des informations
spécifiques sur l’implant que l’on a envisagé de mettre en place. Plusieurs complications peuvent être
observées :
o
la contracture capsulaire : La formation d’une capsule autour d’un implant relève d’un
processus attendu. C’est une réaction normale de l’organisme qui forme une sorte de
membrane, autour de tout tissu étranger afin de l’isoler et de se protéger. Dans certains cas,
cette membrane s’épaissit et forme une véritable coque fibreuse autour de l’implant : il s’agit
de la contracture capsulaire. On distingue 4 stades de fermeté qui vont de l’aspect normal
indétectable aux formes sévères de coques avec sein dur, rond, fixé et parfois douloureux
appelé contracture. La constitution de ces coques pourrait être favorisée par le passage de
gel de silicone à travers l’enveloppe de la prothèse. La fréquence de cette complication ne
peut être globalement estimée puisqu’elle varie en fonction de l’indication, du type et de la
qualité de la prothèse et des conditions d’implantation. La coque expose surtout à une
complication d’ordre esthétique mais il peut être nécessaire de réintervenir en cas de gêne
fonctionnelle ou de douleur. La position de l’implant derrière le muscle pourrait diminuer la
fréquence de constitution de coque. La technique chirurgicale alternative, précisée dans ce
document, peut être proposée dans certains cas de reconstruction si le risque de contracture
est élevé.
o
La rupture : Il existe des facteurs favorisants tels qu’un traumatisme violent et l’ancienneté de
l’implant. Lorsque l’implant rempli de gel de silicone se rompt, le gel peut soit rester dans
l’enveloppe fibreuse qui entoure l’implant et cela peut passer inaperçu soit diffuser à travers
l’enveloppe fibreuse et provoquer l’apparition d’une réaction à corps étranger sous forme de
nodules (siliconomes) et des ganglions inflammatoires peuvent même apparaître. En cas de
rupture, l’implant sera extrait et remplacé chirurgicalement et les signes inflammatoires
disparaîtront.
5/7
IMPLANTS
MAMMAIRES
Janvier 2012
Marc REVOL
o
La formation de plis ou d'aspects de vagues : Les plis de l’enveloppe de l’implant peuvent
être visibles sous la peau donnant un aspect de vagues, surtout dans la partie supérieure du
sein. Ce phénomène serait d’autant plus fréquent que les prothèses sont préremplies d’un gel
plus souple. Cette complication expose au risque de rupture par usure prématurée de
l’enveloppe sur un pli.
Ce que vous devez savoir sur les implants mammaires
o
L'allaitement : l’implant n’a pas de retentissement sur l’allaitement
o
La mammographie : la présence d’un implant mammaire ayant une influence sur les
examens radiologiques par rayons X, les femmes ayant un implant mammaire doivent bien
préciser au radiologue qu’elles sont porteuses d’un implant de manière à ce que la technique
soit adaptée.
o
Le cancer du sein : la relation entre cancer du sein et implant a été recherchée et aucune
relation entre les deux n’a été mise en évidence.
o
Les complications générales de la silicone : les implants mammaires remplis de gel de
silicone ont été accusés d’être responsables de déclencher diverses maladies inflammatoires
chez certaines patientes. Aujourd’hui, les travaux scientifiques sur ce sujet sont rassurants : le
risque de ces maladies inflammatoires chez les femmes porteuses d’implants mammaires
remplis de gel de silicone reste très faible.
Le suivi d’un implant mammaire
Le suivi médical recommandé de toute personne ayant subi une implantation mammaire consiste en
une consultation médicale :
o
pendant la période post-opératoire précoce (au cours de la première quinzaine)
o
3 mois après l’implantation, lorsque l’inflammation a atteint son acmé,
o
1 an après l’intervention, pour apprécier l’état de la cicatrice
o
en cas de complication, de suspicion de complication ou de traumatisme et au minimum tous
les 5 ans
La présence d’un implant mammaire ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle que ce soit
dans le cadre de la surveillance gynécologique ou dans le cadre du dépistage du cancer du sein. La
présence de l’implant mammaire doit être spécifiée par la patiente au médecin.
Alternatives chirurgicales
Pour l’implantation mammaire on peut avoir recours à un autre type d’implant contenant du sérum
physiologique .
D’autres techniques chirurgicales peuvent également être proposées dans certains cas de
reconstruction : distension progressive de la peau par mise en place d’une prothèse de préparation
(expansion), réalisation d’un lambeau musculo-cutané prélevé dans le dos ou au niveau du ventre."
LA QUESTION DES SILICONES
Les conclusions du rapport remis en 1998 par la commission d'étude indépendante (Independant
Review Group, ou IRG) au ministère de la santé sont les suivantes (disponible sur Internet) :
6/7
IMPLANTS
MAMMAIRES
Janvier 2012
Marc REVOL
1. "Il n'y a pas de preuve histologique ni immunologique d'une réaction immunitaire anormale
aux implants mammaires.
2. Il n'y a pas de preuve épidémiologique d'un lien quelconque entre les implants mammaires
préremplis de gel de silicone et une quelconque maladie du tissu conjonctif. S'il existe un
risque de maladie du tissu conjonctif, il est trop faible pour être quantifié. L'IRG ne peut pas
justifier la recommandation d'études épidémiologiques complémentaires pour explorer cette
hypothèse.
3. Il n'y a pas de preuve solide à l'existence d'une maladie du tissu conjonctif typique ou à des
troubles indéfinis tels qu'un "empoisonnement à la silicone". Il est possible que d'autres
pathologies telles qu'une infection chronique à bas bruit puissent exister dans certaines
maladies non spécifiques rapportées chez quelques femmes porteuses d'implants
mammaires préremplis de gel de silicone.
4. La réponse biologique globale aux silicones correspond à une réaction à corps étranger
conventionnelle, et non à une réaction toxique inhabituelle.
5. Il n'y a aucune preuve que les enfants des femmes porteuses d'implants mammaires
préremplis de gel de silicone présentent un risque augmenté de maladie du tissu conjonctif.
6. L'IRG admet qu'il existe des questions telles que l'incidence exacte des ruptures, au sujet
desquelles les données scientifiques sont incomplètes et ne permettent pas de tirer des
conclusions rigoureuses."
>>> Pour en savoir plus sur Internet :
o
http://www.hopitalsaintlouis.org/ (Service de chirurgie plastique de l'Hôpital Saint-Louis)
o
www.plasticiens.org (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)
o
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/implant/implant.htm
(Agence
Française
de
Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé)
o
www.biis.org (Breast Implant Information Society, organisme indépendant)
o
www.doh.gov.uk (Department of Health britannique)
o
www.silicone-review.gov.uk
(rapport
1998
de
la
commission
d'étude
indépendante
britannique)
o
http://afssaps.fr (site de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé)
7/7
23 Décembre 2011
Questions / Réponses
Informations pratiques à destination des femmes porteuses de
prothèses mammaires Poly Implant Prothèse (PIP)
23 décembre 2011
Pour répondre aux interrogations du public, un numéro vert :
0800 636 636
Ouvert du lundi au samedi de 9h00/19h00
Ouverture le 23/12 jusque 20h et le 24/12 jusque 18h
Fermé dimanche 25/12/2011
Xavier BERTRAND, ministre du travail, de l’emploi et de la santé, et Nora BERRA, secrétaire
d’Etat chargée de la Santé, souhaitent que l’explantation des prothèses, même sans signe clinique
de détérioration de l’implant, soit proposée aux femmes concernées. Cette proposition pourra
intervenir lors de la consultation de leur chirurgien, déjà recommandée.
Que dois-je faire si je porte des prothèses ?
Les femmes porteuses d’une prothèse mammaire doivent vérifier la marque de leur prothèse sur la
carte qui leur a été remise. En l’absence de carte, elles doivent contacter leur chirurgien, ou à
défaut, l’établissement où a été pratiquée l’intervention.
Que faire si je suis porteuse d’une prothèse PIP ?
Les patientes porteuses de prothèses PIP doivent consulter leur chirurgien afin de déterminer un
rendez-vous dans les délais que le chirurgien estimera utile. A cette occasion, une explantation
préventive même sans signe clinique de détérioration de l’implant leur sera proposée. Si elles ne
souhaitent pas d’explantation, elles doivent bénéficier d’un suivi par échographie mammaire et
axillaire tous les 6 mois.
Toute rupture, toute suspicion de rupture ou de suintement d’une prothèse doit conduire à son
explantation ainsi qu’à celle de la seconde prothèse.
Avant toute explantation, quel que soit son motif, un bilan d’imagerie (incluant une mammographie
et échographie mammaire et axillaire) récent doit être disponible.
Je ne sais pas si je suis porteuse de prothèses PIP (pas de carte d’implant, pas de compterendu post-opératoire), comment faire ?
En l’absence de carte d’implant ou de compte-rendu post-opératoire, il est conseillé de contacter
son chirurgien, ou, à défaut, l’établissement où a été pratiquée l’intervention. La communication du
dossier constitue une obligation pour l'établissement de santé et un droit pour le patient.
Comment peut-on obtenir les coordonnées d’un établissement de santé pouvant pratiquer
l’explantation ?
Il est conseillé aux femmes porteuses de prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone
PIP de prendre contact avec leur chirurgien afin de déterminer un rendez-vous dans les délais que
le chirurgien estimera utile. Cette consultation précisera la procédure et une explantation pourra
être proposée en fonction de chaque situation individuelle.
Dès début janvier 2012, les Agences Régionales de Santé (ARS) mettront en place un numéro de
téléphone à destination des patientes porteuses d’implants mammaires PIP qui auraient des
difficultés d’accès à un professionnel pour leur proposer une liste d’établissements pouvant les
recevoir. Cette liste sera également disponible sur internet.
Quelles sont les modalités globales de remboursement des examens et ré-interventions liés
au port de prothèses à base de gel de silicone PIP ?
Les conditions de prise en charge par l’Assurance maladie sont les suivantes :
- toutes les femmes porteuses d’implants PIP seront remboursées de leurs frais médicaux et
chirurgicaux liés à l’explantation (échographies, analyses, retrait de l’implant, examens de
contrôle post-opératoire) ;
- les femmes qui relèvent d’une reconstruction après chirurgie du cancer du sein seront
également remboursées de la pose d’une nouvelle prothèse.
Voir le Questions-réponses en lien avec l’Assurance Maladie : http://www.ameli.fr/assures/soinset-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/implants-mammaires.php
Je me suis fait opérer à l’étranger comment savoir si j’ai des implants pré-remplis de gel de
silicone de la marque PIP ?
Le chirurgien qui vous a opéré (ou l’établissement de santé dans lequel vous avez été opéré)
possède votre dossier et toutes les données concernant le type d’implant et sa marque. Il saura
vous préciser si votre implant est de marque PIP.
Enfin concernant les françaises vivant à l’étranger, un message a été diffusé auprès des
ambassades.
Je suis à l’étranger depuis 2 ans : comment faire pour une prise en charge pour
l’explantation ?
Un contact avec la caisse primaire d’assurance maladie à laquelle vous étiez affiliée avant
l’expatriation vous précisera les modalités concernant cette situation spécifique.
Que dois-je faire pour faire reconnaitre les préjudices ?
Au delà des poursuites judiciaires en cours, les préjudices subis par les femmes porteuses de
prothèses PIP pourront faire l’objet d’une demande d’indemnisation devant la Commission
d'indemnisation des victimes d'infractions (CIVI) ; ou pour les femmes ayant eu une reconstruction
mammaire après mastectomie pour cancer devant la Commission régionale de conciliation et
d'indemnisation (CRCI) relevant de l'Oniam.
2
ANESTHÉSIE
Mai 2006
Marc REVOL, Claire ROUVEROUX, Jean-Marie SERVANT
Complications et effets secondaires de l'anesthésie
Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans les
conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la
réglementation en vigueur, expose à un risque de complication. Comme toute acte médical,
l'anesthésie comporte des risques.
C'est la raison pour laquelle toute anesthésie générale ou loco-régionale réalisée pour un acte non
urgent nécessite une consultation d'anesthésie plusieurs jours avant votre intervention. Le médecin
anesthésiste-réanimateur que vous rencontrerez vous examinera et prescrira éventuellement des
examens complémentaires (prise de sang, électrocardiogramme, etc.). C'est lui qui répondra à toutes
vos questions relatives à la procédure anesthésique qu'il vous proposera.
Anesthésie générale et diazanalgésie
Le Collège Royal des Anesthésistes britanniques distingue les effets secondaires et les complications
selon leur fréquence : très fréquentes (10%), fréquentes (1%), inhabituelles (1 pour 1000), rares (1
pour 10 000), et très rares (1 pour 100 000).
Complications très fréquentes et fréquentes.
o
Nausées et vomissements : devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les
nouveaux médicaments. Ils font l'objet d'une prévention systématique.
o
Maux de gorge : liés à l'introduction d'un tube dans la trachée (intubation) ou dans la gorge
(masque laryngé) pour assurer la respiration pendant l'anesthésie, ils peuvent durer pendant
quelques jours.
o
Sensation de faiblesse, vision floue : liées à une hypotension artérielle
o
Frissons : liés au stress, au froid, ou aux médicaments injectés. Pendant l'intervention si cela
est partiellement possible, puis en salle de réveil, vous serez réchauffé(e) sous une
couverture à air chaud.
o
Maux de tête : ils peuvent être liés à l'anesthésie, à la chirurgie, à la déshydratation ou à
l'anxiété.
o
Démangeaisons : elles peuvent être un effet secondaire des médicaments opiacés tels que
la morphine, ou bien accompagner une réaction allergique.
o
Douleurs dorsales : liées à la position prolongée sur la table d'opération, surtout si vous
aviez des prédispositions à ce genre de douleurs.
o
Douleurs lors de l'injection : possible avec certains produits anesthésiques.
o
Ecchymoses et douleurs au(x) point(s) de perfusion, rougeur douloureuse au niveau de la
veine dans laquelle les produits ont été injectés.
o
Troubles passagers de la mémoire, ou baisse des facultés de concentration : fréquents
chez les personnes âgées, ils peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthésie générale
et sont généralement temporaires (quelques jours ou semaines).
ANESTHÉSIE
Mai 2006
Complications inhabituelles.
o
Infection pulmonaire : plus fréquente chez les personnes qui fument. C'est pour réduire de
risque qu'il faut arrêter le tabac le plus longtemps possible avant l'intervention.
o
Problèmes urinaires : à type de rétention d'urines chez l'homme, et d'incontinence chez la
femme, ils peuvent nécessiter la mise en place transitoire d'une sonde urinaire.
o
Dépression respiratoire : liée aux médicaments antalgiques, aux produits anesthésiques, ou
à un pneumothorax.
o
Blessures des dents, des lèvres ou de la langue : toujours possibles lors de l'intubation.
C'est pourquoi il est important que vous signaliez à l'anesthésiste tout appareil dentaire ou
toute fragilité dentaire particulière pour réduire ce risque.
o
Aggravation d'une pathologie préexistante : telle que le diabète, l'hypertension artérielle,
l'insuffisance coronaire ou vasculaire cérébrale.
o
Conscience de l'intervention : surtout possible lors des phases d'endormissement et de
réveil.
Complications rares et très rares.
o
Lésions oculaires (cornéennes)
o
Allergie grave à un médicament injecté
o
Les accidents liés au passage de vomissements ou de liquide gastrique dans les
poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont bien respectées.
o
Lésion nerveuse. La position prolongée sur la table d'opération peut entraîner des
compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou,
exceptionnellement, la paralysie d'un bras ou d'une jambe. Dans la majorité des cas, les
choses rentrent dans l'ordre en quelques jours ou quelques semaines.
o
Mort. Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave,
un arrêt cardiaque, une asphyxie, sont extrêmement rares.
o
Panne technique d'un équipement d'anesthésie.
Anesthésie loco-régionale
L'anesthésie loco-régionale permet de n'endormir que la partie de votre corps sur laquelle se
déroulera l'opération. Son principe eest de bloquer les nerfs de cette région, en injectant à leur
proximité un produit anesthésique local. Une anesthésie générale peut être associée ou devenir
nécessaire, notamment en cas d'insuffisance de l'anesthésie loco-régionale.
o
Après une rachianesthésie ou une anesthésie péridurale, des maux de tête peuvent survenir.
Ils nécessitent parfois un repos de plusieurs jours et/ou un traitement local spécifique.
o
Une paralysie transitoire de la vessie peut nécessiter la pose temporaire d'une sonde urinaire.
o
Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos sont également possibles.
ANESTHÉSIE
Mai 2006
o
Une répétition de la ponction peut être nécessaire en cas de difficulté.
o
Des démangeaisons passagères peuvent survenir lors de l'utilisation de la morphine ou de
ses dérivés.
o
Très rarement, on peut observer une baisse transitoire de l'acuité auditive ou visuelle.
o
En fonction des médicaments associés, des troubles passagers de la mémoire ou une baisse
des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthésie.
o
Des complications plus graves comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie
permanente ou une perte plus ou moins étendue des sensations sont extrêmement rares.
Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d'anesthésie de ce type sont
réalisées chaque année.
Anesthésie locale
Même l'anesthésie locale comporte des risques, qui sont heureusement très exceptionnels en
pratique :
Syncope vagale : de loin la plus fréquente de toutes les complications possibles (sueurs, pâleur,
sensation de malaise)
Allergie, avec des signes cutanés (rougeurs, démangeaisons, gonflements), respiratoires (gêne de
type asthmatique) et cardiovasculaires (tachycardie, hypotension artérielle).
Troubles du rythme cardiaque : pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque
Accidents neurologiques à type de convulsions pouvant aboutir à une dépression cardiorespiratoire, voire à un coma.
o
www.sfar.org (Société Française d'Anesthésie-Réanimation)
o
www.youranaesthetic.info (The Royal College of Anaesthetists)
o
o
COMPLICATIONS DE
LA CHIRURGIE
Mai 2006
Marc REVOL et Jean-Marie SERVANT
Complications et effets indésirables de la chirurgie
Tout acte médical comporte un risque. La liste des complications et effets indésirables de la chirurgie
est impossible à établir de façon exhaustive, car elle dépend de chaque cas particulier. Les risques
décrits dans ce document existent dans toutes les interventions chirurgicales.
Au niveau de la région opérée :
Inconfort et douleur : constants, mais avec une intensité et une durée très variables selon la nature
de l'intervention pratiquée et selon les patients. Ils justifient la prescription systématique de
médicaments antalgiques adaptés. Si votre douleur est insuffisamment calmée par ces médicaments,
n'hésitez pas à le dire aussitôt.
Gonflement (œdème) et ecchymose : d'importance très variable et imprévisible, ces phénomènes
sont quasi-constants. Il disparaissent spontanément et complètement en quelques semaines. Rien ne
peut prévenir leur apparition, ni accélérer leur disparition.
Saignement : extériorisé (hémorragie) ou non (hématome). Relativement fréquents, mais
d'importance très variable, un hématome ou une hémorragie peuvent nécessiter une reprise de
l'intervention pour arrêter le saignement (hémostase) et évacuer les collections.
Pour réduire ce risque, l'aspirine et tous les médicaments anti-inflammatoires doivent être arrêtés 10
jours au moins avant l'intervention. Certaines précautions doivent aussi être prises chez les patients
qui prennent des anticoagulants.
Exceptionnellement, une hémorragie importante peut nécessiter la transfusion de sang ou de produits
dérivés du sang. S'il existe une probabilité pour que vous soyez transfusé(e) pendant votre opération,
vous recevrez une information spécifique sur les techniques et le risque transfusionnel (voir cette
fiche).
Epanchement lymphatique (sérome) : plus fréquent dans les interventions qui comportent des
décollements importants de la peau. Comme un hématome, il peut parfois nécessiter une intervention
pour être évacué et drainé.
Infection : Toute piqûre, toute incision de la peau, tout acte invasif comporte un risque d'infection
puisque la peau est normalement couverte de microbes. Dans l'immense majorité des cas en effet,
c'est avec les microbes de sa propre peau qu'un patient opéré s'infecte. Tous les moyens sont mis en
œuvre pour éviter que ces microbes pénètrent sous la peau (désinfection de la région opérée, règles
d'asepsie chirurgicale, etc.). Malheureusement le risque zéro n'existe pas en chirurgie, et une infection
du site opératoire est toujours possible, d'importance très variable. Tout peut se voir, depuis la simple
infection d'un fil sous-cutané, jusqu'à l'abcès, voire la cellulite qui peut être très grave ("dermo-
1/3
COMPLICATIONS DE
LA CHIRURGIE
Mai 2006
hypodermite", "fasciite"). Dans tous les cas, les signes d'inflammation qui permettent de suspecter une
infection débutante sont une rougeur, une douleur et un gonflement de la région opérée, qui est plus
chaude que les régions voisines. De la fièvre est très souvent associée.
Lorsqu'une infection du site opératoire est reconnue, elle nécessite un traitement adapté qui peut aller
jusqu'à une nouvelle intervention chirurgicale.
Lorsque l'infection concerne un implant ou un matériel étranger mis en place dans l'organisme, son
traitement oblige le plus souvent à l'enlever. Ce n'est que plusieurs mois après la cicatrisation qu'on
peut envisager de remettre en place un nouvel implant, avec un risque infectieux augmenté.
Il est illusoire de vouloir prescrire systématiquement des antibiotiques pour essayer de prévenir une
infection après une intervention chirurgicale. Les antibiotiques peuvent en outre être dangereux car ils
sélectionnent des microbes qui leur résistent et qui sont alors difficiles à traiter, surtout en milieu
hospitalier. En matière de chirurgie, les antibiotiques ne doivent donc être utilisés que dans certains
cas rares, et selon des règles très précises.
Après une infection, les cicatrices peuvent être larges et inesthétiques.
Nécrose cutanée : une partie plus ou moins importante de la peau peut mourir par défaut de
vascularisation. Nettement favorisée par le tabagisme, qui altère durablement la circulation capillaire
du sang, cette complication assez rare peut survenir lorsque la peau est décollée sur une grande
étendue. L'importance de cette nécrose peut être très variable, et son traitement peut nécessiter une
nouvelle intervention.
Désunion mécanique de la suture, partielle ou totale (lâchage de suture)
Kystes épidermiques sur la cicatrice
Cicatrisation, cicatrices : (voir cette fiche). Quelle que soit l'intervention, les cicatrices sont
constantes et inévitables. Indélébiles, leur aspect final est imprévisible et ne doit pas être jugé avant
12 mois. Une cicatrice doit être protégée du soleil pendant environ un an. L'évolution de la
cicatrisation sur un mode hypertrophique ou chéloïdien est possible, pouvant nécessiter un traitement
approprié (injections de corticoïdes dans la cicatrice, compression continue, douches filiformes, etc.).
Modifications de la sensibilité : à type d'engourdissement, d'insensibilité, ou de sensations
"bizarres" dans la région opérée, ces modifications sont fréquentes et disparaissent habituellement, au
moins partiellement, avec le temps (plusieurs mois ou années selon les cas).
2/3
COMPLICATIONS DE
LA CHIRURGIE
Mai 2006
Complications thrombo-emboliques.
La thrombose veineuse (ou "phlébite") est la constitution d'un caillot de sang dans une veine, le plus
souvent au niveau du mollet. Favorisée par l'immobilisation et par la déshydratation, elle est souvent
douloureuse. Surtout, elle comporte un risque "d'embolie", c'est-à-dire que le caillot se détache de la
veine et, porté par le courant sanguin, remonte jusqu'au cœur, qui l'envoie alors dans les poumons.
Cette "embolie pulmonaire" peut être mortelle. Bien qu'il soit impossible d'éviter à coup sûr ce type
d'accident, il est possible d'en réduire le risque de survenue par un ensemble de moyens, qui sont
variables selon les patients et les interventions :
•
Un mois avant l'intervention : arrêt de la pilule contraceptive et des traitements hormonaux
comportant des oestrogènes.
•
Pendant l'intervention et pendant toute la période d'immobilisation : bas ou chaussettes de
compression élastique graduée, compression pneumatique intermittente
•
Après l'intervention : lever précoce, mobilisation précoce des membres inférieurs
•
Médicaments anticoagulants (en injections sous-cutanées)
Parmi les très nombreux facteurs de risques de complications thrombo-emboliques liés au patient, il
faut citer : l'âge supérieur à 40 ans, l'obésité, le tabagisme, l'existence de varices, et les antécédents
de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire.
Risques liés au tabagisme
Il est établi que le tabagisme multiplie par 2 à 4 le risque de complications postopératoires, et en
particulier celui d'infection et de nécrose cutanée. Cette majoration du risque disparaît lorsque le tabac
est arrêté complètement pendant les 6 à 8 semaines qui précèdent l'intervention, et les 2 à 4
semaines qui la suivent.
Attention : les patches à la nicotine comportent le même risque de nécrose cutanée que le tabac.
o
o
o
www.sfar.org (Société Française d'Anesthésie-Réanimation)
3/3
Mai 2006
La cicatrisation, les cicatrices
Les cicatrices sont inévitables, définitives et indélébiles.
Sauf si elle est très superficielle, toute plaie, toute brûlure, toute incision chirurgicale, toute infection,
toute lésion qui détruit le derme, laissera une cicatrice définitive et indélébile. Même la chirurgie
esthétique laisse des cicatrices, et il est actuellement impossible de faire disparaître une cicatrice,
y compris par le laser ou par la chirurgie esthétique. Mais il est parfois possible d’améliorer l’aspect
d’une cicatrice dans certains cas.
La cicatrisation est un processus qui évolue pendant plusieurs mois.
Avant même de pouvoir juger de l’aspect définitif d’une cicatrice, et de la considérer comme stable, il
faut d’ailleurs attendre de 6 à 36 mois selon les cas, car la cicatrisation de la peau est un processus
évolutif et long. Elle évolue pour l'observateur d'une façon stéréotypée pendant plusieurs mois :
•
immédiatement après l'ablation des fils, la cicatrice est habituellement belle, fine, linéaire.
•
Mais dans les 4 à 8 semaines qui suivent, elle devient progressivement dure, rouge,
légèrement
boursouflée,
et
elle
s’accompagne
de
démangeaisons.
Ce
stade
« hyperplasique » initial, parfaitement normal, passe par un maximum d'intensité variable vers
le premier ou le deuxième mois.
•
Ce n’est qu’après ce délai qu’elle commence à blanchir, à ne plus démanger, à s’aplatir et à
s’assouplir, pour prendre progressivement son aspect définitif et stable au bout d’un an
environ (parfois plus, parfois moins).
•
L'évolution se termine alors en laissant une cicatrice définitive et indélébile, plus ou moins
discrète, normalement souple, blanche, insensible et indolore. Il n'existe jamais de poils ni de
glandes sudoripares dans une cicatrice. Finalement, la Nature prend son temps, et il faut avoir
la patience d’attendre le résultat, car elle améliore généralement beaucoup les choses.
Jusqu’à ce jour, aucune crème, aucune pommade, aucun produit, aucun procédé n’a fait la
preuve scientifique de son efficacité pour accélérer le processus de la cicatrisation ou pour
améliorer l’aspect d’une cicatrice.
La cicatrisation doit être protégée du soleil.
Que la cicatrice résulte d’une suture ou qu’elle résulte de l’évolution spontanée d’une plaie, elle doit
absolument être protégée du soleil pendant tout le temps que dure son évolution, c'est à dire tant
qu'elle est rouge ou rose, ce qui peut prendre de 6 mois à 3 ans selon les cas. Car une cicatrice
fraîche peut bronzer ; et si elle bronze, sa pigmentation sera définitive ("dyschromie"), ce qui est
inesthétique sur une peau qui a débronzé. La protection solaire doit donc se faire par tous les moyens
possibles :
•
éviter l’exposition au soleil,
•
porter des vêtements (ou chapeau) qui recouvrent la cicatrice,
•
et, plutôt que de cacher la cicatrice avec un pansement, la recouvrir avec une crème solaire
écran total en cas d’exposition directe inévitable. Renouveler cette crème toutes les 2
heures.
Mai 2006
La cicatrice reste un mystère.
En fait, l’aspect définitif d’une cicatrice est entièrement imprévisible. Le seul paramètre que le
chirurgien contrôle est la méthode de suture, qui doit évidemment s’efforcer de laisser le moins de
traces possibles. Mais la cicatrice, qui ne peut être définitivement jugée qu’au bout de 6 à 36
mois, résulte de facteurs multiples et incontrôlables. Habituellement, certaines régions du corps
cicatrisent de façon très discrète, en laissant des traces très fines. C’est souvent le cas des paupières
et des joues. Dans d’autres régions du corps, telles que le dos ou les genoux, il existe des tensions
importantes de la peau lors des mouvements, et les cicatrices y sont souvent très larges, malgré
toutes les précautions prises lors de la suture. De façon générale, quelle que soit la région du corps,
et en l’absence de complications, il est très fréquent d’observer sur une même cicatrice des zones
fines qui alternent de façon incompréhensible avec des zones plus ou moins élargies ou boursouflées.
Cette incertitude concernant le résultat esthétique d’une cicatrice existe pour chaque intervention. En
particulier, lorsqu’une cicatrice jugée inesthétique est reprise dans le but d’en améliorer l’aspect, le
résultat final de l’intervention est aussi incertain. Même en l’absence de complications, il est
malheureusement possible que la cicatrice finale soit aussi visible que la cicatrice initiale...
Lorsque la cicatrice est anormalement boursouflée, on parle de cicatrice « hypertrophique » et de
cicatrice « chéloïde ». La première s'améliore très lentement mais sûrement. La seconde n'a aucune
tendance spontanée à s'améliorer. Dans les deux cas, parlez-en avec votre chirurgien.
>>> Pour en savoir plus sur Internet : www.cicatrisation.info
LE SAVIEZ-VOUS ?
•
Les microbes qu'on trouve dans une plaie proviennent du patient lui-même dans l'immense
majorité des cas, et non du milieu extérieur.
•
Non seulement il est normal de trouver ces microbes dans une plaie, mais encore le
pansement n'a pas pour but habituel de les faire disparaître.
•
Les antiseptiques n'ont aucune utilité prouvée dans une plaie et peuvent même être nuisibles.
L'eau du robinet suffit dans tous les cas à nettoyer une plaie.
•
La douche quotidienne à l'eau du robinet et au savon n'est jamais interdite en cas de plaie,
bien au contraire.
•
Les antibiotiques peuvent être dangereux car ils sélectionnent des microbes qui leur résistent.
En matière de plaies et de cicatrisation, les antibiotiques ne doivent être utilisés que dans
certains cas, qui sont rares en pratique.
•
La nature est bien faite, et nous cicatrisons le plus souvent malgré le pansement. Il suffit pour
s'en convaincre de se déplacer dans le tiers monde et les milieux défavorisés.
•
Aucun pansement, aucun procédé moderne ne permet réellement d'accélérer la cicatrisation.
Seule la chirurgie permet d'accélérer la cicatrisation d'une plaie lorsqu'elle est nécessaire et
lorsqu'elle est possible.

fiche du service avec formulaire de consentement

Transcription

Documents pareils

Intervention : Augmentation mammaire par implants Principes

Comment remplace-t-on une dent à l`aide d`un implant dentaire ? Un

tarif implant mammaire lyon - prix

CP procedure communication, protheses mammaires PIP

Leaflet augmentation mammaire

tarif implant mammaire marseille - jasmine

fiche conseil sur les implants dentaires

Fiche d`information - service de chirurgie plastique

Visionnez le portrait de Chloé