Formulaire - Université Paris Ouest Nanterre

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UNIVERSITE PARIS X – NANTERRE
Master professionnel : spécialité psychopathologie et psychologie clinique
NOM :
NOM MARITAL :
PRENOM :
ADRESSE ELECTRONIQUE :
FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR L'ANNEE 2005-2006
(Candidats venant d'autres universités et candidats ayant obtenu la maîtrise à
l'université de Paris X-Nanterre avant 1999)
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
NATIONALITE :
SITUATION DE FAMILLE :
ADRESSE COMPLETE (AVEC
CODE POSTAL) :
:
TELEPHONE :
Etiez-vous boursier(e) en 2004-2005? - OUI
- NON
(entourez la réponse qui convient)
Université d’obtention de la maîtrise de psychologie (ou de la 1ère année du master) :
Demanderez-vous une bourse en 2005-2006 ? OUI - NON (entourez la réponse qui convient)
PARCOURS DEMANDE (inscrivez une croix dans la case de droite en face du nom du parcours demandé ;
vous pouvez demander plus d’un parcours : dans ce cas, indiquez clairement vos préférences en écrivant 1
à droite du nom du parcours demandé en premier, 2 en face du parcours suivant dans l’ordre de
préférence)
Parcours 1. Psychopathologie psychanalytique des nouvelles désorganisations
psychiques (du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte)
Parcours 2. Psychopathologie psychanalytique des atteintes somatiques et identitaires
(du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte)
Parcours 3. Psychologie clinique : méthodes d’évaluation et d’intervention
Attention ! N’écrivez rien dans le cadre ci-dessous
Rapporteur (initiales) :
Avis du rapporteur : Très favorable - Favorable - Réservé – Défavorable
2
Cursus universitaire en psychologie : diplômes obtenus (joindre une photocopie des diplômes obtenus)
Diplôme
Année
Session
Mention
Université
D.E.U.G.
Licence
Maîtrise ou master 1
Autes diplômes
MAÎTRISE OU MASTER 1 DE PSYCHOLOGIE (joindre les attestations)
Mémoire ou “travail d’étude et de recherche” : psychologie clinique - psychopathologie (entourez la
mention utile)
Nom du professeur ayant dirigé le mémoire :
Titre du mémoire :
Note obtenue :
sur 20
Session :
Nom du professeur ayant dirigé le rapport de stage :
Note obtenue :
sur 20
Session :
MODULES OU UNITÉS D’ENSEIGNEMENT DE MAITRISE OU DE MASTER 1 OBTENUS
NOM DES MODULES, CERTIFICATS OU UNITÉS
D’ENSEIGNEMENT
NOTE SUR
20
SESSION
ANNÉE
3
2. EQUIVALENCES
Si vous avez obtenu le D.E.U.G., la licence, la maîtrise ou la 1ère année du master par équivalence,
précisez ci-dessous la nature exacte des diplômes pris en considération et l'université qui les a délivrés.
NOM DU DIPLÔME
NOTE SUR
20
SESSION
ANNÉE
3. STAGES CLINIQUES EFFECTUES EN LICENCE ET MAITRISE
Etablissement
Service (Spécialité)
Nom du
psychologue
référent
Année
Durée
exacte
Joindre les certificats de stage que vous possédez.
4. ACTIVITE PROFESSIONNELLE
Avez-vous actuellement une activité professionnelle rémunérée ? - OUI - NON (Entourez la réponse qui
convient)
Si oui , veuillez préciser la nature de cette activité et sa durée hebdomadaire :
S’il s’agit d’une activité clinique, mentionnez sur une feuille séparée (dactylographiée) la nature des
responsabilités qui vous sont confiées :
4
5. PROJET(S) DE RECHERCHE POUR L’ANNEE 2005-2006
Vous devez rédiger un avant-projet de recherche clinique (pas plus de 5 pages) en rapport avec le thème
de recherche de l’un des six séminaires de recherche clinique proposé. Votre avant-projet sera évalué par
le professeur responsable de ce séminaire.
Afin d’augmenter vos chances, vous avez la possibilité de rédiger deux avant-projets de recherche pour
deux séminaires différents, en classant ci-dessous vos demandes dans l’ordre de préférence.
Séminaires demandés par ordre de préférence
(écrire le nom du professeur après le numéro)
1)
2)
6. STAGE PROPOSÉ POUR L'ANNEE 2005-2006
Votre proposition de stage sera soumise à la commission d’admission.
- Nom et adresse de l'établissement :
- Nom du psychologue référent :
- Nom du chef de service ou du directeur de l’établissement :
Prière d’indiquer sur une feuille séparée dactylographiée : le type de patients accueillis et la nature exacte
des activités qui vous seront confiées (entretiens individuels, examens psychologiques, participation à des
groupes thérapeutiques, à des réunions institutionnelles et toutes autres activités)
Si vous proposez un stage dans un établissement situé en dehors de la région Ile de France, indiquez
comment vous vous organiserez pour concilier l’assiduité aux cours et séminaires avec les quatre demijournées hebdomadaires de présence dans l’institution.
6. AUTRES CANDIDATURES
Avez-vous déjà présenté antérieurement votre candidature au D.E.S.S. de l’université de Paris XNanterre ?
- OUI
NON
(Entourez la réponse qui convient)
- Si oui, précisez la (ou les) année (s) de votre ou de vos candidatures antérieures :
Présentez-vous votre candidature au master professionnel pour 2005-2006 dans une autre université que
Paris X- Nanterre ? - OUI
- NON (Entourez la réponse qui convient)
Si oui, laquelle ou lesquelles ?
7. DURÉE DE LA SCOLARITÉ ENVISAGÉE
Envisagez-vous de demander l’autorisation de préparer le master professionnel en deux ans (cette
autorisation doit être demandée aux services administratifs de l’université).
OUI NON
(Entourez la réponse qui convient)
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à
, le
Signature :