Autres Démences

Autres Démences
Dr Olivier Martinaud
Service de Neurologie
CMRR Haute-Normandie
CHU de Rouen
Fréquence des démences
Autres
11%
Démences fronto- 9%
temporales (DFT)
D.vasculaire
26%
Diagnostic anatomopathologique
400 cas de démence
organique
Démence Corps
de Lewy (DCL)
11%
Alzheimer
31%
D.mixte 12%
Gustafson et al., 1992
Démences « curables »
9 Dépression : « pseudo-démentielle », démence vésanique
9 Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques,
post-traitement (radiothérapie, chimiothérapie)
9 ‘Chirurgicales’ : HSD (chronique), HCA
9 Déficits vitaminiques : B12, B1 (Korsakoff), B6, PP
9 Endocrino. : hypothyroïdie, Hashimoto, hypoCa2+ chronique,
hypogly récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique
9 Infectieuses : VIH, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple
9 Inflammatoires : SEP, lupus, Behçet, neurosarcoïdose, …
9 Autres : psychotropes, alcool (Alcool-Related Dementia, ARD),
toxiques (métaux?, CO), Wilson, post-TC
Non traitées dans ce cours…
9 Tumorales : bénignes (méningiomes), encéphalites limbiques,
post-traitement (radiothérapie, chimiothérapie)
9 ‘Chirurgicales’ : HSD (chronique), HCA
9 Déficits vitaminiques : B12, PP
9 Endocrino. : hypothyroïdie, Hashimoto, hypoCa2+ chronique,
hypogly récurrentes, Cushing, Addison, encéphalopathie hépatique
9 Infectieuses : VIH, Lyme, syphilis, tuberculose, Whipple
9 Inflammatoires : SEP, lupus, Behçet, neurosarcoïdose, …
9 Autres : toxiques (métaux?, CO), Wilson, post-TC
Autres démences
9 Dégénérescence cortico-basale (DCB)
9 Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP)
9 Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) et Démence
9 Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ)
9 Maladie de Huntington (cf. cours sur « Démences et
génétique »)
9 Maladies métaboliques héréditaires (leucodystrophie)
DCB
DCB Epidémiologie
• Début entre 60 et 80 ans (moyenne 63
ans) (Wenning et al., JNNP 1998)
• Répartition comparable entre les 2
sexes
• Sporadique le plus souvent
• Survie moyenne 7,9 ans (Mahapatra et al.,
Lancet Neurol 2004)
DCB Clinique
• Début :
Sous utilisation d’un MS (55%), trouble de
l’équilibre (27%), signes sensitifs, troubles
du langage et du comportement (Rinne et al.,
Brain 1994)
• Dysfonctionnement cortical (93%) après
environ 5 ans :
apraxie, trouble sensitif, démence (25%),
aphasie (Kompoliti et al., Arch Neurol 1998)
DCB Profil
neuro-psychologique
• Apraxie idéomotrice (utilisation et mime
d’utilisation d’objets) [manque dans 25 à 30%]
± apraxie mélo-cinétique.
• Apraxie constructive (Rey)
• ± apraxie bucco-faciale ± apraxie d’ouverture
des yeux ± apraxie d’habillage
• Troubles visuo-spatiaux (Benton/orientation lignes)
• Troubles du calcul (Graham et al., Mov Disord 2003)
DCB et apraxie
Main gauche
Main droite
DCB Profil
neuro-psychologique
• Syndrome dysexécutif (Dubois et al., Neurology 2000) :
- WCST + (Pillon et al., Neurology 1995; Mimura et al., J
Neurol Sci 2001)
- TMT (Rey et al., Mov Disord 1995)
- Fluences (Graham et al., JNNP 1999)
• Mémoire sémantique préservée et épisodique
[type sc/f] moins altérée que MA (Graham et al., Mov
Disord 2003)
DCB Troubles
du langage
• Pas d’aphasie mais troubles du langage…
• Assemblage et segmentation de phonèmes
(« v » + « oie » = « voie » et inversement)
• Trouble de l’épellation orale
• Trouble de la lecture des non-mots (alexie
phonologique) ou régularisation (alexie de surface) ?
• Trouble de l’écriture (transcription de lettres)
⇒ Déficit phonologique/Profil d’APP non fluente
Graham et al., Neurology 2003
DCB Troubles
de la parole
• Dysarthrie, parfois inaugurale
• 55% des cas à la phase d’état; 70% en fin
d’évolution jusqu’au mutisme
• Pas de caractéristique distinctive
• Hypophonie, monotonie, parole explosive,
tachylalie ou lenteur du débit, écholalie,
palilalie
Özsancak et al., Rev Neurol 1999
DCB Critères
diagnostiques
• Lang et al., 1994
• Boeve et al., Ann Neurol 2003
→ Mais très mauvaise sensibilité des critères
diagnostics (48% environ à la dernière consultation
[à 8 ans en moyenne])
DCB Imagerie
• Atrophie asymétrique (pariétale+,
frontale postérieure)
• Hypersignaux du pallidum
• Mésencéphale et putamen normaux
Loewe et al., 2002
DCB Imagerie
fonctionnelle
• Hypométabolisme asymétrique en SPECT
prédominant au niveau du cortex sensori-moteur
controlatéral à la clinique
• Réduction asymétrique du marqueur 18-fluorodopa
(PET) au niveau du striatum controlatéral à la
clinique de DCB (cet examen ne permet pas le diagnostic
différentiel entre parkinsonismes atypiques mais permet de différentier
avec MA, FTD…)
DCB Neuropathologie
Caractéristiques principales
• Perte neuronale corticale focale
• Perte neuronale dans la substance noire
• Marquage neuronal cortical et striatal
Gallyas/Tau + et lésions gliales (plaques
astrocytiques++ substance blanche et grise)
Caractéristiques en faveur
• Atrophie corticale, avec spongiose superficielle
• Neurones ballonnés, plus fréquents dans les
zones les plus atrophiques
• Corps bobinés oligodendrogliaux Tau+
Dickson et al., J Neuropathol Exp Neurol 2003
DCB Diagnostics différentiels
• PSP →
syndrome extrapyramidal symétrique, pas de déficit
cortical, chutes précoces
• DFT (→ troubles du comportement), APP non fluente
→ troubles du langage isolé pendant au moins 2 ans
• FTDP17-MND →
amyotrophie
• Creutzfeldt-Jakob →
rapidité, pyramidal, cérébelleux
• MPI (→ tremblement, dopa-sensibilité), AMS (→
dysautonomie, cérébelleux), MA (→ troubles mnésiques+), D
vasculaire (→ pyramidal, imagerie), tumoral (→ AEG,
imagerie)…
DCB Prise
en charge
• Pas de traitement spécifique ± Vitamine E +
éviter certains médicaments (neuroleptiques) +
vigilance / certaines situations à risque (chirurgie)
• Information de l’entourage et aménagement du
domicile (barres soutien, douche sécurisée, fauteuil accoudoirs)
• Aides sociales et financières : aides humaines (IDE,
aides-ménagères, auxiliaires de vie, kinésithérapie); aides matérielles
(portage des repas, blanchisserie, livraison de courses, télé-alarme, matériel
médical, ergothérapie); aides financières (100%, majoration/allocation
compensatrice tierce personne, APA, allocation logement); mesures de
protection (sauvegarde, curatelle, tutelle); solutions de répit (accueil de
jour, hôpital de jour, famille d’accueil, hébergement temporaire)
PSP
PSP
Epidémiologie
• Début entre 50 et 70 ans (moyenne 62 ans)
(Chrysostome et Tison, Rev Neurol 2003)
• Sex ratio H/F 1,2 à 1,7 (Golbe et al., Neurology
1988)
• Sporadique le plus souvent
• Diagnostic tardif 3 à 3,5 ans après le début
(Litvan et al., Brain 1997)
• Survie 10 mois à 12 ans (Santacruz et al., Neurology
1998); médiane entre 5,7 et 9,7 ans
PSP
Clinique
• Syndrome parkinsonien :
hypertonie axiale 90%
(dont rétrocolis 50%), bradykinésie 90%
• Troubles de la marche : chutes
posturale 82%
98%, instabilité
• Troubles oculo-moteurs : paralysie
de la
verticalité 94%, diplopie, vision floue 61%, photophobie 43%,
blépharospasme 43%, apraxie fermeture des yeux 12%
• Syndrome pseudo-bulbaire : dysarthrie 86%,
dysphagie 76%
• Manifestations neuropsychologiques :
47%, signes « frontaux » 45%
apathie
Nath et al., Neurology 2003
PSP
Profil neuro-psychologique
• Détérioration intellectuelle = 38% des cas
au 1er examen, 70% 15mois + tard (Pillon et
Dubois, 1992)
• Ralentissement + syndrome dysexécutif
sévère + fonctions instrumentales
préservées
• Signe de l’applaudissement = 71,4% (Dubois
et al., Neurology 2005)
PSP
Profil neuro-psychologique
• Syndrome dysexécutif (Dubois et al., 2003) :
- ↓ fluences (Pillon et al., 1991)
- persévérations WCST (Pillon et al., 1995), TMT
(Grafman et al., 1990), Luria (Cambier et al., 1985)
- déficit similitudes/proverbes/concepts/tours
(Grafman et al., 1990)
• Profil mnésique sous-cortico-frontal (Pillon, 1994)
• Troubles langage rares (Sonies, 1992) : aphasie
‘dynamique’ (Esmonde et al., 1996), pallilalie (Kluin et al., 1993)
PSP
Critères diagnostiques
(Litvan et al.,
Neurology 1996)
Sensibilité Spécificité
Valeur
prédictive +
PSP
probable
50%
100%
100%
PSP
possible
83%
93%
83%
Goetz, Rev Neurol 2003
PSP
Electro-oculographie
• Saccades horizontales : latence
normale, vitesse ↓ ↓ ↓, précision ↓ ↓
• Antisaccades : % d’erreurs ↑ ↑
• Saccades verticales : vitesse ↓ ↓ ↓ ↓
vers le bas, ↓ ↓ vers le haut
PSP
Imagerie
• Dilatation du 3ème ventricule
• Atrophie mésencéphalique (diamètre <17mm
en axial) : signe du « pingouin »
• Hypersignaux T2/Flair du pallidum et
du mésencéphale
Loewe et al., 2002
PSP
Imagerie fonctionnelle
↓ Symétrique du marqueur 18-fluorodopa
(PET) au niveau du noyau caudé comme du
putamen (cet examen ne permet pas le diagnostic
différentiel entre parkinsonismes atypiques mais permet
de différentier avec DTA, FTD…)
Piccini et Whone, Lancet Neurol 2004
PSP
Neuropathologie
Les lésions histologiques principales de la
PSP sont visible au marquage Tau ou
argentique de Gallyas
• Dégénérescences neuro-fibrillaires
• Astrocytes en touffes
• Corps bobinés oligodendrogliaux (non
spécifiques)
Dickson et al., Brain Pathol 2007
PSP
• DCB →
Diagnostics différentiels
main étrangère, capricieuse, apraxie
• MPI (→ tremblement, dopa-sensibilité), AMS (→
dysautonomie, cérébelleux), DCL (→ hallucinations)
• DFT →
troubles du comportement (mais apathie…)
• FTDP17-MND →
• MCJ →
amyotrophie
rapidité, pyramidal, cérébelleux
• MA (→ démence corticale), D vasculaire (→
pyramidal, imagerie), tumoral (→ AEG, imagerie)…
PSP
Prise en charge
• Pas de traitement spécifique ± Vitamine E +
éviter certains médicaments (neuroleptiques) +
vigilance / certaines situations à risque (chirurgie)
• Information de l’entourage et aménagement du
domicile (barres soutien, douche sécurisée, fauteuil accoudoirs)
• Aides sociales et financières : aides humaines (IDE,
aides-ménagères, auxiliaires de vie, kinésithérapie); aides matérielles
(portage des repas, blanchisserie, livraison de courses, télé-alarme, matériel
médical, ergothérapie); aides financières (100%, majoration/allocation
compensatrice tierce personne, APA, allocation logement); mesures de
protection (sauvegarde, curatelle, tutelle); solutions de répit (accueil de
jour, hôpital de jour, famille d’accueil, hébergement temporaire)
SLA et démence
SLA-D Epidémiologie
• Début en moyenne à 63,1 ans [11,8] (Meininger
et Dib, Neurologies 2003)
• Sex ratio H/F 2/1 (Moulard et al., Rev Neurol 1997)
• Sporadique le plus souvent (jusqu’à 15% de
formes familiales, Hudson, Brain 1981)
• Diagnostic 14 mois après le début (étude ISIS)
• Survie 2 à 5 ans (30 mois en moyenne) (Neary
et al., 1990, 1995, 2000; Mitsuyama, 1987, 1993, Niizato, 1997)
SLA-D Clinique
• Début : démence puis SLA 3 à 24 mois après
(Mitsuyama, 1987, 1993, Niizato, 1997)
• Démence de type DFT, en général de forme
hyperactive (Neary et al., 1990, 1995, 2000)
• SLA plutôt bulbaire? (Abrahams et al., JNNP 2003)
• Association SLA-DFT dans 5 (Hudson, Brain 1981)
à 14% des cas (Pasquier et al., Rev Neurol 1998)
• Association SLA + troubles cognitifs jusqu’à
60% (Lomen-Hoerth et al., Neurology 2003)
SLA-D Profil neuro-psychologique
• Syndrome dysexécutif :
- Manque de flexibilité mentale au TMT; ↓
Fluences (Rippon et al., Arch Neurol 2006)
- Peut apparaître tôt, non corrélé aux troubles
moteurs ou respiratoires, au mode de début
(bulbaire ou spinal), stable (Schreiber et al., J Neurol 2005)
• Altération de la Mémoire de travail (atteinte de
l’administrateur central?)
• Troubles du comportement (cf. DFT)
Ringholz et al., Neurology 2005
SLA-D Critères diagnostiques
http://www.wfnals.org/guidelines/1998e
lescorial/elescorial1998criteria.htm
ALS Plus Syndromes
Dementia familial or
sporadic; frontal lobe
type; Creutzfeldt-Jacob
amyotrophic form
El Escorial Revisited : Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis
SLA-D Imagerie
Les signes de SLA-DFT sont ceux de la
SLA et de la DFT…
• Atrophie frontale bilatérale
• Hypersignal T2/Flair sur le trajet des
faisceaux pyramidaux (ni spécifique, ni
systématique dans la SLA)
Loewe et al., Imaging Decisions 2002
SLA-D Imagerie fonctionnelle
Hypo-débit antérieur possible au
SPECT (que l’on peut voir dans les DFT)
SLA-D Neuropathologie
• Les signes de SLA-DFT sont ceux de la
SLA et de la DFT…
+ inclusions intracytoplasmiques
ubiquitine+ dans le gyrus denté ++
• Continuum? entre DFT → DFT avec
inclusions (sans signe clinique de SLA) →
DFT-SLA → SLA avec signes anapath de
DFT → SLA pure
Nakano, Neuropathology 2000
SLA-D Prise en charge
• Traitement Rilutek (Riluzole) 50mgx2/j +
kinésithérapie (spasticité++, prothèses orthopédiques,
respiratoire)
• Prise en charge multidisciplinaire de la SLA :
pneumologue (Ventilation non invasive en PP, pas de BZD ou
barbiturique), nutritionniste (surveillance poids ++,
orthophonie, Scopolamine, gastrostomie), soins palliatifs
• Information de l’entourage
• Aides sociales et financières : aides humaines;
aides matérielles; aides financières; mesures de
protection
MCJ
Maladie à prions
• Animales : tremblante du mouton, de la
chèvre, encéphalopathie spongiforme du
vison/bovine/féline, maladie du
dépérissement chronique.
• Humaines : Kuru, MCJ, syndrome de
Gertsmann-Straussler-Scheinker (GSS),
insomnie fatale familiale (IFF)
Propagation possible du prion
• La protéine prion PrPC sous forme
dénaturée/dépliée se restructure sous une
autre forme, la β-PrP (ou PrPres)?
• La β-PrP/PrPres tend à s’agréger dans les
conditions physiologiques de la cellule
• La réplication du prion se ferait à partir d’un
taux/seuil critique
• Il existe un recrutement continu de PrP
dénaturée ou de β-PrP/PrPres
• Le processus devient irréversible
Collinge, JNNP 2005
MCJ Mécanisme présumé
• Toxicité de la β-PrP/ PrPres (anomalies de
membrane cellulaire, modifications des flux
Ca2+)
• Perte de fonction de la PrPC
• Activation des cellules microgliales et
libération de radicaux libres
→ apoptose neuronale
→ gliose astrocytaire
MCJ Epidémiologie
• Formes de MCJ : sporadique, iatrogène
(GH<1998 ; greffe dure-mère, de cornée), génétique (15%,
mutation PRNP), nouvelle variante (nvMCJ)
• Forme sporadique :
- Incidence 1 à 1,5 cas/million d’habitant/an
- Début entre 50 et 70 ans (moyenne 65 ans)
- Sex ratio H/F égal
- Survie 4,5 mois en moyenne (80% DC dans
l’année)
Johnson et al., NEJM 1998
Nombre de cas en France en 2007
• Suspectées (14-3-3 demandées) = 1032
• MCJ confirmées (anapath)
– sporadiques = 64
– génétiques = 4
– iatrogènes = 0
– n variant MCJ = 2
• Total cumulé nvMCJ = 22 (161 au
Royaume-Uni)
http://www.inra.fr/internet/Produits/dpenv/vchfol00.htm
Clinique de la MCJ sporadique
Démence
Myoclonies
Signes pyramidaux
Signes cérébelleux
Signes extrapyramidaux
Déficits visuels corticaux
Mouvements anormaux
Signes du motoneurone
Signes vestibulaires
Crises comitiales
Déficit sensitif
Dysautonomie
100
>80
>50
>50
>50
>20
>20
<20
<20
<20
<20
<20
Johnson et al., 1998
nvMCJ
•
•
•
•
•
•
nvMCJ et ESB causés par le même agent
Age de début moyen = 27 ans
Durée d’évolution moyenne = 14 mois
1er symptômes : toujours psychiatriques
(dépression, anxiété, délire paranoïaque)
Délai d’apparition des autres symptômes
neurologiques : en moyenne 6 mois
Evolution rapide : troubles cognitifs,
mouvements involontaires, perte
d’autonomie, mutisme akinétique, décès.
MCJ Critères diagnostiques
9 Démence (progressive mais en général rapide++)
9 Au moins 2 des signes suivants :
- myoclonies
- troubles visuels ou signes cérébelleux
- syndrome pyramidal ou extrapyramidal
- mutisme akinétique
9 EEG caractéristique (pointes lentes triphasiques
périodiques) et/ou protéine 14-3-3 LCR positive
et une issue fatale dans les 2 ans
9 Absence d’alternative diagnostique
Zeidler et al., 2000
MCJ Protéine 14-3-3
9 Hétérogénéité résultats 14-3-3 dans LCR :
- Sensibilité et spécificité de 96% (Hsich et al.,
NEJM 1996)
- Faux positifs dans Hashimoto (Hernandez et al.,
Neurology 2000), myélites transverses (Irani et al.,
Lancet 2000), syndromes paranéoplasiques (Saiz et
al., Ann Neurol 1999) et autres démences (Burkhard et
al., Neurology 2001)
9 Fonction du délai de prélèvement? (Castellani et
al., Neurology 2004) → si négatif, recommencer avec évolution
MCJ Imagerie par IRM
• Ne fait pas (encore) partie des critères
mais pourtant très utile !
• IRM de diffusion ++
Se 92,3%; Sp 93,8%
⇒ Lésions striatales, corticales ou
combinées
Shiga et al., Neurology 2004
MCJ Neuropathologie
• Systématique++
• Régions atteintes : cortex, striatum, cervelet,
thalamus, régions oculomotrices
• 4 lésions = Spongiose + Perte neuronale + gliose
astrocytaire + plaques amyloïdes extracellulaires
+ Ac anti-PrP
Johnson et al., NEJM 1998
MCJ Diagnostics différentiels
• Hyperthyroïdie, Hashimoto (Seipelt et al., 1999),
hyperparathyroïdie (Goto et al., 2000)
• Autres démences dégénératives → DCB,
PSP, DCL, MA, DFT, FTDP17-MND
• Syndromes paranéoplasiques
• Intoxications → lithium, carbamazepine,
bismuth, mianserine, amitriptylline
MCJ Prise en charge
• Pas de traitement spécifique mais déclaration
obligatoire++ (décret du 19/09/1996) à la DDASS de
son département
• Information de l’entourage (mode de transmission
inconnu, distinguer forme classique/nouveau variant, expliquer
mesures de précaution, soutien psy+, autopsie systématique)
• Protocole d’hygiène spécifique (circulaires du
11/12/1995 et 15/03/2001) :
- Isolement
- patients grabataires avec écoulement biologique
(mesures protection définitive, éviter visites malades/enfants,
lavage des mains++, ne pas utiliser wc de la chambre, utilisation
de surblouses, destruction des effets personnels après DC)
- soins infirmiers (prévenir complications décubitus, soins
d’hygiène/confort, communication en fonction conscience)
Démence et dépression
MA et dépression
70
63,5
50
42,7
MMS 21-30
MMS 11-20
47,9
46,3
44,3
36,9
%
32,8
24,7
25
9,8
7,8
5,7
13,5
12,9
er
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4,5
p.
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14,7
13,3
10,2
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Psychiatry 1999)
10,5
ti
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0
24,3
20,5
20
10
29,8
28,3
So
30
-RR 6,5 (Chen et
al., Arch Gen
44,3
40
H
- risque de
dépression :
15% (démence
initiale) vs 3%
(population
générale)
60
Troubles du comportement
Benoit et al., Rev Int 2003
« Dépression pseudo-démentielle »
9 Ou « Démence Réversible »?
9 Facteur de risque de « Démence
irréversible »?
- Dépression sans (n=34) versus avec démence
(n=20), âge moyen 74 ans
- Avant traitement (HDRS≥18) MMS=27 versus
MMS=18
- Après traitement (HDRS≤8) MMS=27 versus
MMS=26
- A 34 mois RR 4,69 (12% versus 43%!)
Alexopoulos et al., Am J Psychiatry 1993
Dépression et démence
Dépression
Démence
9 Changement d’humeur
initial
9 Changement cognitif
initial
9 Humeur dysthymique
9 Humeur fluctuante
9 Coopération ↓ aux
tests
9 Efficience ↓ aux
tests
9 Pas de troubles du
langage
9 Troubles du langage
possibles
9 Pas de réjouissance
possible
9 Réjouissance possible
Dépression versus DFT : critères
Dépression
9 Humeur dépressive
9 ↓ de l’intérêt et du plaisir
9 Perte d’appétit/poids
9 Insomnie ou hypersomnie
9 Agitation
9 Fatigue/perte d’énergie
9 Sentiment de culpabilité
9 Trouble de concentration
9 Pensée de mort et de suicide
DFT
9 Début insidieux/progression
lente
9 Déclin précoce dans conduites
sociales/interpersonnelles
9 Trouble de
l’autorégulation/contrôle
9 Émoussement émotionnel
précoce
9 Perte précoce de la conscience
des symptômes mentaux
« Dépression vasculaire »
9 Survenue tardive (>60 ans) de
dépression + maladie cérébro-vasculaire
- Fréquence ↑ dépression chez HTA, diabète,
maladie coronarienne, AVC
- Fréquence des AVC silencieux et anomalies
de substance blanche dans les dépressions
tardives
- Rareté des antécédents familiaux de
dysthymies chez les dépressions + AVC
silencieux
Alexopoulos et al., Am J Psychiatry 1997
« Dépression vasculaire » : critères
9 Dépression majeure
9 Signes cliniques de maladie
cérébro-vasculaire
- antécédents
- signes focaux
9 Signes cognitifs
- troubles exécutifs
- troubles mnésiques
9 Signes radiologiques
- anomalies de substance blanche
- infarctus silencieux ou non
Steffens et al., Biol Psychiatry 1998
« Démence Vésanique »
9 Littéralement « Démence 2aire à la folie »!
9 Évolution démentielle irréversible et
inaccessible au traitement des maladies
mentales idiopathiques (PMD, psychoses)
9 Comment vieillissent les PMD?
- Récupération du fonctionnement global antérieur
27 à 41% (Zarate et al., Psychiatric Quarterly 2000)
- Rémission fonctionnelle 33% versus syndromale
97% à 1 an
- Corrélation avec le nombre de décompensations
thymiques et leur durée (Van Gorp et al., Arch Gen
Psychiatric 1998)
Rôle des traitements psychotropes
9 Troubles cognitifs induits par psychotropes
ou symptômes de la maladie psychiatrique?
9 Polymédication (>3 ↑ confusion ++)
9 Effets ≠ sujets sains / patients
9 Variabilité des tests utilisés
Bazin, Rev Prat 1994
D et Antidépresseurs
9 Rôle moins délétère des stimulants
[Prozac, Vivalan] versus sédatifs
[Laroxyl, Athymil] (Hindmarch, symposium 1987)?
- Attention (Linnoila et al., Br JClin Psychopharmacol
1984) → effet sédatif
- Effet sur la mémoire (Curran et al.,
Psychopharmacol 1998) ou non (Deptula et al., J Clin
Psychopharmacol 1990)? → effet
anticholinergique
D et Neuroleptiques
9 Psychotiques (Cassens et al., Schizophr Bull 1990)
- effet délétère sur l’attention et la vigilance en aigu
(prise unique ou sur 3 jours)
- effet contradictoire en chronique (4 à 12 semaines)
9 Sujets sains (King, Br J Psychiatry 1990)
- altération attention, vitesse d’exécution, mémoire,
apprentissage, fluence verbale → effet sédatif?
9 Attention aux traitements correcteurs
[Artane, Lepticur, Parkinane] → effet
anticholinergique
D et Autres Tts
9 Benzodiazépines
- Trouble mnésique ++ (dépendant ½ vie, dose,
voie) → effet global lié au ralentissement
mais aussi effet amnésiant propre
9 Thymorégulateurs
- Lithium → attention ↓, temps de réaction ↑,
altération globale, mnésique surtout âgé
- Tégrétol et Dépakine → aucun effet?
Bazin, Rev Prat 1994
Démence et alcool
Epidémiologie en France
• 5 millions de consommateurs excessifs (2 à 3
alcoolo-dépendants) en 2003 dont environ
3000 démences (6%)
• Pic de consommation entre 45 et 75 ans
• Sex ratio H/F 3/1
45000 morts
attribuables/an
(Institut de veille
sanitaire, 12/09/2006)
Critères diagnostiques d’ARD
9 Syndrome démentiel
- > 60 jours de l’arrêt de l’intoxication
9 Consommation
- Fixe hebdomadaire d’alcool pendant ≥ 5 ans
- Persistante 3 ans avant début des troubles
9 Eléments supplémentaires
- Signes cliniques ou paracliniques d’alcoolisation,
ataxie, polyneuropathie
- Atrophie cérébelleuse (vermienne+) à l’imagerie
Oslin et al., Int J Geriatr Psychiatr 1998
Imagerie d’ARD
• Atrophie cérébelleuse (vermis+)
± corticale diffuse (non
spécifique)
Sujet sain
Sujet ARD
Encéphalopathie de Wernicke
(1) Modifications cognitives++
(2) 29% → nystagmus, paralysie VI, regard conjugué
(3) 23% → ataxie, troubles de l’équilibre
9 19% → aucun des 3 signes (début)
9 Diagnostic + si 2 des 4 signes (avec ‘déficience
alimentaire’) (Caine et al., JNNP jan 1997)
9 Causes (déficit en vitamine B1) → alcool;
malnutrition; chirurgie gastrique; diarrhées
chroniques, vomissements itératifs; cancers et
chimiothérapies; SIDA
Sechi et Serra, Lancet Neurol 2007
Imagerie et Wernicke
IRM T2
Hypersignaux symétriques des deux
thalami médians et de la substance
grise périaqueducale du
mésencéphale
Se 53%; Sp 93%
Sechi et Serra, Lancet Neurol 2007
Clinique du Σ de Korsakoff
9 Amnésie antérograde ++ constante avec
amnésie rétrograde (respect du gradient des
souvenirs anciens)
9 Fabulations, fausses reconnaissances et
anosognosie
9 Causes (atteinte des corps mamillaires) →
suit souvent une encéphalopathie de
Wernicke; tumeurs de la base; TC; AVC;
séquelles de neurochirurgie.
Σ de Korsakoff : neuro-psychologie
9 Amnésie antérograde (oubli à mesure++) :
massive, contexte spatio-temporel perturbé++
(amnésie de la source), nombreuses intrusions,
rappel libre < rappel indicé/reconnaissance
9 Amnésie rétrograde étendue (jusqu’à
plusieurs décennies) respectant :
-souvenirs + anciens
-connaissances stockées en mémoire sémantique
-la mémoire implicite (dont procédurale)
9 Déficit exécutif : déficits d'attention, de
stratégie, de prise de décision, sensibilité aux
interférences, réduction de la flexibilité mentale
Imagerie du Σ de Korsakoff
IRM
Atrophie des corps mamillaires
Charness, Alcohol Clin Exp Res 1993
Σ de Korsakoff : Prise en charge
9 Traitement URGENT par thiamine (vitB1) :
500mg par voie parentérale (sur 30mns) 3x/j pendant au moins
2-3j puis 250mg/j pendant 3-5j (ou tant qu’il existe une
amélioration); voie orale encore très discutée; ± vitPP
→ justifié devant toute encéphalopathie de nature
indéterminée
9 Risque de réaction anaphylactique (mais
seulement 4/millions d’IV ou 1/5millions d’IM)
9 Evolution classique : 25% pas de récupération,
25% récupération légère, 25% significative, 25%
complète (McIntosh et Chick, JNNP 2004)
9 Sevrage en alcool ± rééducation
Autres démences Conclusion
9 Bilan recommandé en 2000 par ANAES
(http://www.anaes.fr) :
→ biologie (TSH, NFS, BE, glycémie)
→ imagerie cérébrale (TDM sans injection ou IRM)
9 Mais « autres » ≈ 11% des démences
9 Autres examens biologiques (VDRL/TPHA, VIH,
folates, B12, BH, PL), EEG, imagerie fonctionnelle en
fonction du contexte
9 Importance de l’examen neurologique et
général, des tests neuropsychologiques … et
de la recherche.