Chirurgie de renforcement scléral contre la myopie

Notes sur les technologies de la santé en émergence
numéro 39
septembre 2002
Chirurgie de renforcement scléral contre la
myopie pathologique
Sommaire
9 La myopie pathologique est la septième
cause de cécité en importance aux ÉtatsUnis, où 2 % de la population souffre de la
maladie. Il n’y a pas de statistiques canadiennes à ce sujet.
9 La myopie pathologique comprend l’élongation du globe oculaire, phénomène que
la chirurgie de renforcement scléral vise
à juguler. La technique la plus courante
consiste à greffer une bande de tissu
scléral prélevée de l’œil d’un donneur
autour du globe oculaire pour éviter
qu’il ne se distende davantage.
9 Compte tenu de la variabilité des plans
d’essai clinique et des caractéristiques des
patients, il ressort du présent examen que
les données probantes disponibles ne suffisent pas à établir l’efficacité clinique de
l’intervention.
9 Il faudra réunir des données probantes
plus solides, en se fondant sur des techniques et des mesures de résultats normalisées, pour effectuer une évaluation
significative de la chirurgie de renforcement scléral.
La technologie
La myopie pathologique comprend l’élongation du globe
oculaire. La chirurgie de renforcement scléral vise à renforcer progressivement la sclérotique (membrane blanche
qui entoure le globe oculaire), qui s’amincit, et à éviter
que le globe oculaire ne se distende davantage. En 1958,
Borley et Snyder ont signalé la première utilisation de
cette intervention, qui faisait appel à du tissu scléral
prélevé chez des donneurs, et a été effectuée auprès de
neuf patients aux États-Unis1. Un rapport de suivi présenté par Miller et Borley en 1964 résumait 63 cas2.
L’intervention sur laquelle portaient ces rapports était
complexe et a entraîné une augmentation des complications dans plusieurs yeux opérés. Au cours des années
70, Snyder et Thompson ont décrit la mise en application
d’une technique simplifiée de renforcement scléral (la
technique Snyder-Thompson) dans 62 cas au total3,4. Les
modifications apportées au protocole chirurgical comprenaient l’élimination de la résection sclérale et le recours à
la cryochirurgie (froid intense) plutôt qu’à la diathermie
(chaleur) pour traiter la dégénérescence rétinienne périphérique. La technique Snyder-Thompson comprend la
greffe de tissu scléral prélevé chez des donneurs. Le
greffon est implanté sous les quatre muscles qui
entourent l’œil, sur la courbure postérieure du globe
oculaire du patient3,4.
Stade de la réglementation
Les techniques chirurgicales ne sont pas assujetties à des
règlements uniformes. On ne connaît pas de chirurgien
qui pratique la chirurgie de renforcement scléral au
Canada. Les écrits indiquent qu’il y a au monde au moins
sept centres dans lesquels cette intervention est pratiquée.
Groupe cible
La myopie pathologique peut toucher un œil ou les deux
yeux et son apparition est liée à une prédisposition
héréditaire5. Elle apparaît habituellement avant l’adolescence et se caractérise par une élongation du globe oculaire, qui continue à se distendre avec l’âge, ce qui
entraîne une myopie progressive, c.-à-d. de la difficulté
à voir de loin. Dans bon nombre de cas, cette modification anatomique conduit à de graves complications et à
une perte de vision centrale. Généralement, les nouveaux vaisseaux sanguins (néovascularisation) qui se
développent anormalement sous la rétine et causent l’hémorragie, l’œdème, la cicatrisation ou le décollement
rétiniens abîment la macula (petite partie de la rétine
dont dépend la vision centrale)5. La technique SnyderThompson a été mise en application chez des patients
présentant (1) une myopie dont la mesure s’établit à plus
de 7 à 8 dioptries (D); (2) une baisse de vision; (3) une
augmentation de la longueur axiale; (4) une dégénérescence maculaire accrue4.
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. (www.ccohta.ca)
La prévalence de la myopie pathologique varie beaucoup
d’un pays à l’autre5. La myopie pathologique est la
septième cause de cécité en importance aux États-Unis,
où 2 % de la population souffre de la maladie5. Il n’y a
pas de statistiques canadiennes à ce sujet.
Pratique courante
On ne connaît pas de traitement efficace qui permette
d’interrompre la progression de la myopie pathologique.
Les modalités thérapeutiques actuellement adoptées, qui
s’attaquent seulement aux complications de la maladie,
comprennent la correction de la vue6, la pharmacothérapie contre la néovascularisation7 et le traitement au
laser ou la chirurgie contre le décollement de la rétine5,8.
Données probantes
Dans le cadre de cette évaluation de la chirurgie de renforcement scléral, on a recensé huit études : deux études
effectuées en Russie9-14, dont rendaient compte six publications; deux études provenant de deux centres aux ÉtatsUnis15,16; et quatre études effectuées respectivement en
Australie17, en Chine18, en Hongrie19 et en Slovaquie20. Six
études portaient sur la technique Snyder-Thompson9,15,17-20,
tandis que deux études12,16 portaient sur le protocole chirurgical élaboré par Curtin aux États-Unis, dans lequel le fascia lata de la jambe est utilisé comme greffon.
Les huit études ont décrit au total 2 537 interventions.
Dans cinq études9,12,17,18,20, la chirurgie a été pratiquée dans
les deux yeux de 17 % à 87 % des participants. L’âge des
patients variait de 2 à 62 ans dans les six études. Quatre
études étaient des séries de cas15,17,19,20. Par ailleurs, dans
trois études, les constatations relatives aux yeux dans
lesquels l’intervention avait été pratiquée ont été comparées avec celles ayant trait aux yeux non opérés, qui
faisaient fonction de témoins9,12,16. Dans l’étude effectuée
en Chine par Wang (1996)18, trois groupes faisaient l’objet de la comparaison : les cas, les témoins et des participants ayant subi une kératotomie radiaire (intervention
chirurgicale qui suppose une incision de la cornée). Au
total, plus de 40 % des interventions ont été pratiquées
chez des enfants ou des adolescents. Cinq études9,15-17,20
utilisaient, seuls ou en combinaison avec d’autres greffons, des tissus scléraux prélevés chez des donneurs, et
quatre études12,16,19,20 faisaient appel à du fascia lata. La
peau de porc constituait le principal type de tissu greffé
dans une étude20. Dans sept études, la myopie mesurée au
départ variait de 6 D à 39 D et progressait annuellement
à une cadence d’au moins 0,5 D.
Sept études ont fait état d’un suivi, dont la durée variait
de trois mois à 16 ans. À la consultation de suivi, le
nombre de cas s’établissait à 1 932 (76 %). Dans quatre
études, on a observé une stabilisation ou une amélioration de l’acuité visuelle dans au moins 85 % des cas
après un recul d’au plus 14 ans12,15,17,20. Quatre études ont
fait état de modifications au chapitre de la réfraction qui
ont été constatées à la consultation de suivi9,12,16,20. Une
étude effectuée par Avetisov (1997)9 auprès de patients
de 8 à 15 ans a signalé une stabilisation (progression de
2 D ou moins au cours du suivi) dans 867 des 906 cas
(96 %) après un an et dans 651 des cas (72 %) après sept
ans. Les résultats correspondants s’établissaient à 219
(69 %) et à 106 (33 %) parmi les 318 cas témoins.
L’avantage relatif de la chirurgie de renforcement scléral
s’établissait à 1,4 (1,3 à 1,5) après un an, et à 2 (1,8 à
2,5) après sept ans. Il a fallu pratiquer une deuxième
intervention dans 18 cas (2 %), dont la progression
annuelle était supérieure à 1 D après la première
chirurgie. Dans 31 autres cas (3 %) dont la progression
annuelle était inférieure à 1 D, on a recouru à une
méthode non chirurgicale (voir ci-dessous, sous la
rubrique « activités dans le domaine ») suite à la
première chirurgie9. Une analyse antérieure portant sur
256 cas parmi 219 patients (de 7 à 48 ans), qui a été
réalisée dans le même centre en Russie, a permis de
cerner un certain nombre de caractéristiques de base qui
ont eu une incidence négative sur les résultats de la
chirurgie10,11. Ces caractéristiques comprenaient l’apparition précoce de la myopie, l’enfance, un taux de progression important (1,5 à 2 D/année), la récessivité et la
présence d’une affection concomitante11.
Curtin (1987)16 a signalé une modification moyenne de la
réfraction à la fin du suivi de huit ans qui s’est établie à
0,77 D dans 23 cas (comparativement à 0,71 D dans 20 cas
témoins) par rapport aux données de base. Dans cette
étude, 74 % des patients avaient de 8 à 18 ans (âge moyen
de 11 ans). Une étude effectuée par Gerinec (2001)20, dans
laquelle l’âge des patients variait de 8 à 18 ans, a signalé
une modification de 1,28 D suite à un suivi moyen de quatre ans (-10,96 D avant la chirurgie c. -12,24 D après la
chirurgie). Quatre études, dont deux comprenaient un
groupe témoin16,18, ont fait état de changements de la
longueur axiale. Suite à un suivi d’au plus huit ans après la
chirurgie, on n’a pas constaté de différence globale importante entre les cas et les témoin.
s.
Effets indésirables
Six études ont signalé des complications postopératoires,
lesquelles se sont présentées dans 111 des 1 565 cas
(7 %)9,12,15-17,20. Dans près de la moitié des cas, il s’agissait
d’une inflammation aiguë des muscles oculaires. Dans
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. (www.ccohta.ca)
les études, les complications importantes comprenaient
l’hémorragie ou le décollement rétiniens (9 cas)12,16 et des
troubles de mobilité oculaire (strabisme) (4 cas)9,16.
Administration et coût
L’ophtalmoscopie indirecte, les mesures échographiques,
l’angiogramme à la fluorescéine et les mesures de la
réfraction et de l’acuité sont au nombre des examens qui
précèdent et suivent la chirurgie de renforcement scléral3-5.
L’intervention, qui recourt à des greffons de tissu scléral,
est pratiquée sous anesthésie générale. Il faut tenir le
patient sous observation, à l’hôpital, la nuit suivant l’intervention. À l’heure actuelle, on ne dispose pas d’estimation des coûts de la chirurgie de renforcement scléral.
Taux d’utilisation
Il y a peu de chirurgiens et de centres qui pratiquent cette
intervention dans le monde. Les critères de sélection des
patients sont variables, de même que les indications de la
chirurgie. Le type et la taille du greffon, la technique
chirurgicale et l’expérience du chirurgien pourraient
avoir une incidence sur les résultats de l’intervention3.
Activités dans le domaine
On a utilisé toutes sortes de greffons scléraux, y compris
de la sclérotique prélevée chez des donneurs, du fascia
lata, du collagène21, du mersilène22, du polytétrafluoréthylène (Gore-TexMC)23,24 et de la silicone25. Des
méthodes non chirurgicales ont également fait l’objet
d’examens. L’une de ces méthodes consiste à injecter du
polymère liquide derrière la surface de la sclérotique.
Suite à la polymérisation, une couche de gel mousse élastique se forme sur la sclérotique9. On a signalé que l’effet
thérapeutique de cette technique est limité dans les cas de
myopie plus grave (réfraction supérieure à 10 D)9.
Questions d’implantation
On a fait état d’un ralentissement de l’évolution de la
myopie progressive dans deux tiers des cas, suite à une
chirurgie de renforcement scléral, au cours d’un suivi de
14 ans. Les constatations actuelles ne sont toutefois pas
convaincantes, en raison de la faiblesse des essais
cliniques sur le plan de la conception et de la perte au
suivi d’à peu près le quart des sujets qui ont subi l’intervention. De plus, les caractéristiques de base des patients
varient beaucoup d’un essai clinique à l’autre. Globalement, les données probantes disponibles ne suffisent
pas à établir l’efficacité clinique de l’intervention. Ces
études mettent au jour un certain nombre de facteurs qui
pourraient jouer sur les résultats de l’intervention, y compris l’importance de la dégénérescence myopique, l’âge
du patient et le taux de progression de la myopie. Il faudra toutefois réunir des données plus solides, en se fondant sur des techniques et des mesures de résultats
normalisées, pour effectuer une évaluation significative
de la chirurgie de renforcement scléral.
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Ce résumé a été préparé par
Hussein Z. Noorani, M. Sc.; OCCETS
L’OCCETS assume l’entière responsabilité
de ce bulletin et nous apprécions les
commentaires des examinateurs suivants :
William G. Hodge, M.D., M.P.H., F.R.C.S.C.
Professeur associé d’ophtalmologie
Institut de l’oeil de l’Université d’Ottawa
Ottawa (Ontario)
Ian M. MacDonald, M. Sc., M.D., C.M.
Directeur, Département d’ophtalmologie
Université de l’Alberta
Edmonton (Alberta)
Kenneth Marshall, B.A., M. Sc., M.D.,
F.R.C.P.C., F.C.F.P.
Professeur de médecine familiale (retraité)
Université Western Ontario
London (Ontario)
ISSN 1488-6332 (en ligne)
ISSN 1486-2972 (imprimé)
Numéro de la convention
de poste-publications : 40026386
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS)
est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. (www.ccohta.ca)