DEMANDE DE CONGE BONIFIE Service de l`Education Nationale

DEMANDE DE CONGE BONIFIE
Service de l’Education Nationale
de Saint-Pierre et Miquelon
DATE DE DEPART (1) :
DATE DE RETOUR :
- Renseignements concernant l’Agent :
NOM :
PRENOM :
LIEU DE NAISSANCE :
DEPARTEMENT :
SITUATION DE FAMILLE :
(2) célibataire
(2) marié (e)
(2) divorcé (e)
(2) veuf (ve)
(2) autre situation (pacs, concubinage…)
Adresse personnelle :
Adresse administrative :
Où avez-vous l'intention de passer ces congés?
Date de nomination à Saint-Pierre et Miquelon (en qualité de titulaire ou stagiaire) :
Avez-vous déjà bénéficié d’un congé bonifié ou administratif
OUI
Si oui précisez
NON
DATES
……………………………………
………………………………………
……………………………………
………………………………………
Indiquer les dates de congé de longue durée, parental, de disponibilité, obtenus pendant les
3 dernières années civiles :
Avez-vous déposé, pour la prochaine rentrée, une demande de mutation pour le département où vous
sollicitez un congé bonifié, ou envisagez-vous de le faire ?
OUI
NON
Renseignements concernant les ayants-droit :
Conjoint (3)
NOM : ..........................................
NOM DE JEUNE FILLE : ...........................................
PRENOM : ..................................
DEPARTEMENT DE NAISSANCE : ...........................
PROFESSION : ..........................
VOYAGE AVEC L’AGENT :
(2) à l'aller
(2) au retour
Nom, adresse et n° de téléphone de son employeur :
Votre conjoint est-il agent d’une administration ou entreprise où s’applique un régime de congé bonifié ?
OUI
NON
si oui, laquelle ?
Avez-vous bénéficié de la prise en charge des frais de transport au titre de son administration
ou entreprise ?
OUI
NON
si oui, à quelle date ?
si non, joindre une attestation de non prise en charge
Enfants (s) à charge :
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX DU DEMANDEUR :
LIEU DE NAISSANCE
- de la mère : …………………………………………….
- du père :
…………………………….……………..
DOMICILE ACTUEL (lieu)
- de la mère : …………………………………………….
- du père :
.........................................................
Pièces à joindre
- la demande de congé bonifié ;
- une copie du livret de famille ;
- une attestation de domicile ; (attestation de résidence, factures…..)
- une photocopie du titre de propriété ou du contrat de location ;
- une photocopie de l’avis d’imposition ;
- une photocopie de la déclaration des revenus de l'année antérieure à la demande ;
- une photocopie du dernier bulletin de salaire du conjoint ayant-droit ;
- un certificat de scolarité ou d’apprentissage de l’année scolaire pour les enfants de 16 à 20 ans ;
- une photocopie de l’extrait du jugement de divorce ou de séparation faisant apparaître, selon le cas
« le titulaire de la garde de l’enfant » ou « le parent qui a l’exercice de l’autorité parentale ;
- une attestation de non prise en charge par l’employeur du (de la conjoint(e).
(1) Le départ ne pourra avoir lieu antérieurement à la date d’effet de l’arrêté d’ouverture
des droits au congé bonifié
(2) Cocher la (les) case (s) concernée (s)
(3) En cas de voyage à des dates différentes de celle du bénéficiaire, en faire la demande et la
joindre.
DECLARATION SUR L’HONNEUR
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés et que je conserve à ce jour le centre
de mes intérêts matériels et moraux
à (préciser le lieu)………………………………………………………
De plus, je m’engage à signaler immédiatement toute modification intervenant dans ma situation familiale.
Fait à …………………………..
Le ……………………………………….
Signature de l’Agent
AVIS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE
Sur la durée du congé allant du .................................. au .....................................
A ………………………………………
Le………………………………………….
Le Supérieur hiérarchique