Sémiologie Motricité

Sémiologie de la motricité
Module neurologie – sensoriel - Psychiatrie
Semaine :
Date : 25 mars 2013
Professeur : Pr Gallois
Groupe : 32 (Anouck Schneidermann – Aurore d’Hooghe)
Responsables Matières : Nicolas Levaltier et Thomas GARNIER
Informations supplémentaires :
- Pr Gallois a confirmé que l’oral concernerait le deuxième semestre
I. Formes topographiques de l’hémiplégie
Particularités de l’hémiplégie en fonction du lieu de la lésion :
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a. Corticale :
signes associés sensitifs,
troubles phasiques.
-
b. Sous corticale :
capsule interne :
o destruction entraine une hémiplégie globale, complète, proportionnelle, pure
(purement motrice).
c. Tronc cérébral :
Hémiplégie dans le cadre d’un syndrome alterne (une atteinte motrice d’un hémi corps +
atteinte directe du nerf crânien de l’autre côté)
La lésion se fait au même niveau du TC.
Ex : lésion dans le mésencéphale : touche la voie pyramidale qui va entrainer un déficit de
l’hémi corps opposé, atteinte du TC lèse aussi noyau d’origine d’un NC (le III) : syndrome de
Weber qui associe une hémiplégie contro-latérale à la lésion et une atteinte homo latérale du
III.
Ex : lésion dans la protubérance : par exemple atteinte du VI à droite, atteinte oculo motrice
du côté de la lésion + hémiplégie contro latérale à la lésion.
II. Description des paraplégies et tétraplégies
Atteinte spinale, médullaire :
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Si l’atteinte médullaire est dorsale : atteinte motrice des membres inférieurs
(paraplégie ou paraparésie si incomplète)
Si l’atteinte est cervicale : atteinte d’une tétraplégie ou quadriplégie, ou quadriparésie.
Ce qui souffre dans la moelle, c’est d’abord la voie motrice principale (pyramidale).
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Etat du tonus musculaire :
On va distinguer les paraplégies (applicable aux tétraplégies) en fonction de l’état du tonus
musculaire :
- paraplégie flasque :
o paralysie des membres inférieurs avec hypotonie des membres inférieurs
- paraplégie spasmodique :
o paralysie des membres inférieurs avec spasticité des membres inférieurs c’est à
dire hypertonie pyramidale (élasticité et inhomogénéité).
Ex : Le sujet est admis aux urgences pour paralysie des membres inférieurs : se demander si
c’est flasque ou spastique : il faut mobiliser le segment de membre.
à Hypertonie spastique des membres inférieurs prédomine aux extenseurs et adducteurs.
Localisation de la lésion :
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Paraplégie spasmodique : choses très simples, il y a une atteinte pyramidale bilatérale
dans la moelle dorsale. On sait où est la lésion. Tout se joue dans la moelle.
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Paraplégie flasque : localiser la lésion est plus délicat. Deux possibilités :
o lésion périphérique : deuxième neurone moteur qui nait dans la corne
antérieure destiné aux muscles des membres inférieurs
o lésion centrale : premier neurone moteur (voie pyramidale dans la moelle) ;
atteinte pyramidale dans la moelle dorsale !
§ quand l’atteinte médullaire dorsale est brutale, d’emblée la paraplégie
est flasque.
§ Ex typique : accident de la voie publique, fracture du rachis et lésion de
la moelle.
Dans le cas d’une compression médullaire lente de la moelle dorsale ; ex : tumeur vertébrale
primitive ou secondaire, la tumeur se développe au niveau de T10 progressivement.
Et progressivement une compression de la moelle épinière s’installe : dans ce cas, le déficit
moteur sera spastique, spasmodique. La compression lente va entrainer une hypertonie
pyramidale.
En présence d’une paraplégie flasque : central / périphérique ?
1. Paraplégie spasmodique :
Ex : tumeur vertébrale en T10 (primitive ou secondaire), qui se développe progressivement
Signes cliniques :
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déficit moteur des membres inférieurs :
o paraparésie puis paraplégie quand le déficit est complet
tonus :
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o il s’agit d’une paraplégie avec hypertonie pyramidale des membres inférieurs
prédominants aux extenseurs et adducteurs.
§ Le sujet a une démarche enraidie, il attaque par la pointe du pied
(déficit des extenseurs)
§ A chaque pas les jambes se referment : démarche en ciseau
Réflexes ostéo tendineux :
o ils sont vifs, diffusés, poly cinétiques avec clonus
Réflexes cutanéo muqueux :
o Réflexe cutané plantaire :
§ il est inversé, on a un signe de Babinski bilatéral.
o Réflexes cutanés abdominaux : la lésion est au niveau de T10
§ Le réflexe supérieur est présent
§ Le réflexe moyen peut être abolit
§ Le réflexe inférieur est avec certitude abolit
§ Ce qui est au dessus fonctionne, ce qui est en dessous ne fonctionne pas
Sensibilité :
o les voies pyramidales souffrent, et la tumeur en se développant va comprimer
d’autres faisceaux et probablement des faisceaux sensitifs (superficiels et
profonds) : troubles variables en fonction du niveau de souffrance des
différentes voies sensitives ascendantes.
§ Ces troubles vont avoir un niveau supérieur net
§ Normalement la limite supérieure correspond au niveau de compression
§ Ex de la compression T10 : les troubles sensitifs variables superficiels
et profond vont remonter jusqu’au dermatome T10 (ombilic) : des MI à
l’ombilic
§ Si lésion T4 : les troubles remontent jusqu’à la ligne mamelonnaire
§ Le niveau lésionnel est celui du niveau de souffrance de la moelle
Troubles sphinctériens :
o bien souvent, le patient se plaindra de problèmes génito – sphinctériens.
§ Impuissance
§ Troubles urinaires : fréquents, à type de rétention plutôt
qu’incontinence, ou encore à type de mictions impérieuses
Pas de troubles neuro végétatifs dans une forme progressive, sauf peut être des
troubles vasculaires des membres inférieurs avec sensation de froid.
Evolution :
Si la tumeur ne peut pas être opérée, tableau qui s’aggrave.
Paraparésie puis paraplégie, puis évolution vers la paraplégie flasque.
L’aggravation se fait donc dans le sens d’une paraplégie flasque.
On peut voir s’installer des réflexes de défense, d’automatisme médullaire : dans les tableaux
de paraplégies spastiques évolués, quand on stimule de manière nociceptive le membre
inférieur, on va voir une réponse en triple flexion des membres inférieurs : à ce niveau,
l’évolution est très défavorable.
En pratique : on pince la peau du dessus du pied, on voit une flexion du pied sur jambe, jambe
sur la cuisse, de la cuisse sur la hanche.
C’est un signe de gravité.
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2. Paraplégie flasque (Avec hypotonie)
a. Paraplégie flasque d’origine spinale, centrale par atteinte du premier neurone
moteur :
Liée à une atteinte brutale de la moelle.
Exemple classique : accident de la voie publique, luxation et fracture rachidienne avec
souffrance de la moelle.
On peut aussi avoir une agression aigue en cas d’infection ou inflammation de la moelle :
myélite aigue. Sur quelques heures, on a un tableau de paraplégie flasque.
La récupération dépend de la nature de l’inflammation et de l’agent infectieux.
Pronostic :
Paraplégie flasque traumatique : dans les premières heures il ne faut pas penser que le
pronostic est forcément négatif car quand traumatisme de la moelle, si pas de compression
massive ou section, la simple commotion de la moelle peut entrainer un choc spinale :
paraplégie flasque qui va durer quelques heures ou quelques jours.
C’est après l’examen du rachis et le bilan radiologique que l’on pourra dire
- Commotion = ébranlement de la moelle.
- Contusion = petite lésion de la moelle, un « bleu » de la moelle : si pas trop massive
on peut espérer une récupération sur des semaines ou des mois.
- Hématome de la moelle, section = pronostic beaucoup plus réservé.
La moelle est extrêmement fragile et très sensible : le moindre ébranlement donne le choc
spinal et une paralysie flasque.
Selon l’intensité des lésions, récupération plus ou moins lente, voire impossible.
Clinique :
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déficit complet des membres inférieurs avec hypotonie
ROT : abolit aux membres inférieurs
Réflexes cutanéo muqueux :
o Réflexe cutané plantaire :
§ Indifférent : peut être une sidération, ou signifie qu’il n’y a pas
d’atteinte de la moelle et que c’est une atteinte du deuxième neurone et
donc paraplégie flasque périphérique
§ Ou signe de Babinski : si il est présent, forcément atteinte centrale du 1e
neurone
Troubles sensitifs : massifs
o Atteintes des sensibilités superficielles, profondes, tactiles, à la douleur
o Limite supérieure nette qui est celle de la lésion médullaire
o Ex : niveau T10, les niveaux remontent jusqu’à l’ombilic, atteinte massive, le
sujet ne ressent plus la douleur, la chaleur …
Troubles trophiques :
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o Dans ces atteintes aigues de la moelle et lorsque lésion grave, on va avoir des
troubles de la trophicité des membres inférieurs :
o Escarres : ulcérations cutanées extensives, au niveau des points d’appuis
o Escarres peuvent arriver en quelques heures
Atteintes végétatives :
o mauvaise circulation, tension, rythme …
o suivant le niveau de la lésion, le pronostic vital peut être engagé en fonction de
la lésion, car centres de régulation au niveau de la moelle (sympathique,
parasympathique) à surveiller les constantes vitales
Troubles génito sphinctériens :
o Rétention, incontinence
Evolution :
Dépend de l’importance de la lésion médullaire :
- si commotion :
o choc spinal, tendance à la récupération en quelques heures, quelques jours
- si section, destruction :
o aucune récupération, le tableau reste identique
- si lésion partielle de la moelle :
o possible récupération, variable (motrice, sensitive, avec parfois dans les cas
favorables une évolution du tonus et le passage d’une paralysie flasque à
flasquo spasmodique à spasmodique).
o Cela se fait sur des semaines, des mois.
b. Paraplégie flasque périphérique :
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Atteinte du 2e neurone moteur :
o C’est dans ce cas, une atteinte du neurone périphérique.
o Ex : les polyneuropathies dont les causes sont variables
est la plus fameuse :
§ Elle est liée à l’intoxication alcoolique chronique (il faut des années).
§ Le mécanisme est carentiel par carence en vitamine B1 (thiamine).
Cette carence est néfaste pour les nerfs périphériques notamment les
plus longs.
§ C’est d’abord un début distal sous forme d’une atteinte sensitivo
motrice des membres inférieurs :
• le sujet décrit des troubles sensitifs en chaussettes (hypoesthésie)
• au niveau moteur cette atteinte va entrainer un déficit, une
parésie des releveurs du pied
• à la marche, le pied est pendant et la jambe se relève : c’est un
steppage qui sera ici bilatéral
§ Avec le temps, l’atteinte sensitivo motrice va être ascendante et
finalement il va y avoir une paraplégie des membres inférieurs (tous les
muscles sont paralysés, mais pas de troubles sensitifs et moteur au
niveau du tronc) : elle est flasque.
LA POLYNEUROPATHIE ALCOOLIQUE
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Parfois atteinte du nerf périphérique et de la racine des nerfs périphériques des
membres inférieurs : on parle de polyradiculoneuropathie.
POLYRADICULONEUROPATHIE DE GUILLAIN BARRE
§ mécanisme inflammatoire, immunologique : on retrouve dans les
semaines qui précèdent, un épisode d’infection des VAS, de gastro
entérite
§ on pense que se développe une réaction immunitaire contre ce virus,
mais qu’il va y avoir une réaction immunitaire croisée : les Ac s’ils
vont être actifs sur le virus vont l’être de manière croisée avec certains
sites de la substance blanche des nerfs périphériques, atteinte de la
myéline, démyélinisation segmentaire des nerfs périphériques et des
racines des nerfs périphériques.
§ Evolution sur 24 – 72h, qui va monter, mais monte jusqu’au thorax,
membres supérieurs.
§ On l’appelle polyradiculoneuroapthie aigue CURABLE : évolution
favorable.
§ Dans certains cas il y a des séquelles :
• la réversibilité est liée à la reconstruction de la myéline et
surtout le tableau de paraplégie flasque ascendant peut donner
une atteinte des muscles ventilatoires : insuffisance respiratoire
aigue (transitoire) avec complications qui peuvent s’en suivre.
Clinique :
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ROT : abolit
Réflexe cutané plantaire :
o pas de signe de Babinski (car veut dire : atteinte du 1e neurone !!)
Pas de troubles sphinctériens
o (pas d’atteinte médullaire de commande des sphincters)
Au niveau trophique :
o Fonte musculaire progressive : amyotrophie, qui va précédée d’une dépilation
Sensibilité :
o atteinte distale en chaussette au début (hypoesthésie), qui peuvent s’étendre,
superficielle ou profonde, mais jamais anesthésie complète.
o Hypoesthésie variable, incomplète superficielle et/ou profonde.
o Ne dépassent pas la racine des membres inférieurs.
Motricité :
o déficit des releveurs du pied
o puis paralysie
III.
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Examens paracliniques
IRM médullaire pour visualiser la lésion de la moelle
Pour paralysie flasque périphérique : IRM normal. Il faut faire un
électromyogramme (EMG) qui enregistre l’activité des nerfs périphériques
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