federation francaise du sport automobile

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
COMITE REGIONAL BRETAGNE – PAYS DE LA LOIRE
ACB 85
A.S.A.C.O VALLÉE DE LA VIE
7ème
AUTO CROSS & SPRINT CAR DE BELLEVILLE SUR VIE – 85
Samedi 28 juin et Dimanche 29 juin 2014
BULLETIN D’ENGAGEMENT
retourner avant le 23 Juin 2014 à : Mme PENISSON Christine, 8 chemin des vieilles vignes - 85170 BELLEVILLE
SUR VIE – Tél : 06.63.30.22.88 . Accompagné d’un montant de participation de 95 € pour l’Auto Cross et le Sprint
Car ( chèque à l’ordre de l’ACB85 ) . Pour tous renseignements adressez vos email à :
[email protected]
La confirmation d’engagement sera envoyée par mail. Pour ceux qui n’ont pas d’adresse mail, la liste des
engagées sera à consulter sur le site de l’ACB 85.
Les bracelets seront disponibles aux entrées.
PILOTE
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Commune
Téléphone domicile
Téléphone travail
Téléphone portable
e-mail
(indispensable)
Numéro de Licence
Code ligue/ASA
DISCIPLINE
Club ou Ecurie
SPRINT CAR
AUTO CROSS
Tourisme Cup
Buggy Cup
Maxi Tourisme
Buggy 1600
Super Buggy
Super Sprint
Sprint Girls
Maxi Sprint
Junior Sprint
VEHICULE
MARQUE
TYPE ou MOTEUR
CYLINDREE (1)
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base, multipliée par le coefficient 1,7 dans le cas d’un moteur turbo suralimenté .
N° de course
Habituel
TRANSMISSION
4X 4
4X2
MOTEUR TURBO
OUI
NON
POIDS
NUMERO DE PASSEPORT TECHNIQUE
NUMERO DE TRANSPONDEUR
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts. Il déclare avoir pris connaissance des
règlements FFSA et s’engage à les respecter. Il accepte également les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
Fait à ............................................................................... le ....................................................................................
Signature
Cadre réservé à l’organisation
Engagement reçu
le
Heure de
convocation aux
vérifications
Réglé le
Montant
´ 95 €
´ 95 €
Mode
´ chèque bancaire
´ espèces
H
Visa administratif
N° DE COURSE