Lutte contre les abus et les fraudes à l`Assurance Maladie en Alsace

21 avril 2015
FRAUDES
Lutte contre les abus et les fraudes
à l’Assurance Maladie en Alsace :
Les résultats pour l'année 2014
Les caisses primaires d’Assurance Maladie d’Alsace :
Sylvie Mansion, directrice de la CPAM du Bas-Rhin
Nicole Chabot, directrice adjointe de la CPAM du Haut Rhin
La Direction régionale du Service médical d’Alsace-Moselle :
Dr Jean-Baptiste Schoux, médecin conseil régional adjoint
point presse - point presse - point presse - point presse
Contact presse : Cédric Jean – 03 88 76 89 27 – [email protected]
p.4
À combien s'élèvent les fraudes à l'Assurance Maladie en Alsace ?
Quelle est la proportion des fraudes par rapport aux dépenses de santé ?
Lutter contre la fraude est-il rentable ?
p.6
Quels secteurs ont été particulièrement touchés par la fraude en 2014 en Alsace ?
> Transports de malades
> Fournisseurs de biens médicaux
> Soins infirmiers
> Arrêts de travail
Comment se répartissent les fraudes ?
p.12
Que risquent les fraudeurs ?
p.13
Rappels : la lutte contre les abus et fraudes à l’Assurance Maladie
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L’Assurance Maladie d’Alsace
21 avril 2015
Communiqué
Lutte contre les abus et les fraudes à l’Assurance Maladie en Alsace :
Les résultats pour l'année 2014
Plus de 3,9 millions d’euros : c’est le montant des abus et fraudes détectés par
l’Assurance Maladie en Alsace pour l’année 2014, un chiffre en hausse de 7 % par rapport à
2013.
Cette augmentation, constante depuis plusieurs années, est le signe d’une intensification de
la lutte contre les abus et fraudes de la part des organismes sociaux. Le mouvement est
national, et les résultats sont réels : sur l'ensemble de la France, c'est plus d'un milliard
d'euros de fraudes et d'activités fautives qui ont pu être détectées et stoppées par
l'Assurance Maladie depuis 10 ans.
Les contrôles toujours plus nombreux et de plus en plus ciblés ont lieu sans relâche, dans
tous les domaines et vers tous les publics. Les investigations sont de plus en plus efficaces
grâce notamment à la coordination renforcée entre les différents organismes et
administrations.
Chaque année, l’accent est mis sur un certain nombre de sujets. En 2014, ce sont les
transports de malades et les fournisseurs de biens médicaux qui ont fait l’objet d’une
attention toute particulière. À eux seuls, ces deux thématiques ont représenté plus de
735.000 euros de préjudice avéré, soit près de 20% de l’ensemble des fraudes.
Dans un contexte économique tendu où des efforts sont demandés à tous, l’Assurance
Maladie se doit de garantir à tous l’accès à des soins de qualité tout en veillant à la bonne
utilisation des ressources allouées au financement de notre système de santé.
Pour ce faire, elle cherche d’une part à faire évoluer les comportements, à favoriser le
respect des bonnes pratiques, à responsabiliser tout un chacun, et d’autre part à mettre au
jour et à faire sanctionner d’éventuels comportements frauduleux ou abusifs, certes très
minoritaires, mais qui pénalisent l’ensemble des acteurs.
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À combien s'élèvent les fraudes à l'Assurance Maladie en Alsace ?
Montant total des fraudes détectées en 2014 :
3,9 millions d’euros,
en augmentation de 7% par rapport à 2013
3,9
3,6
2,7
2,4
1,7
2010
2011
2012
2013
2014
(en millions d'euros)
Sur l'ensemble de la France, le montant des fraudes et activités fautives détectées en 2014
pourrait dépasser les 190 millions d'euros (estimation, le montant définitif sera connu lors de
la communication par la Cnamts du bilan national pour 2014 de la lutte contre la fraude).
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Quelle est la proportion des fraudes par rapport aux dépenses de santé ?
Sur la France entière, le montant des fraudes et abus détectés représente entre 0,1 et 0,2%
des dépenses de santé remboursées.
(source : Cnamts)
La proportion est la même en Alsace.
Lutter contre la fraude est-il rentable ?
Même si les montants détectés peuvent sembler modestes par rapport à l'ensemble des
dépenses de santé, ils sont loin d'être symboliques.
Sur la France entière, depuis 10 ans, la lutte contre la fraude a permis de détecter des
fraudes (et donc d'économiser) pour un montant cumulé de un milliard d'euros.
(source : Cnamts)
En Alsace, sur les cinq dernières années, le montant cumulé est de 14,4 millions d'euros.
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Quels secteurs ont été concernés par la fraude en 2014 en Alsace ?
Des montants importants ont été détectés par exemple pour les transports de malades, pour
les soins infirmiers, les fournisseurs de matériel médical ou encore pour des abus et fraudes
aux arrêts de travail.
Cela ne signifie pas qu'il y nécessairement plus de fraudeurs dans ces secteurs :

d'une part, l'Assurance Maladie enquête chaque année plus particulièrement sur certains
domaines d'activité, soit dans le cadre de programmes nationaux, soit parce qu'elle a
observé dans la région des comportements douteux dans un secteur d'activité en
particulier ;

d'autre part, un montant important peut découler d'un nombre limité de fraudes
substantielles, et pas forcément d'un grand nombre de fraudes.
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> Transports de malades
287.000 euros de fraudes détectées en Alsace en 2014.
7,6% du montant total des fraudes et abus détectés.
Les fraudes constatées portent notamment sur :

la surfacturation de kilomètres par le transporteur (qu'il s'agisse de taxis, de véhicules
sanitaires légers –VSL– ou d'ambulances) ;

l'utilisation par le transporteur de véhicules ou de personnels non autorisés :
pour les transports de malades, un agrément de la préfecture et de l'Agence régionale de
santé –ARS–, ou encore un conventionnement de l'Assurance Maladie est nécessaire.
Cela permet de s'assurer que toutes les conditions (notamment de sécurité ou de
formation des chauffeurs) sont réunies pour le patient qui est transporté.
Ces fraudes ont été détectées grâce à l'analyse des bases de données de l'Assurance
Maladie, mais aussi par des contrôles de terrain (notamment des contrôles routiers menés
plusieurs fois par mois avec la police, et parfois également avec la répression des fraudes,
l'ARS ou encore la Direccte). À noter aussi : de plus en plus souvent, des comportements
illicites sont signalés à l'Assurance Maladie par d'autres transporteurs, choqués de constater
les pratiques (heureusement minoritaires) de certaines sociétés qui portent atteinte à l'image
de l'ensemble de la profession.
Cinq plaintes pénales ont été déposées contre des transporteurs par les CPAM en 2014.
>>>
À l'occasion d'un contrôle routier à Strasbourg, mené par la Police et l'Assurance Maladie, une infraction est constatée pour un VSL qui sort de l'hôpital avec un patient à son bord : le véhicule n'est pas autorisé (c'est un faux VSL), et plusieurs éléments laissent penser que la fraude est peut‐être plus grave. Le chauffeur est conduit en garde à vue, et une perquisition est menée au siège de l'entreprise. L'enquête permet d'établir un préjudice de plusieurs dizaines de milliers d'euros au détriment de l'Assurance Maladie, qui a porté plainte : les pratiques frauduleuses duraient depuis des semaines. En plus des sommes qu'il devra rembourser, le transporteur risque une lourde sanction pénale : une forte amende, une interdiction d'exercer, voire une peine de prison. Quant au patient qui se trouvait malencontreusement dans le véhicule au moment du contrôle, il a pu rentrer chez lui sans encombre, dans un VSL en règle appelé par la Police pour l'occasion.
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> Fournisseurs de biens médicaux
448.000 euros de fraudes détectées en Alsace en 2014.
11,5% du montant total des fraudes et abus détectés.
Les fournisseurs de biens médicaux sont des entreprises qui mettent à disposition des
patients, sur prescription du médecin, des matériels qui permettent une aide à la vie
(véhicules pour handicapés physiques, lits adaptés à l’état de santé du patient, matelas anti
escarre, etc.). Selon les cas, le matériel est vendu au patient, ou loué. Un grand nombre de
ces patients sont des personnes âgées ou handicapées.
En 2014, deux types d’anomalies ont été détectés :

des surfacturations (par exemple : facturation d'un nombre de semaines de location plus
élevé que la durée réelle de la mise à disposition du matériel) ;

des facturations de produits correspondant à un matériel de meilleure qualité que le
matériel effectivement fourni.
>>>
Un membre de la famille d'un patient alerte l'Assurance Maladie : il s'inquiète de la qualité du lit médicalisé qui a été fourni à cette personne malade. Un médecin conseil se rend sur place et constate que le matériel qui a été livré ne correspond pas à la prescription du médecin, ni au montant qui a été facturé. L'enquête se poursuit et permet d'établir qu'il s'agit de pratiques fréquentes de la part de ce fournisseur de biens médicaux. Une plainte est déposée, et, à l'issue du jugement, l'addition est lourde pour le professionnel : il va rembourser près de 50.000€ (c'est‐à‐dire le montant de la fraude qui a pu être établi par le juge), et s'acquitter en outre de plus de 5.000€ d'amende et de dommages et intérêts. 8
> Soins infirmiers
169.000 euros de fraudes détectées en Alsace en 2014.
4,3% du montant total des fraudes et abus détectés.
Il s'agit de fraudes constatées pour des infirmiers libéraux, le plus souvent pour des actes
réalisés au domicile du patient. Les actes infirmiers sont réalisés sur prescription médicale.
En 2014, les anomalies détectées sont :

des surfacturations (la prescription est correctement effectuée, mais le montant facturé
est plus élevé que le tarif prévu pour les actes réalisés) ;

des facturations d'actes fictifs (par exemple : la prescription prévoit que l'infirmier doit
passer tous les jours, mais il ne vient pas le dimanche ; pourtant, l'acte est facturé le
dimanche également).
Les contrôles sont basés sur l’exploitation des données de l’Assurance Maladie. Ils
permettent de repérer certains professionnels de santé dont l’activité est visiblement
suspecte : pratiques de facturation très éloignées de la moyenne de leurs confrères,
pratiques se rapprochant de profils de fraudes détectées par le passé, etc. Des signalements
de patients concernant la facturation d'un professionnel peuvent aussi être exploités.
Toutes les anomalies détectées ne sont pas des fraudes caractérisées : dans certains cas, il
a pu être établi qu'il s'agissait d'erreurs de facturation liées à des problèmes dans la gestion
du cabinet.
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> Arrêts de travail
196.000 euros de fraudes détectées en Alsace en 2014.
5% du montant total des fraudes et abus détectés.
Falsification d'avis d'arrêt de travail (par exemple pour rallonger la durée de l'arrêt),
production de fausses fiches de paie, cas où une personne travaille pendant son arrêt (en
vue de cumuler les indemnités journalières et sa rémunération)… : les outils et les
procédures de contrôle permettent aujourd'hui de détecter de plus en plus souvent les
fraudes aux indemnités journalières.
Au-delà de ces cas de fraude, l'Assurance Maladie essaie de faire diminuer les abus. Il s'agit
de comportements qui contreviennent aux règles, même s'ils ne sont pas délictueux, et qui
ont des conséquences importantes sur les dépenses d'indemnités journalières.
Pour les déceler, le service médical de l'Assurance Maladie a procédé en 2014 à plus de
75.000 contrôles en Alsace : vérifications et analyse des avis d'arrêts de travail,
convocations auprès du médecin conseil, ou encore passage d'un agent assermenté au
domicile du patient.
Les prescriptions sont aussi étudiées, et les médecins qui ont des niveaux de prescriptions
d'arrêts de travail manifestement excessifs par rapport à leurs confrères sont contactés par
le service médical de l'Assurance Maladie pour essayer d'en comprendre les raisons et faire
évoluer leurs pratiques. Si nécessaire, les prescriptions d'arrêts de travail du médecin
peuvent être encadrées (procédure de "mise sous accord préalable" qui oblige
temporairement le médecin à demander l'accord du service médical pour chaque avis de
travail qu'il prescrit).
>>>
Suite à un signalement, un contrôle de terrain est effectué dans un restaurant. Le contrôle révèle qu'une personne travaille dans ce restaurant, alors qu'elle est en même temps en arrêt de travail auprès de son employeur habituel. L'enquête permet d'établir que la situation dure depuis deux mois. La sanction est immédiate : la personne doit rembourser les indemnités journalières perçues pendant ces deux mois (plus de 2.000€), et une pénalité financière est prononcée par le directeur de la CPAM pour un montant de 600€.
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Comment se répartissent les fraudes ?
Transports de malades, soins infirmiers, fournisseurs de biens médicaux, indemnités
journalières : outre ces exemples significatifs, tous les types de remboursements sont
contrôlés par l'Assurance Maladie.
Par exemple, plus de 450.000 euros de remboursements d’actes de chirurgie plastique sans
justification médicale ont été évités en 2014 en Alsace ; 1.400 personnes sous traitement de
substitution aux opiacés sont suivies individuellement, permettant de limiter
considérablement les trafics de ces produits (seulement trois plaintes déposées en 2014) ;
près d'un million d'euros de dépenses correspondant à des anomalies de facturation
d'établissements de santé a été détecté ; etc.
Tous les acteurs du système de soins sont donc susceptibles de faire l'objet de contrôles de
la part de l'Assurance Maladie : assurés sociaux, professionnels de santé, établissements de
soins, employeurs.
Répartition des montants d'abus et fraudes détectés en Alsace en 2014, par catégorie. En euros.
Autres = chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes et employeurs (moins de 1% chacun en 2014).
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Que risquent les fraudeurs ?
Dans tous les cas, le montant qui a été perçu à tort ou frauduleusement doit être remboursé.
En plus, un avertissement ou une pénalité financière peut être prononcé par le directeur de
la CPAM.
La pénalité financière ne peut pas être inférieure à 317 euros (10% du plafond de la sécurité
sociale), et elle peut s'élever jusqu'à deux fois le montant versé à tort.
Quant à l'avertissement, il n'est pas symbolique : en cas de récidive, si un avertissement
avait déjà été prononcé, les sanctions sont notablement alourdies.
Pour les fraudes les plus graves ou les plus manifestes, une plainte pénale est déposée
systématiquement par les CPAM. Avec toutes les conséquences possibles pour le fraudeur :
amende, interdiction d'exercer dans le cas de professionnels de santé, et même peines de
prison dans certains cas.
42 plaintes pénales ont été déposées en 2014 (+30% par rapport à 2013).
92 avertissements et 39 pénalités financières ont été prononcés en Alsace en 2014 (en
augmentation également de plus d'un tiers), principalement à l'encontre d'assurés sociaux et
d'établissements de soins.
Le montant moyen d'une pénalité financière était en 2014 de 1.350 euros.
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Rappels : la lutte contre les abus et fraudes à l’Assurance Maladie
L’Assurance Maladie doit garantir à chacun le libre accès à des soins de qualité tout en
veillant à une utilisation efficiente du système de santé. La sauvegarde de notre système
suppose un engagement collectif : la priorité de l’Assurance Maladie est d’abord, par
l’information et l’accompagnement, de faire évoluer les comportements en favorisant le
respect des bonnes pratiques et en responsabilisant tous les acteurs.
Mais certains comportements, minoritaires, nuisent au respect des règles collectives,
pénalisent l’ensemble des acteurs et doivent en conséquence faire l’objet de sanctions
efficaces et appropriées. La loi du 13 août 2004 renforce les prérogatives de l’Assurance
Maladie en matière de contrôle et de lutte contre la fraude, les fautes et les abus, ainsi que
les pratiques dangereuses.
Qui est concerné ?
Tous les acteurs du système, les professionnels de santé, les assurés, mais aussi les
établissements hospitaliers, les établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD), les fournisseurs et les employeurs.
Quels types de comportements sont ciblés ?
La fraude (définition de l’Office européen de lutte contre la fraude) : la fraude est un acte
intentionnel de la part d’un ou de plusieurs individus visant à obtenir un avantage injustifié ou
illégal qui crée un préjudice réel direct et certain pour l’Assurance Maladie.
Il s’agit également d’un acte de mauvaise foi destiné à tromper et à porter atteinte aux
intérêts d’autrui.
La faute : il s’agit d’un manquement aux obligations dont l’origine peut être une omission,
une erreur, une imprudence, une négligence, une ignorance, une méconnaissance,
(exemples : méconnaissance d’une règle de cotation, écart entre pratiques et normes
législatives ou réglementaires).
L’abus : il s’agit d’un mésusage d’un bien, d’une prérogative, (exemples : écart par rapport
aux référentiels médicaux, abus de prescriptions de médicaments, d’arrêts de travail,
d’honoraires).
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La pratique dangereuse : le Service médical, dans le cadre de ses missions, peut être
amené à constater la dangerosité de la pratique d’un professionnel de santé. Dès lors que la
poursuite de cette pratique peut s’avérer dangereuse, il est de son devoir de la faire cesser.
Comment l’Assurance Maladie détecte-t-elle les fraudes ?
L’Assurance Maladie utilise plusieurs moyens complémentaires de détection des fraudes :
L’interrogation des bases de données
L’interrogation des bases de données de l’Assurance Maladie consiste à rechercher des
incohérences ou des données aberrantes concernant un assuré, un professionnel de santé
ou un établissement. Certains indices peuvent aboutir à la découverte d’une fraude.
L’analyse des fichiers permet par exemple de rechercher :
- des soins facturés à un patient décédé
- des quantités importantes de médicaments remboursés à un assuré
- des doubles facturations de professionnels de santé
Cette liste n’est pas exhaustive. De nombreuses analyses sont effectuées quotidiennement
ou ponctuellement.
Les signalements
Les signalements peuvent provenir du personnel des caisses primaires dans le cadre de leur
activité professionnelle, mais également d’autres organismes (Caf, Urssaf, Carsat, …), ou de
lettres de dénonciation.
Les anomalies les plus courantes sont :
- des ratures sur des prescriptions (dates d’arrêts de travail par exemple)
- des fausses prescriptions médicales
- des faux justificatifs (fiches de paie, …)
Les contrôles
Ils sont aléatoires ou ciblés, systématiques ou ponctuels et peuvent porter sur tout type de
prestation.
L’analyse d’activité des professionnels de santé
Les contrôles menés par le Service médical de l'Assurance Maladie ont pour objet de vérifier
la réalité, la régularité, l'opportunité médicale et la qualité des soins.
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Ils s'inscrivent dans le cadre d'une mission de service public et sont réalisés dans le respect
du code de déontologie et du secret médical.
Une charte formalise les engagements de l'Assurance Maladie sur ces contrôles contentieux.
Les engagements portent sur la transparence des contrôles, le respect des personnes, les
droits de la défense et le respect du contradictoire.
L'Assurance Maladie s'engage en particulier sur le principe d'égalité de traitement, sur la
prévention des conflits d'intérêt, sur l'élaboration d'un guide de procédure, sur la concertation
et le dialogue avec les professionnels de santé, sur la compétence et la rigueur des
contrôles.
Quels sont les moyens d’action pour l’Assurance Maladie ?
- Récupération de l’indu selon l’article L 133-4 du Code de la Sécurité sociale ou
procédure transactionnelle.
- Pénalités financières notifiées par le directeur de la caisse aux assurés,
professionnels de santé, employeurs…
- Application de sanctions selon les dispositions de la convention médicale.
- Dossier soumis à la section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre.
- Dossier transmis à la Chambre disciplinaire de première instance du Conseil régional
de l’Ordre.
- Saisine des juridictions civiles ou pénales.
Quelles sont les conséquences et les sanctions encourues ?
Selon les instances qui ont été saisies, les conséquences et sanctions encourues peuvent
être :
- La récupération d’indu : la somme indûment perçue doit être remboursée (avec
possibilité d’extrapolation par transaction).
- Une pénalité : le directeur de la CPAM peut prononcer une pénalité financière en plus
de l’indu.
- Une sanction conventionnelle (c’est-à-dire prévue par la convention) : suspension
temporaire pour les professionnels de santé des avantages en nature (comme la prise
en charge des cotisations) ; suspension pour une période donnée du
conventionnement, ou du droit à dépassement permanent.
- Un avertissement, un blâme, le remboursement, une interdiction de donner des soins
aux assurés sociaux temporaire ou définitive, une interdiction d’exercer temporaire ou
définitive : ces sanctions peuvent être prononcées à l’encontre de professionnels de
santé par la Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre ou par la
Chambre disciplinaire de première instance du Conseil régional de l’Ordre.
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- Une condamnation par une juridiction civile ou pénale : amende, prison, interdiction
d’exercer.
- En cas de dangerosité immédiate, une procédure particulière existe : information du
Préfet pour prise de mesure immédiate, suspension immédiate selon l’article
L 4113-1-4 du code de la santé publique et transmission au Conseil de l’Ordre.
Comment l’Assurance Maladie s’est-elle organisée pour lutter contre la fraude ?
En matière de fraudes, fautes et abus, l’article L 114-9 du Code de la Sécurité sociale créé
par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 prévoit que la Caisse nationale
d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) transmette tous les ans une
synthèse au ministère chargé de la Sécurité sociale.
Chaque année, la Direction de l’audit, du contrôle contentieux et de la répression des
fraudes (DACCRF) de la CNAMTS, placé sous la responsabilité du Médecin conseil national
adjoint, diffuse un plan de contrôle contentieux et de répression des fraudes, fautes et abus.
Ce plan comporte un volet national commun à l’ensemble des organismes d’Assurance
Maladie et un volet local et régional comportant notamment des actions laissées à l’initiative
des caisses.
Un Directeur coordonnateur régional de la lutte contre les fraudes, fautes et abus a été
nommé en 2006. Il réunit les référents ‘fraudes’ des caisses primaires du Haut-Rhin et du
Bas-Rhin une fois par trimestre. Il veille à la diffusion et à l’application des instructions
nationales et met un œuvre un plan d’actions régional de lutte contre les fraudes, fautes et
abus. Les référents ‘fraudes’ locaux lui adressent en copie l’ensemble des signalements de
suspicion de fraude qu’ils sont chargés de faire remonter à l’autorité de tutelle.
Par ailleurs, le décret du 25 mars 2010 a créé les Comités opérationnels départementaux
anti-fraude (Codaf). Co-présidés par le préfet de département et le procureur de la
République du chef-lieu du département, il réunit les services de l’Etat (police, gendarmerie,
administrations préfectorale, fiscale, douanière et du travail) et les organismes locaux de
protection sociale (Pôle emploi, Urssaf, caisses d’allocations familiales, d'assurance maladie
et de retraite, Régime social des indépendants, Mutualité sociale agricole) afin d’apporter
une réponse globale et concertée aux phénomènes de fraude, qu’ils concernent les
prélèvements obligatoires ou les prestations sociales.
Pilotés par la Direction nationale de lutte contre la fraude (DNLF), les Codaf sont compétents
sur les fraudes sociales, fiscales et douanières et sur le travail illégal. Le Codaf est le lieu de
rencontre privilégié pour prévoir, organiser ou programmer des opérations de terrain en
commun (avec au moins deux partenaires). Il permet également d’organiser des échanges
de signalements entre partenaires à l’origine de détections de fraudes.
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