Amicale Floride et C Amicale Floride et Caravelle

Amicale Floride et Caravelle
Caravelle
2 rue Léonie Blanche - 93360 Neuilly Plaisance – Tél. 01 43 09 52 57, Courriel : [email protected] –
Association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901, adhérent F. F. V. E. No 460
FICHE D’INSCRIPTION
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________
Adresse mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone (fixe de préférence) : 0 __ __ __ __ __ __ __ __ __
Date de naissance :
Véhicule(s):
TYPE (Floride - Caravelle) :
Profession :
Numéro de série (1) :
(1) voir carte grise
Cette présente fiche doit être accompagnée :
• de la fiche véhicule intégralement remplie,
• de la photocopie de la carte grise
• du paiement de la cotisation et du droit d’entrée au tarif en vigueur.
Conformément à nos statuts, l’inscription pourra être refusée en cas de non respect de ces prescriptions. Les renseignements
fournis sont confidentiels, nous nous engageons à ne pas les divulguer sans votre accord.
Dès réception, nous vous communiquerons par courriel votre mot de passe pour accéder à la
zone adhérents de notre forum. Indiquez-nous ci-dessous le pseudo que vous souhaitez utiliser :
(Celui-ci est libre mais beaucoup de membres utilisent leur prénom suivi du No de département par esprit de convivialité)
Votre pseudo : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE :
SIGNATURE :
No Adhérent :
Amicale Floride et Caravelle