Maladie pulmonaire obstructive chronique MPOC

Transcription

M
ALADIE
PULMONAIRE
OBTRUCTIVE
CHRONIQUE
La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
est la principale cause de décès en Amérique du Nord
et sa prévalence ne cesse d’augmenter, en particulier,
chez les femmes. Malheureusement, il faut que les
symptômes soient suffisamment importants pour
que le patient consulte. L'obstruction des voies
respiratoires est alors déjà significative ce qui retarde
les possibilités de prévention secondaire.
On a montré que l’abandon du tabagisme modifie
l’évolution de la maladie.
Les traitements
médicamenteux et la réadaptation pulmonaire peuvent
soulager les symptômes, éviter les exacerbations et
favoriser une meilleure qualité de vie. De plus, de
nouvelles percées dans le diagnostic et la prise en
charge continuent d'améliorer l'issue de cette maladie.
LES DÉFIS DE LA PRATIQUE
r -B.10$SFTUFVOFNBMBEJFTPVTEJBHOPTUJRVÊF
ou diagnostiquée trop tard.
r -BTQJSPNÊUSJFFTUVOPVUJMFGàDBDFQPVSUSPVWFS
de nouveaux cas et confirmer le diagnostic.
r -B QSJTF FO DIBSHF BDUVFMMF EF MB .10$ OF
correspond pas aux lignes directrices.
r -B SÊBEBQUBUJPO QVMNPOBJSF FTU TPVTVUJMJTÊF
en tant que moyen de prise en charge.
Ce module a été élaboré pour:
r JEFOUJàFSMFTQBUJFOUTÆSJTRVFEFEÊWFMPQQFSVOF
MPOC;
r VUJMJTFS MB TQJSPNÊUSJF QPVS GBJSF MF EÊQJTUBHF EFT
groupes ciblés et confirmer le diagnostic;
r BQQMJRVFSMFTOPVWFMMFTQSFVWFTQPVSBNÊMJPSFSMB
prise en charge de la MPOC; et,
r NJFVY DPNQSFOESF MB QSÊWFOUJPO FU MF USBJUFNFOU
des exacerbations aiguës de MPOC.
MODULE DE FORMATION
Vol. 17(2), février 2009
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Maladie pulmonaire obstructive chronique
Volume 17(2), février 2009
Comment ajusteriez-vous le traitement médicamenteux
de Thomas?
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Christine, âgée de 55 ans
Deuxième partie:
Thomas a reçu du bromure de tiotropium à longue durée
d’action (à une dose habituelle de 18 g par jour) et on
lui a dit de continuer à prendre du salbutamol au besoin
même avec ce nouveau médicament. Lorsqu’il revient
au bureau un mois plus tard pour sa visite de suivi, il
dit qu’il peut marcher un peu plus mais qu’il est encore
frustré de ne pas pouvoir être plus actif (p.ex., jouer au
TPDDFSBWFDTFTQFUJUTFOGBOUT
Christine se présente en demandant des antibiotiques.
Elle a eu plusieurs «rhumes» au cours de la dernière
année et elle a noté qu’elle est de plus en plus
essoufflée lorsqu’elle monte une colline près de chez
elle en promenant son chien. Après une longue histoire
de tabagisme (environ un paquet par jour entre l’âge de
20 et 53 ans), Christine a cessé de fumer il y a deux
ans. Aujourd’hui, elle est afébrile et crache un peu
d’expectorations claires. L’examen physique révèle une
légère diminution du murmure vésiculaire mais pas de
wheezing évident.
Comment pourriez-vous ajuster le traitement de Thomas?
Cas numéro 3: Hélène, âgée de 71 ans
Quels examens pourriez-vous offrir à Christine?
Hélène a reçu un diagnostic de MPOC, il y a 10 ans. Elle
a fumé moins d’un paquet par semaine pendant 40 ans,
mais a vécu pendant plus de 50 ans avec son mari fumeur.
Son mari est décédé, il y a huit ans. Habituellement,
Hélène est dyspnéique lorsqu’elle se coiffe ou s’habille.
Son VEMS est à 43% de la valeur prédite. Son bilan ne
montre aucun signe d’insuffisance cardiaque congestive.
Hélène n’a pas d’antécédents de maladie coronarienne,
d’œdème pédieux ni de maladie vasculaire périphérique.
Ses médicaments incluent le bromure de tiotropium, une
fois par jour et du salbutamol, au besoin. Elle prend
aussi de l’alendronate et des suppléments de calcium/
vitamine D.
Deuxième partie:
Vous faites une spirométrie au bureau sans
bronchodilatateur. Les résultats révèlent que Christine a
un ratio VEMS/CV équivalent à 65% de la valeur prédite
et un VEMS équivalent à 79% de la valeur prédite.
Ces résultats changent de moins de 5% après deux
inhalations de salbutamol.
Avec ces résultats de spirométrie, que conseilleriez-vous
à Christine?
Cas numéro 2: Thomas, âgé de 67 ans
Hélène se présente après trois jours de dyspnée
croissante, de toux et d’expectorations purulentes
quoiqu'elle ne semble pas en détresse respiratoire.
Elle est afébrile; fréquence respiratoire: 20, pouls: 80,
TA: 120/70 avec un murmure vésiculaire diminué de
façon diffuse. Elle a eu trois épisodes semblables au
cours des deux dernières années. L’examen physique
montre un rythme respiratoire de 16 et aucun signe
d’insuffisance cardiaque congestive.
Thomas a une MPOC connue. Son plus récent résultat
de VEMS équivalait à 66% de la valeur prédite. Il
a fumé un paquet et demi par jour depuis l’âge de
18 ans mais il a récemment réduit sa consommation à
environ 15 cigarettes par jour. En dépit de l’utilisation
d’inhalateurs de bromure d'ipratropium à courte durée
d’action et de salbutamol quatre fois par jour, il se
sent encore essoufflé lorsqu’il marche lentement 50 à
75 m sur le plat. Il a donc cessé de jouer au golf et
EF KPVFS BWFD TFT QFUJUTFOGBOUT *M OB QBT EF %1/
d'orthopnée ni d'œdème des chevilles. Thomas n’as
pas d’antécédents de maladie coronarienne, d’œdème
pédieux, de problèmes urologiques ni de distension des
jugulaires. De plus, une récente radiographie pulmonaire
et des analyses des peptides natriurétiques ont éliminé
la possibilité d’insuffisance cardiaque congestive.
Comment pourriez-vous prendre en charge cet épisode
aigu?
Quelle serait votre approche pour réduire à long terme
de tels épisodes aigus?
Que pensez-vous de l’état de santé de Thomas?
Comment pourriez-vous aborder la notion d’abandon du
tabac?
2
poids. Une fois que des symptômes apparaissent,
en général après l’âge de 55 ans, il n’est pas rare
que le VEMS (volume expiratoire maximum en une
seconde) soit déjà à moins de 50% de la valeur
prédite 9;10.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
La plupart des recommandations de ce module proviennent
de la mise à jour de 2008 des lignes directrices sur la
MPOC fondées sur des données probantes et publiées
en 2007 par la Société canadienne de thoracologie 1;2
et la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease) 3. Même si certaines recommandations
se fondent encore sur des consensus, il y a de plus en
plus de preuves provenant de la recherche clinique pour
guider le traitement.
5. La MPOC est une maladie progressive.
Les
manifestions systémiques affecteront de plus en
plus la qualité de vie des patients au fur et à mesure
que la maladie évolue 4. Plus de la moitié des
patients souffrant de MPOC mentionnent que leur
maladie interfère avec leur capacité à poursuivre
leur activités de la vie quotidienne (AVQ) 11.
CONTEXTE
Figure 1: Effets sur le VEMS de fumer et de cesser
de fumer
VEMS (% de la valeur à 25 ans)
1. La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
se caractérise par: 4;5
a) une obstruction insidieuse, progressive et
partiellement réversible des voies respiratoires;
b) une augmentation de la fréquence et de la
sévérité des exacerbations; et,
c) des
manifestations
systémiques
(p.ex,
déconditionnement musculaire, insuffisance
cardiaque droite, polycythémie secondaire,
altération de l'état nutritionnel, dépression) dans
les stades plus avancés.
N’a jamais fumé ni
été exposé à la
fumée secondaire
Fumeur et
susceptible aux
effets de la fumée
A cessé à 45 ans
Incapacité
A cessé à 65 ans
Décès
Âge (ans)
2. La prévalence de la MPOC, une des causes de
mortalité et de morbidité les plus élevées dans le
monde, a continuellement augmenté. Cette maladie
demeure souvent non diagnostiquée et on évalue
que 4,4% des canadiens âgés de 35 ans et plus
souffrent probablement de MPOC 2. Les femmes
ont une prévalence plus élevée de MPOC que les
hommes dans tous les groupes d’âge sauf pour le
groupe des 75 ans et plus 2.
Reproduit avec la permission de:
r Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction.
BMJ +VO
1.
FACTEURS DE RISQUE ET PRÉVENTION
Facteurs environnementaux
6. L’exposition à la fumée de tabac demeure le principal
facteur de risque de MPOC 1. Les utilisateurs de
pipes et les fumeurs de cigares ont des taux plus
ÊMFWÊT EF .10$ RVF MFT OPOGVNFVST NBJT EFT
taux de MPOC plus faibles que les fumeurs de
cigarettes 3.
3. Même si des facteurs génétiques peuvent affecter
la susceptibilité à la MPOC, l’exposition à la
fumée de cigarette demeure la première cause
de la maladie qui apparaît chez environ 15% des
fumeurs de cigarettes 6. Il n’y a aucune preuve
que la fumée secondaire peut causer une MPOC.
Le déclin normal de la fonction respiratoire lié au
vieillissement s'accélère jusqu'à trois fois plus vite
chez les fumeurs susceptibles (voir la figure 1) 7.
6OF SÊDFOUF ÊUVEF DBTUÊNPJOT B SÊWÊMÊ RVhJM Z B
VOFSFMBUJPOEJSFDUFEPTFFGGFUFOUSFMFUBCBHJTNFFU
la MPOC et que la susceptibilité de MPOC est plus
élevée chez les femmes que chez les hommes 8.
7. D’autres facteurs de risque moins connus, par
exemple, les produits chimiques inhalés, les
fumées ou les poussières, peuvent causer, de
façon indépendante, la MPOC ou l’exacerber 3.
Les preuves selon lesquelles la pollution de l’air
des édifices soit un important facteur de risque de
MPOC continuent de s’accumuler alors que le rôle
de la pollution atmosphérique demeure imprécis 3.
L’asthme peut être un facteur de risque de MPOC
mais les preuves à ce jour sont non concluantes 3.
4. De façon typique, ces patients consultent pour
un toux persistante, une dyspnée à l’effort, une
augmentation des expectorations et des infections
respiratoires, de la fatigue et(ou) une perte de
3
Facteurs liés à l'individu
les interventions brèves peuvent stimuler leur
motivation et les amener à changer 14;15.
b) La motivation du patient à cesser de fumer a
tendance à augmenter lorsqu'ils constatent par
des mesures objectives (p.ex., les résultats de
spirométrie) leurs dommages pulmonaires et
qu'ils se rendent compte alors du réel danger
à continuer de fumer 16;17. Une récente étude
a révélé que le fait de dire aux patients leur
jÄHF QVMNPOBJSFv DÆE MÄHF DPSSFTQPOEBOU
à un individu en bonne santé avec les mêmes
résultats de spirométrie) augmente, de façon
significative, leurs chances de cesser de fumer 18
(voir le point 19).
c) Le remplacement de la nicotine, le bupropion
(Zyban®) et le nouvel agent, varénicline
(Champix®) sont des traitements d’appoint très
efficaces à conseiller pour contrer la dépendance
BVUBCBDQSFVWFTEFOJWFBV*
ø 2;18. Certaines
études ont révélé que la varénicline a une
efficacité supérieure à court terme au bupropion
QSFVWFTEFOJWFBVø*
ø2.
8. Le fait que des parents au premier degré de patients
souffrant de MPOC auraient un risque accru de
développer une MPOC suggère une composante
génétique 12. Bien que l’obésité peut compromettre
la respiration, elle ne cause pas de MPOC.
9. Une déficience rare en alpha1BOUJUSZQTJOF VO
inhibiteur de la protéase qui protège le tissu
pulmonaire des dommages causés par les
leucocytes) peut mener à l’apparition d’une MPOC,
habituellement entre l’âge de 20 et 50 ans, et
on devrait envisager cette possibilité lorsqu’une
personne développe une MPOC à un jeune âge ou
présente un déclin rapide et imprévu de la fonction
respiratoire 7.
L’abandon du tabac
10. L’abandon du tabac est la façon la plus efficace
de réduire le risque de développer une MPOC et
la seule façon prouvée de ralentir le déclin de la
GPODUJPOSFTQJSBUPJSFQSFVWFTEFOJWFBV*
1. Même
si le processus inflammatoire continue quelques
temps après qu’un fumeur ait cessé de fumer 2,
les symptômes respiratoires, de façon typique,
s’améliorent avec l’abandon du tabac, le taux de
EÊDMJOEV7&.4SFKPJOUDFMVJEFTOPOGVNFVSTWPJSMB
figure 1) et les taux de mortalité diminuent 4;13.
L'approche dite des 5A (Ask, Advise, Assess,
Assist, Arrange) pour l'abandon du tabac 3
t %FNBOEFSpour identifier les fumeurs et leurs
habitudes d'utilisation du tabac
t $POTFJMMFS à tous les fumeurs de cesser de
fumer
t ²WBMVFS la volonté des fumeurs à cesser de
fumer
t "JEFS les patients à élaborer un plan pour
cesser de fumer
t 3ÏHMFSprévoir, systématiquement, des visites
de suivi
11. Au moins 70% des fumeurs consultent annuellement
un médecin; de plus, l’avis médical de cesser de
fumer est un motivateur puissant 1.
B
-FTJOUFSWFOUJPOTCSÍWFTDÆEEFNPJOTEFUSPJT
minutes) sont justifiées chez tous les fumeurs
tout en sachant bien que des interventions
plus intensives améliorent le taux d’abandon
et devraient être mises en place lorsque c’est
QPTTJCMF QSFVWFT EF OJWFBV *
2. Chez les
patients qui ne sont pas prêts à cesser de fumer,
Encadré 1: Test canadien de santé pulmonaire 19
4JWPVTBWF[QMVTEFBOTFURVFWPVTGVNF[PVWPVTBWF[EÊKÆGVNÊMBDJHBSFUUFWPVTËUFTQFVUËUSFÆSJTRVF
de développer une maladie pulmonaire obstructive chronique (que l'on appelle parfois MPOC, bronchite chronique
ou emphysème). Si vous répondez «OUI» à l’une ou l’autre des questions suivantes, demandez à votre médecin
de passer un simple test respiratoire (spirométrie).
5PVTTF[WPVTSÊHVMJÍSFNFOU 0VJ@@@/PO@@@
&YQFDUPSF[WPVTPVDSBDIF[WPVTSÊHVMJÍSFNFOU 0VJ@@@/PO@@@
®UFTWPVTFTTPVGáÊNËNFMÊHÍSFNFOUMPSTRVFWPVTBDDPNQMJTTF[EFTUÄDIFTTJNQMFT 0VJ@@@/PO@@@
7PUSFSFTQJSBUJPOFTUFMMFTJGáBOUFÆMhFGGPSUPVMBOVJU 0VJ@@@/PO@@@
$POUSBDUF[WPVTTPVWFOUEFTSIVNFTRVJQFSTJTUFOUQMVTMPOHUFNQTRVFDIF[MFTHFOT
EFWPUSFFOUPVSBHF 0VJ@@@/PO@@@
4
DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC
car les signes physiques d’obstruction des voies
aériennes ne sont, habituellement, constatés
que lorsque la fonction respiratoire est affectée
de façon significative 4.
Toutefois, l’examen
physique peut révéler (entre autres trouvailles), un
rythme respiratoire plus élevé que la normale, une
respiration superficielle, et une respiration avec les
lèvres pincées 3.
Dépistage
12. Les preuves actuelles sont insuffisantes pour
recommander un dépistage de masse de la
MPOC chez les individus asymptomatiques. Une
TQJSPNÊUSJFFTUKVTUJàÊFDIF[MFTGVNFVSTPVMFTFY
fumeurs de plus de 40 ans qui ont répondu «oui» à
deux questions ou plus du Test canadien de la santé
pulmonaire (voir l’encadré 1) 2.
Spirométrie
19. On effectue une spirométrie chez les patients qui
ont des symptômes respiratoires, en particulier de
la dyspnée, pour diagnostiquer l’obstruction des
voies aériennes. Même si les preuves à ce jour ne
recommandent pas de faire un dépistage avec une
spirométrie chez les fumeurs asymptomatiques 22,
les résultats de ce test peuvent être utilisés pour
fournir aux patients leur «âge pulmonaire». Dans les
faits, ce calcul peut augmenter le taux d’abandon
du tabagisme chez les patients qui n’avaient pas
une réelle motivation pour cesser de fumer (13,6 vs
6,4%, NNT 14) 23. Un calculateur de l’âge pulmonaire
est disponible en ligne au: XXXDIFTUYSBZDPN
PFTs/PFTprediction.html).
Diagnostic
13. La détection précoce offre la meilleure possibilité
d’intervention pour conserver le maximum de
la fonction respiratoire.
Malheureusement,
un diagnostic retardé limite les possibilités de
prévention secondaire et peut contribuer à la
morbidité et à la mortalité 20;21.
14. Pour confirmer le diagnostic de MPOC, l'obstruction
des voies aériennes (mesurée par spirométrie) doit
correspondre au critère suivant: le ratio du volume
expiratoire maximal en une seconde (VEMS) sur
la capacité vitale (CV) post-bronchodilatateur doit
être inférieur à 0,7.
20. Même si les résultats de la spirométrie corroborent
grosso modo la sévérité des symptômes, il n’existe
pas de relation directe. Le VEMS utilisé seul n’est
pas le meilleur outil pour établir un pronostic. Par
contre, lorsqu’on le combine à une évaluation de la
sévérité des symptômes, de la tolérance à l’effort
et de l’état nutritionnel (IMC), on améliore à la
fois, la fiabilité de sa relation avec la mortalité de
toutes causes, et la mortalité liée à une maladie
«respiratoire».
Histoire médicale et examen physique
15. Chez les patients qu’on suspecte d’avoir une MPOC,
l’histoire médicale devrait revoir l’exposition à des
facteurs de risque, les antécédents médicaux,
l’histoire familiale, l’évolution des symptômes,
les exacerbations antérieures, et comprendre une
évaluation de l'état psychosocial 3. Les questions
particulières portant sur les symptômes de MPOC
aideront à établir les examens à demander.
21. On utilise souvent le débit de pointe pour faire le
suivi de l’asthme mais il n'est pas approprié pour
faire le diagnostic ou le suivi de la MPOC 24.
16. Les antécédents de tabagisme peuvent être
RVBOUJàÊTQBSQBRVFUBOOÊFTFOQBSUBOUEVQSJODJQF
qu’un paquet contient 20 cigarettes: Total de
paquets-années = (cigarettes/jour ÷ 20) x nombre
d’années de tabagisme 2. Des antécédents de
øQBRVFUTBOOÊFTPVQMVTBVHNFOUFOUMBTVTQJDJPO
de MPOC même si la susceptibilité individuelle varie
beaucoup et qu’on n’a pas établi un seuil minimal
de risque 2.
Examens diagnostiques
22. Les radiographies pulmonaires peuvent éliminer les
autres diagnostics possibles (p.ex., la tuberculose)
ou les comorbidités 4. Même si les clichés des
patients souffrant de MPOC sont la plupart du temps
normaux, on peut parfois y détecter de l’hyperinflation
et des zones présentant une hypertransparence ou
une trame bronchique accentuée 7.
17. L’échelle de dyspnée du Conseil de recherches
médicales (CRM) constitue un outil pratique pour
évaluer la sévérité de la dyspnée, identifier le stade
de la MPOC et émettre un pronostic (voir l’annexe 1).
23. Le dépistage de l’alpha1BOUJUSZQTJOF EFT QBUJFOUT
qui ont une histoire familiale marquée de MPOC ou
qui la développent à un jeune âge (< 45 ans) peut
permettre un diagnostic précoce 4;24.
18. L’examen physique permet rarement le diagnostic
5
Diagnostic différentiel
PRISE EN CHARGE D'UNE MPOC STABLE
24. Le diagnostic différentiel de la MPOC comprend
l’évaluation de la possibilité d’asthme, d’insuffisance
DBSEJBRVFDPOHFTUJWFEFSFáVYHBTUSPPFTPQIBHJFO
de bronchiectasie, de tuberculose, de bronchiolite
oblitérante et de panbronchiolite diffuse 3.
Principes généraux
26. La MPOC se traite à tous les stades de la maladie 1.
La prise en charge médicale vise:
a) à ralentir la progression de la maladie en
réduisant les facteurs de risque;
25. Habituellement, les différences cliniques entre
b) à soulager les symptômes, augmenter la tolérance
l’asthme et la MPOC peuvent aider à établir un
à l'effort et améliorer l’état de santé général;
diagnostic précis (voir l’annexe 3). Par contre, le
c) à minimiser ou à éviter les effets secondaires du
fait que l’asthme et la MPOC peuvent coexister
traitement; et,
1
Figure
2: Unesupplémentaire.
approche cohérente
de la MPOC
amène un défi
diagnostic
Unede la prise end)charge
à prévenir
et à traiter les complications et les
amélioration marquée du VEMS après l’utilisation
exacerbations.
de bronchodilatateurs à courte durée d’action ou
Chirurgie
le traitement par des corticostéroïdes inhalés/
27. Puisque la relation entre
les symptômes et
en prise orale penche plus vers une composante
l’obstruction des voies aériennes demeure
Oxygène
asthmatique 1.
imparfaite, la prise en
charge de la MPOC se base
surtout sur les symptômes observés. Une approche
de traitement global
consiste en une approche par
Corticostéroïdes
inhalés/BALA
étapes selon la sévérité de la condition clinique du
patient avec des visites régulières de suivi pour
Réadaptation
pulmonaire
1
surveiller
la réponse
thérapeutique (voir la figure 2).
Figure 2: Une approche cohérente de la prise en charge
de la MPOC
1
Figure 2: Une approche cohérente de la Bronchodilatateurs
prise en charge de laàMPOC
longue
durée d’action
Chirurgie
Bronchodilatateurs à courte durée d’action,Oxygène
prn
Corticostéroïdes à
inhalés/BALA
Abandon du tabagisme/exercises/éducation
l’autoprise en charge
Réadaptation pulmonaire
Diminution
de la fonction
pulmonaire
Légère
Très sévère
Bronchodilatateurs à longue durée
d’action
Bronchodilatateurs à courte durée d’action, prn
Dyspnée selon
l’échelle CRM
Abandon du tabagisme/exercises/éducation à l’autoprise en charge
II
V
Diminution
de la fonction
pulmonaire
Légère
Diagnostic précoce
Dyspnée selon
(spirométrie)
+II
l’échelle
CRM
prévention
Diagnostic précoce
(spirométrie) +
prévention
Très sévère
Prévention/traitement des
EAMPOC
V
Soins
de fin de vie
Suivi
Prévention/traitement des
EAMPOC
Soins de fin de vie
Suivi
EAMPOC: Exacerbations aiguës de MPOC BALA: bêta-agoniste à longue durée d’action
CRM: Conseil de recherches médicales prn: Au besoin
Reproduit avec la permission:
r'JHVSFEF$54VQEBUFQ"
XXXDPQEHVJEFMJOFTDBQEG$01%)JHIMJHIUTQEGBDDÍTWÊSJàÊFO
Reproduit
avec
la permission:
EAMPOC:
Exacerbations
aiguës de MPOC BALA: bêta-agoniste à longue durée d’action
6
CRM:
Conseil
recherches
médicales
prn: Au
besoin
Figure
1 dudeCTS
2008 update
(p. 4A),
www.copdguidelines.ca/pdf/COPDHighlights.pdf. Accès vérifié en février 2009.
Il faut noter que les bronchodilatateurs à longue
EVSÊF EBDUJPO GPOU SÊGÊSFODF Æ MB GPJT BVY CËUB
agonistes et aux anticholinergiques à longue durée
d’action.
les répercussions négatives de l’inactivité physique
prolongée 2.
30. Tous les patients avec une MPOC stable retirent des
bienfaits d'un programme d’entraînement physique
et ressentent une amélioration de leurs symptômes
(dyspnée et fatigue) ainsi qu'une meilleure tolérance
ÆMFGGPSUQSFVWFTEFOJWFBV*
3. La durée minimale
d’un programme efficace est de six semaines et les
résultats sont plus probants en fonction de la durée
EVQSPHSBNNFQSFVWFTEFOJWFBV*
3.
28. On peut envisager la consultation d’un spécialiste
si le diagnostic demeure incertain ou apparaît à
un jeune âge; si les symptômes sont sévères ou
évoluent rapidement; si les exacerbations sont
sévères ou récurrentes; si la réponse au traitement
conventionnel demeure inadéquate; et si on envisage
la réadaptation pulmonaire, l’oxygénothérapie ou la
chirurgie 1.
Éducation
Habitudes de vie
31. L’éducation du patient au sujet de la physiopathologie
de la MPOC, de l’abandon du tabagisme, des
stratégies pour diminuer la dyspnée et d'autres
aspects de l’autotraitement peut jouer un rôle
important pour améliorer ses habiletés, sa capacité
à faire face à la maladie et de son état de santé
général 3. La formation du patient portant sur
son autotraitement a aussi révélé une diminution
29. Beaucoup de patients souffrant de MPOC réagissent
à la dyspnée induite par l’activité physique en
diminuant leur niveau d’activité, une réaction qui
peut mener à un déconditionnement généralisé et
sévère des muscles, et contribuer encore plus à la
dyspnée. Il faut mettre en garde les patients contre
Figure 3: Pharmacothérapie optimale de la MPOC 1
Progression de l’incapacité et de la diminution de la fonction respiratoire
Légère
Modérée
EAMPOC peu
fréquentes (en moyenne
< 1 par année)
BDCA prn
dyspnée
persistante
ACLA+ BDCA prn
ou
BALA+ BDCA prn
ACLA ou BALA+ BACA prn
dyspnée persistante
Sévère
EAMPOC fréquentes
(≥ 1 par année)
ACLA + CSI/BALA + BACA prn
ACLA + BALA + BACA prn
ACLA+ CSI/BALA* + BACA prn
ACLA + CSI/BALA + BACA prn
±
Théophylline
BDCA = bronchodilatateur à courte durée d'action BACA = bêta-agoniste à courte durée d'action BALA = bêta-agoniste à longue durée d'action
ACLA = anticholinergique à longue durée d'action CSI = corticostéroïde inhalé EAMPOC = exacerbation aiguë de la MPOC
'JHVSFGSPN$54VQEBUFQ"
XXXDPQEHVJEFMJOFTDBQEG$01%)JHIMJHIUTQEGBDDÍTWÊSJàÊFOGÊWSJFS
r
7
QVMNPOBJSFFUEFMÊUBUEFTBOUÊHÊOÊSBMRVFMFTCËUB
agonistes à longue durée d’action 2.
du nombre des hospitalisations, des visites aux
VSHFODFTFUEFTDPOTVMUBUJPOTTBOTSFOEF[WPVTBV
CVSFBVQSFVWFTEFOJWFBV*
25.
Maladie modérée à sévère avec exacerbations
Traitement médicamenteux
37. Les corticostéroïdes inhalés peuvent diminuer
la fréquence des exacerbations même s’ils sont
inutiles pour contrôler les symptômes (preuves
EF OJWFBVø *
ø 29. Les preuves obtenues à ce
jour montrent que les corticostéroïdes inhalés
GPODUJPOOFOUNJFVYFODPNCJOBJTPOBWFDEFTCËUB
agonistes à longue durée d’action et donc, les
corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés en
monothérapie dans les cas de MPOC (preuves de
OJWFBV*
2. L’étude TORCH (Towards a Revolution
in COPD Health) a révélé que la combinaison de
salmétérol et de fluticasone diminue statistiquement
la fréquence des exacerbations et améliore l’état
de santé général comparativement à l’un ou l’autre
de ces médicaments pris séparément (preuves de
OJWFBV*
30
32. Même si aucun médicament disponible actuellement
ne permet de modifier le déclin de la fonction
respiratoire, les médicaments jouent un rôle
important pour contrôler les symptômes 3. Leur
efficacité a été mieux documentée chez les patients
symptomatiques qui ont une maladie modérée à
sévère 2.
33. 6O JOIBMBUFVSEPTFVS VOF QPVESF TÍDIF Æ JOIBMFS
ou une solution à nébuliser donnent une réponse
thérapeutique semblable à l’inhalation 26. Il est
important de vérifier que les patients en connaissent
bien le mode d'utilisation de leur traitement.
L'Association pulmonaire de l'Ontario a produit un
$%30. FO BOHMBJT VOJRVFNFOU
QPVS BJEFS MFT
médecins à expliquer la méthode d’inhalation 27.
38. Chez les patients ayant en moyenne au moins
une exacerbation par année au cours de deux
années consécutives, la combinaison de tiotropium
FU EF CËUBBHPOJTUFT Æ MPOHVF EVSÊF EBDUJPO
corticostéroïdes inhalés, par exemple, proprionate
de fluticasone + salmétérol (Advair®) ou budésonide
+ formotérol (Symbicort®) peut améliorer la
bronchodilatation et réduire la fréquence et la
TÊWÊSJUÊEFTFYBDFSCBUJPOTQSFVWFTEFOJWFBV*
ø2.
L’étude OPTIMAL a révélé que l’ajout de salmétérol/
fluticasone au schéma thérapeutique de tiotropium
améliore la fonction respiratoire, la qualité de vie, et
diminue les hospitalisations 31.
Maladie légère/intermittente
34. Chez les patients qui ont des symptômes légers ou
peu d'incapacité, les bronchodilatateurs à courte
EVSÊF EBDUJPO QFY EFT CËUBBHPOJTUFT PV EFT
anticholinergiques à courte durée d’action, seuls
ou en combinaison) utilisés au besoin peuvent
améliorer les symptômes et la tolérance à l'effort 1;3.
Chez les personnes âgées, les anticholinergiques
semblent plus efficaces et produire moins d’effets
TFDPOEBJSFTRVFMFTCËUBBHPOJTUFT7.
Maladie modérée à sévère
39. Si des symptômes sévères persistent en dépit de
MB DPNCJOBJTPO UJPUSPQJVNCËUBBHPOJTUFT Æ MPOHVF
durée d’action/corticostéroïdes inhalés, il serait
approprié de prescrire de la théophylline à longue
EVSÊFEhBDUJPOFOQSJTFPSBMFQSFVWFTEFOJWFBV*
35. Chez les patients qui ont des symptômes persistants
et une obstruction modérée à sévère des voies
BÊSJFOOFTVOBOUJDIPMJOFSHJRVFPVVOCËUBBHPOJTUF
à longue durée d’action peut améliorer la dyspnée, la
tolérance à l’effort et l’état de santé général tout en
réduisant la fréquence des exacerbations (preuves
EF OJWFBV *
2. En réalité, une récente étude a
révélé que ces deux classes de bronchodilatateurs
à longue durée d’action peuvent agir de façon
synergique sur l’obstruction des voies aériennes
et l’hyperinflation lorsque le patient est au repos
QSFVWFT EF OJWFBV *
ø 28. Les bronchodilatateurs
à courte durée d’action peuvent continuer d'être
utilisés, au besoin.
Réadaptation pulmonaire
40. La réadaptation pulmonaire (incluant les exercices
physiques supervisés et l’éducation) améliore
la dyspnée, la tolérance à l'effort et la qualité de
vie tout en diminuant le nombre et la durée des
hospitalisations lors des exacerbations aiguës
QSFVWFT EF OJWFBV *
2;5. La réadaptation est
justifiée lorsque la pharmacothérapie n'améliore
pas la dyspnée ou ne permet pas de récupérer la
tolérance initiale à l’activité physique 2 et peut être
appropriée chez les personnes qui ont toujours
des symptômes en dépit d'une pharmacothérapie
optimale 22.
36. Le tiotropium, un anticholinergique à longue durée
d’action, a été associé à des améliorations encore
plus convaincantes des symptômes de la fonction
8
grand soin qui ont une capacité fonctionnelle très
limitée, et dont la maladie se situe surtout aux lobes
supérieurs 5.
Oxygénothérapie
41. L’oxygène en continu pour une période prolongée (15
heures/jour ou plus) peut améliorer la survie, les
paramètres hémodynamiques, la tolérance à l'effort
et l’état mental chez les patients cliniquement
stables, mais présentant de l’hypoxémie sévère
(PaO2 55 mmHg) ou PaO2
60 mmHg avec un
œdème bilatéral des chevilles, un cœur pulmonaire
PVVOIÊNBUPDSJUFQSFVWFTEFOJWFBV*
ø2;22.
En général, les provinces/les territoires paient
l’oxygénothérapie à domicile chez les patients
qui correspondent aux critères de l’encadré 2 ou
l'équivalent. Les preuves actuelles ne justifient
pas d’utiliser, de routine, de l’oxygénothérapie
chez les patients qui souffrent de MPOC, ou de
l’oxygène nocturne dans les cas de MPOC avec une
désaturation nocturne isolée (preuves de niveau
*
ø 2. En Ontario, les critères qui justifient de
l’oxygènothérapie à domicile incluent les patients
qui ne sont pas présentement en exacerbation ou
qui obtiennent aux gaz artériels une paO2 confirmée
<55; ou les patients avec une paO2 de 55 à 59, s’ils
ont des signes d’hypoxie tissulaire, par exemple,
cœur pulmonaire ou polycythémie, ou qui présentent
une désaturation lors d’activités physiques ou
uniquement en marchant.
Encadré 2: Critères de l’Ontario
l’oxygénothérapie à domicile 32
43. On peut envisager la transplantation pulmonaire
lorsque tous les autres choix de traitement ont
échoué. Les candidats à la transplantation ont
un VEMS < 25% de la valeur prédite avec des
symptômes graves (hypoxémie, hypercapnie,
hypertension pulmonaire) ou une progression de la
maladie très rapide 7.
PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS
44. L’exacerbation aiguë consiste en une aggravation
soutenue des symptômes (dyspnée, volume
des expectorations, purulence). Les infections
virales représentent 25 à 50% des cas, et la
plupart des cas restants sont des infections
bactériennes
causées
par
H.
influenzae,
S. pneumoniae et Moraxella catarrhalis 7. On doit
envisager les organismes Gram négatifs chez les
patients qui ont eu de multiples exacerbations
et antibiothérapies, ont une fonction respiratoire
restreinte ou de multiples comorbidités.
Les
exacerbations récurrentes sont associées à un état
de santé qui se détériore, à un déclin accéléré de la
fonction respiratoire et à une utilisation accrue des
services de santé 33.
pour
Prévention des exacerbations
Hypoxémie chronique au repos et à l'air ambiant
(Pa02 ≤ 55 mmHg ou Sa02 ≤ 88%)
45. La prévention des exacerbations est un des
objectifs les plus importants de la prise en charge
de la MPOC. Les approches utiles comprennent
l’abandon du tabagisme, l'éducation du patient,
la réadaptation pulmonaire, une alimentation
appropriée et une intervention rapide lorsque les
symptômes s'aggravent 34.
Possiblement, si Pa02 persistante entre 56 et
60 mmHg et si accompagnée d’un des éléments
suivants:
rDVSQVMNPOBJSF
rIZQFSUFOTJPOQVMNPOBJSF
rQPMZDZUIÊNJFQFSTJTUBOUF
-BWBDDJOBUJPOBOOVFMMFBOUJHSJQQBMFSÊEVJUMFSJTRVF
d’hospitalisation de près de 39% chez les patients
qui ont des problèmes respiratoires chroniques 2.
Possiblement, si Pa02 persistante entre 56 et
60 mmHg et si accompagnée d'un des éléments
suivants:
rIZQPYÊNJFRVJMJNJUFMBDUJWJUÊQIZTJRVF
rBNÊMJPSBUJPOEPDVNFOUÊFBWFDPYZHÊOPUIÊSBQJF
rIZQPYÊNJFOPDUVSOF
.ËNF TJ PO B EÊNPOUSÊ MhFGàDBDJUÊ EV WBDDJO BOUJ
pneumococcique à réduire les complications de la
pneumonie chez les patients de plus de 65 ans qui
souffrent de MPOC, les recommandations varient
chez les patients plus jeunes. La Société canadienne
EF UIPSBDPMPHJF SFDPNNBOEF MB WBDDJOBUJPO BOUJ
pneumococcique au moins une fois (qu’on devra
probablement répéter après 5 à 10 ans) chez tous
les patients souffrant de MPOC 1.
Traitements chirurgicaux
42. La réduction du volume des poumons qui consiste à
extraire 20 à 35% du tissu pulmonaire affecté permet
d’augmenter la tolérance à l’effort et semble amener
de meilleurs résultats chez les patients choisis avec
9
Traitement des exacerbations
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
48. Les bronchodilatateurs sont efficaces pour
améliorer le fonctionnement des voies respiratoires
et soulager la dyspnée dans les cas d’exacerbations
BJHVÌT QSFVWFT EF OJWFBV **
2 même si l’effet
immédiat du bronchodilatateur demeure faible 35.
Cas numéro 1: Christine, âgée de 55 ans
Quels examens pourriez-vous offrir à Christine?
La spirométrie est requise pour établir le diagnostic
initial de MPOC – un diagnostic compatible avec
l'histoire médicale et les symptômes de Christine
(voir la section Renseignements généraux, points 1, 3
et 6, et encadré 1). Si l'équipement nécessaire est
disponible au bureau, on peut faire la spirométrie dès
maintenant même en présence de bronchite puisqu'elle
ne modifie pas la fonction pulmonaire. Cette spirométrie
fournira aussi un point de référence pour comparer les
évaluations subséquentes.
49. Même si les antibiotiques ne sont pas appropriés
en prévention, ils le sont chez les patients qui
ont des exacerbations purulentes (preuves de
OJWFBVø*
2. Le choix de l’antibiothérapie dépend
surtout si l’exacerbation est simple ou compliquée
(voir l’annexe 4). En général, un traitement de cinq
jours est suffisant pour une exacerbation aiguë de
MPOC 36.
50. Des traitements courts de corticostéroïdes
(personnalisés, en général, 30 mg à 40 mg de
prednisone/jour ou l’équivalent, pendant 10 à
14 jours) en administration orale ou parentérale
peuvent aider la plupart des patients qui ont des
exacerbations modérées à sévères (preuves de
OJWFBV*
2. Il n’est pas nécessaire de procéder à un
sevrage de ce médicament après une administration
d’aussi courte durée 35. Les corticostéroïdes en
prise orale sont tout aussi efficaces qu’en prise
intraveineuse et on devrait donc privilégier ce mode
EBENJOJTUSBUJPOQSFVWFTEFOJWFBV*
37.
Deuxième partie
Avec ces résultats de spirométrie, que conseilleriez-vous
à Christine?
Les résultats de la spirométrie combinés à la dyspnée
de la patiente lorsqu'elle gravit une colline indiquent que
Christine a une MPOC de stade 2 selon l'échelle du CRM
(voir l'annexe 1). Aucun antibiotique n'est nécessaire
puisque les symptômes actuels de la patiente sont plus
compatibles avec une bronchite virale que bactérienne
(voir la section Renseignements généraux, point 49).
51. Vous pouvez élaborer avec vos patients un «plan
d’action personnalisé pour la MPOC» comme celui
disponible sur le site Web de la Société canadienne
de thoracologie www.copdguidelines.ca, pour
qu'ils prennent en charge leurs exacerbations et
ainsi réagir de façon appropriée aux symptômes
inquiétants et urgents à traiter.
On peut encourager Christine à faire régulièrement de
l'activité physique et lui rappeler de se faire vacciner
régulièrement contre la grippe en plus de recevoir
MB WBDDJOBUJPO BOUJQOFVNPDPDDJRVF WPJS MB TFDUJPO
Renseignements généraux, points 46 et 47). Il serait
aussi approprié, connaissant ses antécédents de
tabagisme, de lui rappeler de continuer à ne pas
fumer. Elle pourrait bénéficier d'un bronchodilatateur à
courte durée d'action, pris au besoin, pour traiter ses
symptômes de dyspnée lorsqu'ils surviennent (voir la
section Renseignements généraux, point 34). Si sa
maladie évolue et que les crises de dyspnée deviennent
de plus en plus fréquentes, on pourrait ajouter des
bronchodilatateurs à longue durée d'action (voir la
section Renseignements généraux, point 35). Il faudra
aussi continuer l'activité physique régulière et même
prévoir un programme de réadaptation pulmonaire (voir
la section Renseignements généraux, point 40).
Les éléments clés
r Envisager un diagnostic de MPOC chez tous les
patients qui présentent les indicateurs clés, en
particulier, les fumeurs de plus de 40 ans.
r Faire une spirométrie pour confirmer le diagnostic
et déterminer la réversibilité; utiliser des
indicateurs cliniques pour guider le traitement.
r Concentrer l'approche clinique sur l'abandon
du tabac et la réduction des autres facteurs de
risques.
r Réévaluer régulièrement la prise en charge et
adapter les stratégies en fonction de la sévérité
de la maladie.
r Adopter une approche proactive à multiples
facettes pour prévenir et traiter les exacerbations.
10
Cas numéro 2: Thomas, âgé de 67 ans
durée d'action (le plus souvent le salmétérol) à
son schéma thérapeutique. Il serait important de
prévoir une visite de suivi dans un mois pour évaluer
l'efficacité de ce nouveau schéma thérapeutique. Une
fois que le traitement médicamenteux de Thomas sera
stable, on pourrait envisager une consultation pour
un programme de réadaptation pulmonaire (voir la
section Renseignements généraux, point 40). Si aucun
programme n'est disponible, on pourrait l'encourager à
faire de l'activité physique, de façon graduelle (voir la
section Renseignements généraux, point 30).
Que pensez-vous de l’état de santé de Thomas?
En se fondant sur les symptômes de Thomas, on
pourrait établir que sa MPOC a un stade 3 ou 4 selon
l'échelle CRM (voir l'annexe 1) même si ses résultats
de VEMS ne correspondent pas nécessairement à cette
classification. Le paradigme actuel de la MPOC met
surtout l'emphase sur les symptômes pour le traitement
de la maladie plutôt que sur les valeurs de VEMS (voir la
section Renseignements généraux, point 27).
Cas numéro 3: Hélène, âgée de 71 ans
Comment pourriez-vous aborder la notion d’abandon du
tabac?
Comment pourriez-vous prendre en charge cet épisode
aigu?
Le récent succès de Thomas qui a diminué sa
consommation de cigarettes donne l'occasion de
l'encourager à cesser complètement (voir la section
Renseignements généraux, point 11). S'il mentionne
qu'il n'est pas encore prêt à cesser complètement, des
interventions motivationnelles pourrait être indiquées
pour l'aider à envisager l'abandon. Vous pourriez
recommander l'emploi de médicaments pour l'aider
à cesser de fumer (voir la section Renseignements
généraux, point 11). Par contre, le manque de couverture
d'assurance de ces médicaments chez les personnes
âgées peut soulever un obstacle à leur utilisation.
Hélène a besoin d'une antibiothérapie pour traiter son
exacerbation (voir la section Renseignements généraux,
point 49). Puisque son VEMS est faible (moins de 50%)
et qu'elle a déjà eu des exacerbations, l'antibiotique
de première ligne serait une fluoroquinolone (voir
l'annexe 4). Un traitement court avec de la prednisone
en administration orale (30 à 50 mg pendant 7 à
14 jours) pourrait aussi être bénéfique. Il n'est pas
nécessaire alors de faire un sevrage (voir la section
Renseignements généraux, point 50). Hélène devrait
aussi utiliser son bronchodilatateur de façon optimale.
Si elle montre le moindre signe d'hypoxie, il serait justifié
de l'adresser à une urgence hospitalière. Puisque
Hélène ne montre aucun signe clinique d'insuffisance
cardiaque congestive, il serait raisonnable, en raison
de son âge et de ses antécédents, de demander une
radiographie des poumons et une analyse des peptides
natriurétiques pour éliminer définitivement la possibilité
d'insuffisance cardiaque.
Comment ajusteriez-vous le traitement médicamenteux
de Thomas?
Puisque Thomas a encore des symptômes en dépit
de son utilisation de médicaments au besoin, il serait
BQQSPQSJÊEFQSFTDSJSFTPJUVOCËUBBOHPOJTUFÆMPOHVF
durée d'action ou soit, un anticholinergique à longue
durée d'action en plus de son bronchodilatateur
à courte durée d'action, au besoin (voir la section
Renseignements généraux, points 34, 35 et 36). Même
si l'hyperplasie bénigne de la prostate sévère peut
DPOTUJUVFS VOF DPOUSFJOEJDBUJPO SFMBUJWF BV USBJUFNFOU
anticholinergique, ce n'est pas un problème dans le cas
de Thomas. Si en plus Thomas a des exacerbations
fréquentes de MPOC, on peut envisager, en prévention,
l'ajout de corticostéroïdes inhalés combinés à un
CËUBBHPOJTUF Æ MPOHVF EVSÊF EhBDUJPO WPJS MB TFDUJPO
Renseignements généraux, points 37 et 38).
Quelle serait votre approche pour réduire à long terme
de tels épisodes aigus?
Puisque les médicaments que prend Hélène reflètent
déjà la sévérité de sa MPOC, ses exacerbations
récurrentes indiquent qu'elle ne reçoit pas suffisamment
de bronchodilatation. Il serait approprié de lui donner
VO CËUBBHPOJTUF Æ MPOHVF EVSÊF EhBDUJPO FU EhBKPVUFS
une corticothérapie en inhalation à son schéma
thérapeutique pour réduire le nombre et la sévérité des
exacerbations (voir la section Renseignements généraux,
points 37 et 38). On pourrait vérifier la technique
d'inhalation d'Hélène; de plus, elle pourrait utiliser une
aérochambre ou passer à une poudre sèche à inhaler
qui lui assurerait une administration optimale de ses
médicaments inhalés (voir la section Renseignements
généraux, point 33).
Deuxième partie
Comment pourriez-vous ajuster le traitement de Thomas?
Puisque Thomas n'a pas bien répondu au récent
changement de médicaments, la prochaine étape
MPHJRVF TFSBJU EhBKPVUFS VO CËUBBHPOJTUF Æ MPOHVF
11
Comme autres mesures préventives, on pourrait
suggérer à Hélène d'éviter le plus possible l'exposition
à des irritants pulmonaires (p.ex., fumée secondaire,
poussières, fumées) (voir la section Renseignements
HÊOÊSBVY QPJOU *
EF SFDFWPJS VO WBDDJO BOUJHSJQQBM FU
BOUJQOFVNPDPDDJRVF WPJS MB TFDUJPO 3FOTFJHOFNFOUT
généraux, points 46 et 47). Elle est aussi une bonne
candidate pour un programme de réadaptation pulmonaire
(voir la section Renseignements généraux, point 40) qui
pourrait grandement améliorer sa qualité de vie.
Boehringer Ingelheim, GSK, Merck Frosst, Novartis,
Nycomed, Pfizer, Purdue et Talecris.
Paul Hernandez a été rénuméré par Astra Zeneca,
Boehringer Ingelheim, Glaxo Smith Kline, Nycomed et
Pfizer pour élaborer et(ou) donner des programmes de
GPSNBUJPOFUPV
BHJSÆUJUSFEhFYQFSUDPOTFJMEFDPNJUÊT
consultatifs. Il a reçu des subventions de recherche
de Altana, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Glaxo
Smith Kline, Novartis, Nycomed, Paringenix, Pfizer et ZLB
Behring.
© La Fondation pour l'éducation médicale continue
Vol. 17(2), février 2009
NIVEAUX DE PREUVES
Catégories de preuves et recommandations
Auteurs:
Dre Mary Manno, BScN, CCFP
Médecin de famille
Oakville, Ontario
* 1SFVWFTPCUFOVFTEBOTMFDBESFEFNÊUBBOBMZTFT
revues systématiques ou études comparatives
randomisées d’envergure.
* Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une
étude comparative convenablement randomisée.
** Preuves obtenues dans le cadre d’études
comparatives non randomisées bien conçues.
** Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou
EÊUVEFTBOBMZUJRVFTDBTUÊNPJOTCJFODPOÉVFT
réalisées de préférence dans plus d’un centre ou
par plus d’un groupe de recherche.
** Preuves découlant de comparaisons à différents
moments ou selon qu’on a recours ou non à une
intervention. Résultats de première importance
obtenus dans le cadre d’études non comparatives.
III Opinions exprimées par des sommités dans le
domaine, fondées sur l’expérience clinique, études
descriptives ou rapport de comités d’experts.
Dr Alan Kaplan, CCFP(EM)
Médecin de famille
Richmond Hill, Ontario
Réviseurs:
Dr Roger Goldstein, FACCP, DABIM,
FRCP, MB ChB
Respirologist
Toronto, Ontario
Dr Paul Hernandez, FRCPC
Respirologist
)BMJGBY/PVWFMMFDPTTF
Rédactrice
médicale
en chef:
Dre Elizabeth Shaw, CCFP, FCFP
Médecin de famille
Hamilton, Ontario
Rédactrice
médicale:
Gabrielle Bauer, BSc
Toronto, Ontario
Recherchiste:
Dawnelle Hawes, BA, BKin, MEd
Hamilton, Ontario
Traduction:
Biograph
Recommandations
A
B
C
D
E
I
L’équipe de rédaction du module de La Fondation
tient à remercier les groupes-pilotes PGBP facilités par
Dre Barbara Bell (Guysborough, Nouvelle-Écosse) et
Dre Danica Gleaver (Victoria, Colombie-Britannique) qui ont
testé ce module de formation.
Preuves suffisantes pour recommander d’inclure
l’intervention clinique.
Preuves acceptables pour recommander d’inclure
Preuves existantes contradictoires qui ne
permettent pas de faire une recommandation pour
inclure ou exclure l’intervention clinique; toutefois,
d’autres facteurs peuvent influencer la prise de
décision.
Preuves acceptables pour recommander d’exclure
Preuves suffisantes pour recommander d’exclure
Preuves insuffisantes (en quantité ou en qualité)
pour faire une recommandation d’inclure ou
d’exclure l’intervention clinique; toutefois, d’autres
facteurs peuvent influencer la prise de décision.
Adapté de: The Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination. www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm Accès vérifié
le 15 décembre 2008.
Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM,
et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a
SFWJFXPGUIFQSPDFTT"N+1SFW.FE4
1.*%
11306229 2007 update available at www.ahrq.gov/clinic/uspstf/
grades.htm Accès vérifié le 15 décembre 2008.
Divulgation de conflits d'intérêts:
Mary Manno, Roger Goldstein, Elizabeth Shaw or
Gabrielle Bauer n'en ont déclaré aucun.
Alan Kaplan a participé à des comités consultatifs ou
a reçu des honoraires de Abbott, Astra Zeneca, Bayer,
12
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations
contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence
dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins
et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement
clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour
décider de la prise en charge et du traitement de leur patient.
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir
pour responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue ni le
Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d’aucun
incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage.
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14
de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HA, van
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FYBDFSCBUJPOT B SBOEPNJ[FE DPOUSPMMFE EPVCMFCMJOE TUVEZ
Chest
1.
Annexe 1: Échelles de sévérité de la MPOC
Classification de la Société canadienne de thoracologie de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
selon la sévérité des symptômes et de l’incapacité*
Stades de
Symptômes
MPOC
Légère
Dyspnée à cause de la MPOC† en marchant vite sur un terrain plat ou en pente douce (CRM 2)
Modérée
Dyspnée à cause de la MPOC† qui oblige le patient à cesser de marcher après environ 100 mètres
(ou après quelques minutes) sur un terrain plat (CRM 3 à 4)
Sévère
Dyspnée à cause de la MPOC† qui rend le patient incapable de sortir de la maison, patient
dyspnéique en s'habillant ou se déshabillant (CRM 5), ou insuffisance respiratoire ou signes cliniques
d’insuffisance cardiaque droite
Classification de la Société canadienne de thoracologie de la MPOC selon le degré d’insuffisance de la fonction
respiratoire
Stades de
Résultats de spirométrie (post-bronchodilatateur)
MPOC
Légère
VEMS ≥ 80% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7
Modérée
50% VEMS < 80% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7
Sévère
30% VEMS < 50% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7
Très sévère
VEMS < 30% de la valeur prédite, ratio VEMS/CV < 0,7
*6OSBUJPEVWPMVNFFYQJSBUPJSFNBYJNBMFOTFDPOEF7&.4
QPTUCSPDIPOEJMBUBUFVSFUEFMBDBQBDJUÊWJUBMF$7
JOGÊSJFVSÆFTUOÊDFTTBJSF
pour diagnostiquer une MPOC;
†
En présence de problèmes non liés à la MPOC qui peuvent causer de la dyspnée (p.ex., insuffisance cardiaque, anémie, faiblesse musculaire,
troubles métaboliques), ces symptômes peuvent ne pas refléter fidèlement la sévérité de la MPOC. La classification de la sévérité de la MPOC
doit être envisagée avec circonspection chez les patients qui ont des comorbidités contribuant à la dyspnée.
$3.GBJUSÊGÊSFODFÆMhÊDIFMMFEFEZTQOÊFEV$POTFJMEFSFDIFSDIFTNÊEJDBMFTWPJSDJEFTTPVT
Échelle
Stades
1
2
de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM)
Description
Pas incommodé par la dyspnée sauf lors d'activités physiques intenses
Incommodé par la dyspnée en marchant vite sur un terrain plat ou en pente douce
3
Marche plus lentement en raison de la dyspnée que les personnes du même groupe d’âge sur un terrain plat
ou doit s'arrêter pour reprendre son souffle en marchant à son propre rythme sur un terrain plat
4
Doit s'arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché 100 verges (90 mètres) ou après quelques
minutes sur un terrain plat
Trop essoufflé pour sortir de la maison ou dyspnéique en s’habillant ou se déshabillant
5
rTableaux 2 et 1 de Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update –
IJHIMJHIUTGPSQSJNBSZDBSF0%POOFMM%&FUBM$BO3FTQJS+4VQQM"
""
© La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org
Février 2009
15
Annexe 2: Caractéristiques comparées de la MPOC et de l’asthme
Caractéristiques
MPOC
Asthme
Âge à l’apparition
Habituellement, après 40 ans
Habituellement, avant l'âge de 40 ans
Rôle du tabagisme
Lien direct cause/effet; en
HÊOÊSBMøøøQBRVFUTBOOÊFT
Facteur aggravant, mais pas causal
Antécédents d’allergie
Rares
Fréquents, mais peut avoir des
résultats cutanés positifs et une
éosinophilie
Histoire familiale
Rare
Fréquente
Symptômes cliniques
Persistants
QJTPEJRVFTTPVWFOUBWFDEFT
facteurs déclencheurs identifiables
Production d’expectorations
Fréquente
Pas fréquente
Résultats de spirométrie
Obstruction des voies aériennes rarement
réversible après administration de
bronchodilatateur
Toute obstruction des voies aériennes
évidente est réversible après
administration de bronchodilatateur *
Capacité de diffusion
Diminuée
Normale
Radiographie pulmonaire
Souvent normale, mais peut montrer:
rIZQFSJOáBUJPO
r[POFTQSÊTFOUBOUVOFIZQFSUSBOTQBSFODF
rUSBNFCSPODIJRVFBDDFOUVÊF
Souvent normale, mais montre parfois
de l'hyperinflation (surtout lors des
crises)
Rôle des bronchodilatateurs
Traitement régulier habituellement
nécessaire
Au besoin uniquement
Réponse aux
corticostéroïdes inhalés
Aide chez une minorité de patients
Essentielle pour un contrôle optimal
WPMVUJPOEFMBNBMBEJF
Progressive (avec exacerbations)
Stable (avec exacerbations)
* Même si la réversibilité est la principale caractéristique de l’asthme, un asthme très léger, bien traité ou même
sévère peut échouer à donner des preuves de réversibilité même si les mesures sont effectuées précisément dans un
laboratoire. Adapté de:
r Fraser KL, Chapman KR. Chronic obstructive pulmonary disease. Prevention, early detection, and aggressive treatment can make a difference.
Postgrad Med
1.
r Hodder R. Clinical differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Available at: www.pharmacists.ca/content/
DQKQEGTOPW@EFD3FTQJSBUPSZ4VQQMFNFOU@QBHFQEG
Février 2009
16
Annexe 3: Médicaments fréquemment utilisés pour prendre en charge la MPOC au Canada
Classe thérapeutique Produits
Présentations
Bêta2-agonistes
rà courte durée
d’action
rà longue durée
salbutamol (Airomir®, Ventolin®, et
génériques)
DPI, MDI, NEB*** injection
terbutaline (Bricanyl®)
DPI, injection
formotérol (Oxeze®)
DPI, MDI
salmétérol (Serevent®)
DPI, MDI
ipratropium (Atrovent®)
MDI, NEB
tiotropium (Spiriva®)
DPI
d’action
Anticholinergiques
rà courte durée
d’action
rà longue durée
d’action
Combinaison de bêta2-agoniste + anticholinergique à courte durée d’action
fénotérol + ipratropium (Duovent®)
MDI, NEB
aminophylline
comprimés oraux
UIÊPQIZMMJOF5IFP%VS¡
comprimés oraux
Méthylxanthines
Corticostéroïdes inhalés
béclométhasone (Beclovent®;
Beclodisk®)
DPI, MDI, NEB
budésonide (Pulmicort®)
DPI, NEB
fluticasone (Flovent®)
DPI, MDI
ciclésonide (Alvesco®) * pas encore
approuvé pour traiter la MPOC
MDI, NEB, en injection
Combinaison de bêta2-agoniste à longue durée d’action + corticostéroïdes inhalés
formotérol + budésonide (Symbicort®)
DPI
salmétérol + fluticasone (Advair®)
DPI, MDI
Corticostéroïdes systémiques
prednisone
comprimés
NÊUIZMQSFEOJTPOF
comprimés
***NDT: Acronymes anglais utilisés DPI = poudre sèche à inhaler; MDI = inhalateur doseur; NEB = solution à nébuliser
Adapté de:
r Tableau 5 de Bellamy D, Smith J: Role of primary care in early diagnosis and effective management of COPD. Int J Clin Pract 2007; 61:1380.
r
National Heart LaBICL, World Health Organization: Nikolai Khaltaev. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. A Guide for Health Care Professionals. Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2003.
Février 2009
17
Annexe 4: Antibiothérapies recommandées lors d’exacerbations aiguës purulentes de MPOC
Antibiothérapies recommandées lors d’exacerbations aiguës purulentes de MPOC
Groupe
État clinique
de base
Symptômes et facteurs
de risque
Agents pathogènes
probables
Premier choix
Exacerbation
simple
MPOC sans
facteurs de
risque
Expectorations purulentes
accrues et dyspnée
Haemophilus influenzae,
autres souches
d'Haemophilus, Moraxella
catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae
Par liste alphabétique:
MPOC avec
facteurs de
risque
Comme dans les cas
simples avec au moins un
des éléments suivants:
r7&.4EFMB
valeur prédite
röFYBDFSCBUJPOT
année
rNBMBEJFDBSEJBRVF
ischémique
rVUJMJTBUJPO
d’oxygénothérapie à
domicile
rVTBHFDISPOJRVFEF
corticostéroïdes en prise
orale
Même que dans les cas
simples plus les suivants:
rTPVDIFT Klebsiella et
autres Grams négatifs
rQSPCBCJMJUÊBDDSVFEF
souche résistante au
CËUBMBDUBNF
rTPVDIFTEF
Pseudomonas
Par ordre de préférence:
Exacerbation
compliquée
Amoxicilline,
céphalosporines de 2e ou
3e génération, doxycycline,
macrolides à large
spectre, triméthoprime/
sulfaméthoxazole
Fluoroquinolone, inhibiteur
EFCËUBMBDUBNFCËUB
lactamase
rTableau 5 de Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for
QSJNBSZDBSF0%POOFMM%&FUBM$BO3FTQJS+4VQQM"
""
Février 2009
18

Maladie pulmonaire obstructive chronique MPOC

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