fiche de présence à la sélection du Pôle Espoir U17 des BDL

FICHE REPONSE
DETECTION PÔLE ESPOIR U17 SAISON 2016-2017
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Tél joueur:
E-mail :
Tél parents :
E-mail parents :
Club :
Taille :
Poids :
Position :
Je serai présent aux épreuves de
détection du Pôle Espoir U17 :
Je ne me présenterai pas aux
épreuves de détection du Pôle Espoir U17 :
(En cas de blessure, joindre impérativement un certificat médical attestant de votre
incapacité à vous présenter)
DOCUMENT A REMPLIR PAR LES PARENTS
Je soussigné(e)
, certifie par la présente
autoriser mon fils
à
né le
, à participer aux épreuves de détection du Pôle Espoir U17
de Grenoble qui auront lieu le samedi 30 avril 2016.
Par ailleurs, je dégage le club des « Brûleurs de Loups » de toute responsabilité au
cas où mon fils subirait un accident au cours de ces épreuves.
Fait à
le
/
/ 2016
Signature
D’autre part, pour la constitution du dossier, nous avons besoin :
- de la copie de la licence FFHG.
- des bulletins trimestriels.
MERCI DE NOUS RETOURNER CES DOCUMENTS AVANT LE 15 AVRIL 2016
Adresse postale : Association Les Brûleurs de Loups –POLE ESPOIR U17
Avenue d’Innsbruck. 38100 GRENOBLE
Courriel: [email protected]
Téléphone: 04 76 23 98 75