Endométriose de cicatrice de la paroi abdominale

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Cas clinique
Presse Med. 2009; 38: e1–e6
Parietal endometriosis in abdominal wall
L’endométriose externe est une localisation ectopique de tissus
dont les caractères morphologiques et fonctionnels sont ceux
de la muqueuse endométriale. Elle est trouvée chez 10 à 20 %
des femmes en activités génitales. Sa survenue sur les cicatrices
des interventions gynéco-obstétricales est de l’ordre de
0,1 % [1].
Le diagnostic est relativement facile chez la femme de 20 à
40 ans devant une symptomatologie cathaméniale [2].
L’endométriose pariétale abdominale a été décrite dans différentes localisations dont :
la paroi abdominale (muscles grands droits de l’abdomen) et
l’ombilic [3,4] ;
les cicatrices de césarienne [5,6] ;
la peau et les tissus adjacents de cicatrices de chirurgie
abdominale ou pelvienne [7–9] ;
sur le site de passage d’une aiguille d’amniocentèse [4] ;
orifices de trocard de coelioscopie [10].
Nous rapportons 2 cas d’endométriose pariétale observés dans
le service de Gynécologie – obstétrique du centre hospitalier
Ibn Rochd de Casablanca. Il s’agit de jeunes patientes (de 34 et
39 ans) ayant une endométriose de cicatrice de la paroi
abdominale.
Observations
Cas n- 1
Une femme âgée de 37 ans, a été hospitalisée pour prise en
charge chirurgicale d’une tuméfaction pelvienne. Elle était
mère de 3 enfants vivants et porteuse d’un utérus tricicatriciel
(trois césariennes), la dernière césarienne datait d’il y a 10 ans.
Une contraception orale lui a été prescrite pendant 5 ans, puis
elle a eu une ligature section des trompes il y a dix ans. Cette
patiente n’avait pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux
pathologiques particuliers. Elle a consulté pour des douleurs au
niveau de la cicatrice de Pfannenstiel et du pubis, sans métrorragie, sans trouble urinaire, ni digestif. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une tuméfaction au niveau de la
cicatrice de la césarienne, douloureuse, augmentant progressivement de volume avec coloration bleuâtre en regard. La
patiente a évolué dans un contexte de conservation de l’état
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général (figure 1). L’examen clinique a trouvé une masse
nodulaire, au milieu de la cicatrice de la césarienne, d’environ
30/20 mm, d’aspect bleuâtre et douloureuse à la palpation
(figure 1). L’examen gynécologique et les touchers pelviens
étaient sans particularités. L’échographie a montré des ovaires
normaux et un utérus homogène. Aucune anomalie annexielle
n’a été mise en évidence. À l’échographie, au niveau de
l’incision de la cicatrice de la césarienne, une image pariétale
hypoéchogène, hétérogène, à contenu finement échogène
mesurant 30 mm a été visualisée. La tomodensitométrie
(TDM) pelvienne a établi la présence, en regard de la cicatrice
opératoire, aux dépens du tissu cutané, d’une formation hypodense, mesurant 30/25 mm étendue sur 30 mm, se rehaussant au niveau de sa périphérie après injection de produit de
contraste, avec une discrète infiltration de la graisse périlésionnelle.
Une exérèse chirurgicale large a été pratiquée (figures 2 et 3).
L’exploration chirurgicale n’a pas décelé de processus intraabdominal. L’examen histologique de la pièce opératoire a
confirmé sa nature endométriosique.
Cas n- 2
Une femme âgée de 39 ans, mariée, nulligeste et nullipare, a
été hospitalisée pour prise en charge chirurgicale d’une tuméfaction hypogastrique. Les antécédents chirurgicaux de cette
patiente furent marqués par une intervention chirurgicale pour
kyste ovarien il y a deux ans, dont la nature anatomopathologique était non précisée. Le début de la symptomatologie
remontait à une année avant son hospitalisation, par la survenue de douleurs paroxystiques à recrudescence prémenstruelle, siégeant au niveau de la cicatrice de la laparotomie
médiane sousombilicale (LMSO). L’évolution a été marquée par
l’apparition d’une masse hypogastrique, en regard de la LMSO,
douloureuse et prenant un aspect bleuâtre. L’examen clinique a
trouvé une masse hypogastrique dure, bleutée, de 10 sur 8 cm,
fixe par rapport aux plans superficiel et profond. L’examen
gynécologique et les touchers pelviens n’ont pas révélé pas
d’anomalies. Le reste de l’examen somatique était sans particularité. L’échographie pelvienne a révélé une masse pariétale
échogène d’allure tissulaire, de contours irréguliers et mesurant
70 mm de grand axe. L’utérus était augmenté de taille,
déformé par endroits, aspect compatible avec un utérus polymyomateux. La TDM pelvienne avait objectivé un processus
lésionnel tissulaire, de siège pariétal antérieur et médian,
infiltrant la graisse souscutanée et les muscles sousjacents.
L’étude anatomopathologique, après biopsie de la masse, a
e1
Endométriose de cicatrice de la
paroi abdominale
Cas clinique
Figure 1
Figure 3
Tuméfaction bleuâtre au niveau de la cicatrice de la césarienne
Exérèse chirurgicale de l’endométriome cutané
permis de faire le diagnostic d’endométriose pariétale. La
patiente a reçu, dans un premier temps, un traitement médical
à base d’analogues LH-RH, instauré pendant 6 mois, qui a
permis la régression de la masse, mesurant ainsi 5 sur 4 cm.
La résection chirurgicale a consisté en une pariétectomie sousombilicale avec résection cutanée étendue, sacrifice aponévrotique antérieur et sacrifice musculaire au niveau du tiers
interne des grands droits. Par ailleurs, l’exploration chirurgicale
ne retrouva pas de processus intra-abdominal. La réparation du
defect aponévrotique, étendu sur 10/10 cm, a été réalisée par
des lambeaux obliques externes suffisants sur 7 cm en sousombilical. Cette réparation a été renforcée par une plaque sur
l’épiploon (figure 4). Le defect cutané a été fermé par une
plastie abdominale en T, avec extériorisation de l’ombilic. Après
3 mois, bonne tonicité abdominale, on ne nota pas de voussure.
Figure 2
e2
Exérèse chirurgicale de l’endométriome cutané
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Discussion
L’endométriose correspond à l’implantation ectopique de tissu
endométrial. L’endométriose de la paroi abdominale est une
pathologie peu fréquente dont le diagnostic initial n’est pas
toujours aisé [1]. Elle représenterait de 0,03 à 2 % des endométrioses extragénitales. Elle n’est associée que dans 14,3 %
à 26 % des cas à une endométriose pelvienne contrairement
aux autres sites d’implantations atypiques comme le tractus
gastro-intestinal ou l’arbre urinaire [3].
L’endométriose pariétale abdominale a été décrite dans différentes localisations incluant les muscles grands droits de
l’abdomen [1,11], l’ombilic [12], les cicatrices de césarienne,
d’hystérectomie [3,4], de chirurgie abdominopelvienne, le site
de passage d’une aiguille d’amniocentèse, les orifices de
trocart de coelioscopie [4]. D’autres localisations ont également
été rapportées comme le col de l’utérus ou la vulve sur cicatrice
d’épisiotomie [4].
Le mécanisme physiopathologique est mal connu. Il est probablement multifactoriel. Pour expliquer les lésions d’endométriose plusieurs théories ont été proposées. La première théorie
fut la théorie du reflux. Les cellules endométriales s’implantant
de façon ectopique proviennent du reflux de sang menstruel
par les trompes. Pour la deuxième, la théorie métaplasique, des
cellules de l’épithélium coelomique sous l’effet de divers stimuli
subissent une métaplasie en cellules endométriales. Enfin, la
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Plastie des muscles obliques avec mise en place d’une plaque
théorie métastatique expliquerait certaines lésions extragénitales par dissémination veineuse ou lymphatique. Pour les
endométriomes pariétaux, le mécanisme le plus probable
est la greffe locale de cellules endométriales qui vont se
développer dans un contexte particulier [1,10,11]. Les cellules
endométriales ont un potentiel élevé de développement au
niveau de zones non épithélialisées [2]. Leur développement
est également favorisé par une inflammation secondaire
induite par des facteurs immunologiques. La théorie métaplasique a été également proposée pour expliquer les endométriomes pariétaux. L’endométriome est issu de cellules
mésenchymateuses primitives pluripotentielles qui subissent
une différentiation métaplasique spécifique [1]. Enfin, certains
auteurs [4] pensent que les lésions seraient expliquées par des
modifications anatomiques. L’utérus serait adhérent au péritoine pariétal et à chaque épisode de menstruation le sang
refluant par les trompes suivrait les replis péritonéaux et les
adhérences pour imprégner les cicatrices. Pour les sites d’implantation comme la paroi abdominale, on invoque surtout des
implants liés à une intervention pelvienne ou lors de biopsie à
l’aiguille. La localisation cicatricielle est due à l’implantation
directe des cellules endométriales suivie d’une inflammation
secondaire induite probablement par des facteurs immunologiques et par un potentiel élevé de développement de ces
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Cas clinique
3
Figure 4
cellules endométriales au niveau de zones non épithélialisées
[13–15]. Des antécédents de chirurgie étaient ainsi observés
chez ces patientes. De rares cas d’endométriose pariétale ont
été décrits chez des patientes sans antécédents de chirurgie. On
suspecte alors plutôt des disséminations vasculaires et lymphatiques [4,16,17]. À l’exception de la localisation pariétale,
l’étiopathogénie des autres localisations n’est pas encore établie de façon certaine, bien que la théorie de dissémination par
voie hématogène et lymphatique soit la plus admise [4].
Cette entité est rare après la ménopause. En effet, à la ménopause la composante cytochorionique régresse mais la composante glandulaire peut persister. La réactivation de la
composante glandulaire, sous l’effet d’un traitement hormonal
substitutif, ou en présence d’une tumeur surrénalienne ou
ovarienne (type granulosa) sécrétante réalisant un terrain
d’hyperoestrogénie, est connue [1]. Dans l’étude multicentrique du groupe d’étude de l’endométriose, l’endométriose de la
paroi abdominale affecte essentiellement les femmes en
période d’activité génitale entre 20 et 40 ans [4]. L’âge de
nos patientes a été de 37 et 39 ans. Elabsi et al. [1] rapporte un
cas d’endométriose cicatricielle chez une femme ménopausée.
Cliniquement, la principale manifestation correspond habituellement à une infiltration nodulaire, inflammatoire, persistante,
d’une cicatrice abdominale. Cette lésion est douloureuse et
cataméniale [4]. Ce caractère infiltrant, nodulaire, douloureux
et cyclique de la lésion a été retrouvé chez toutes nos patientes.
Fréquemment, la zone inflammatoire est associée à des écoulements séreux ou sérosanglants s’exacerbant au moment des
règles [4,14]. Cette notion a été retrouvée chez nos patientes.
L’endométriose pariétale est habituellement trouvée sur des
cicatrices de césarienne [6], c’est le cas d’une de nos observations, ou des cicatrices de chirurgie gynécologique (coelioscopie
ou laparotomie) [4], comme la seconde observation. La
fréquence des localisations cutanées endométriosiques après
césarienne varie de 0,03 à 0,4 % [6] ; toutefois cette fréquence
est beaucoup plus élevée que celle observée après chirurgie
gynécologique conventionnelle [4,6]. Elle peut survenir plusieurs semaines ou années après l’acte chirurgical [4]. Koger
et al. [16] rapportent un intervalle de 1 à 20 ans (moyenne de
4,8 ans) entre la chirurgie et le début des symptômes. Zhao
et al. [15] a observé une corrélation entre la période de latence
et l’âge des patientes au début des symptômes. Il est à noter
que le délai entre l’intervention causale et l’apparition de
l’endométriose est très variable [4]. Il est habituellement de
quelques mois mais peut être parfois très retardé comme nous
l’avons observé dans la première observation. Chez nos patientes, le délai entre le début des symptômes et la date de la
chirurgie était de 2 ans et 10 ans. Les modes de révélation les
plus fréquents sont la découverte d’une masse palpable ou
d’une douleur localisée chez des patientes ayant des antécédents de césarienne [4–6]. Le caractère cataménial,
c’est-à-dire l’exacerbation de ces signes non spécifiques
Cas clinique
e4
pendant les règles est un élément important du diagnostic [4].
Toutes nos patientes ont consulté pour bilan d’une masse
pariétale. Cette masse était douloureuse avec exacerbation
cataméniale de la symptomatologie dans les deux cas. Il est
à noter que des signes d’endométriose pelvienne intraabdominale ne sont retrouvés que dans 26 % des cas de la
littérature [4,9] et aucune de nos 2 patientes n’avaient des
signes d’endométriose intra-abdominale.
L’échographie, examen facile d’accès et non invasif, joue un
rôle important dans l’orientation diagnostique et le bilan préopératoire, même si elle ne permet aucun diagnostic formel. Elle
confirme l’origine pariétale typiquement intramusculaire de la
masse suspectée à l’examen clinique. Elle en précise également la taille, les contours et ses relations avec les structures
adjacentes [18,20,21].
L’aspect échographique de l’endométriose pariétale est variable. Il s’agit le plus souvent d’une masse bien limitée, tissulaire, hypoéchogène. Mais la lésion peut être kystique, mixte ou
solide [18]. Dans nos cas, un nodule pariétal hypoéchogène
bien limité était observé chez les patientes pour lesquelles une
échographie a été réalisée. Les endométriomes peuvent mesurer entre 5 mm et 200 mm [4,9]. La plupart des lésions
mesurent moins de 40 mm [4,18]. Chez nos patientes, ils
mesuraient dans entre 30 et 100 mm de diamètre. L’échoDoppler couleur montre une masse souvent très vascularisée
avec des vaisseaux afférents dilatés [21]. L’échographie Doppler n’a pas été réalisée chez nos patientes. Malgré l’absence
d’aspect échographique spécifique de l’endométriose pariétale, l’échographie associée à l’histoire de la maladie doit aider
à suspecter le diagnostic d’endométriose pariétale et exclure
certains diagnostics différentiels. Les diagnostics différentiels
d’une masse pariétale en échographie sont les granulomes sur
cicatrice, les éventrations postopératoires, les tumeurs bénignes
et exceptionnellement les tumeurs malignes comme les lymphomes et les sarcomes. Les granulomes peuvent apparaître
hypoéchogènes. Ils siègent au contact de la cicatrice. On ne peut
pas les différencier de petits endométriomes de la paroi en
dehors d’un contexte cataménial. En cas d’éventration postopératoire l’échogénéicité est variable dépendant du contenu
du sac mais l’examen clinique est souvent évocateur [18].
Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
peuvent être utilisés pour porter le diagnostic d’endométriose
pariétale [20]. Cependant, la plupart des auteurs rapportent
l’absence de signes caractéristiques en imagerie car les aspects
observés dépendent de plusieurs paramètres : répartition entre
tissu stromal et éléments glandulaires, caractère hémorragique
de la lésion et importance de la réaction inflammatoire périphérique [2]. Le diagnostic a été porté en préopératoire par la
tomodensitométrie chez une de nos patientes en montrant un
processus lésionnel tissulaire isodense, pariétal antérieur et
médian, infiltrant la graisse sous cutanée et les muscles sousjacents. L’IRM plus que le scanner, constitue l’examen de choix
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pour confirmer le diagnostic en cas de doute car elle permet de
mettre en évidence le contenu en fer des dépôts d’hémosidérine dans les endométriomes. Les observations d’endométriome pariétal en IRM sont exceptionnelles. L’IRM est plus
sensible que le scanner pour la détection des lésions de petite
taille [12,18,19]. Le signal de la lésion est variable en fonction
du caractère aigu (hypersignal T1) ou chronique (signal
hétérogène) de l’hémorragie intralésionnelle. L’endométriose
pariétale donne à l’IRM une image de nodule iso ou hypointense en T1 et en T2, ponctuée de foyers hyperintenses en T1
et en T2. Les saignements récents donnent un hypersignal en T1
et T2. Tandis que les résidus d’hémosidérine, résultant des
saignements antérieurs, donnent un hyposignal en T1 et en T2.
La technique utilisée doit être rigoureuse, car les lésions peuvent être de petite taille et de diagnostic difficile. En pratique, il
faut réaliser des séquences pondérées en T2 dans les trois plans
de l’espace, un plan pondéré en T1 et T1 en écho de spin avec
suppression de graisse (plan axial habituellement). L’épaisseur
des coupes est de 5 mm, avec un espacement de 0,5 mm. La
vessie doit être idéalement en semiréplétion, afin d’obtenir
une antéversion moyenne de l’utérus. L’injection de gadolinium
n’est pas nécessaire, sauf en cas de suspicion d’endométriose
vésicale. L’IRM peut être réalisée à tout moment du cycle, mais
la détection des lésions est parfois plus aisée si l’examen est
réalisé en période menstruelle [9,18,19]. L’IRM n’a pas été
réalisée chez aucune de nos patientes.
Bien que pouvant être suspectée cliniquement, l’endométriose
pariétale ne peut être diagnostiquée qu’à l’examen anatomopathologique de la lésion. En effet, celui-ci est typique et met
en évidence des glandes endométriales de tailles variables
souvent de type kystique associées à un chorion cytogène et à
une inflammation lymphocytaire. La situation ectopique de ces
glandes endométriales correspond donc au diagnostic d’endométriose externe [4,9]. Les techniques immunohistochimiques de dosage des récepteurs stéroïdiens, utilisant des
anticorps monoclonaux spécifiques, trouvent des récepteurs
à l’oestradiol et à la progestérone tant au niveau glandulaire
qu’au niveau du stroma, mais la répartition est très hétérogène
[4,6]. Le progrès récent de l’immunohistochimie a constaté que
le CD 10 n’est pas exprimé au niveau des cellules épithéliales
glandulaires dans l’endométriose, mais plutôt dans le stroma,
alors qu’il est exprimé dans d’autres cellules épithéliales [1–3].
En revanche, COX-2, une hydroperoxidase des prostaglandines,
est exprimée au niveau de l’endometrium avec production des
PGE2 et PGF2a [1–4]. La combinaison des anticorps antirécepteurs des oestrogènes ou de progestérone au niveau des
noyaux et anticorps CD10 ou COX-2 au niveau du cytoplasme
pourrait augmenter la certitude du diagnostic pour l’endométriose ectopique [1–3].
Le traitement de ces lésions repose sur une exérèse chirurgicale. Cette exérèse doit être aussi large que possible afin
d’enlever la totalité de la lésion, celle-ci pouvant récidiver
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Cas clinique
ou toilette au sérum physiologique, sous pression, de la paroi à
la fin de la césarienne [2–4,6]. Au cours de la fermeture d’une
hystérotomie, il faut s’assurer de la qualité de la fermeture et
de remettre en place toute invagination de l’endomètre, et ce
d’autant plus que la césarienne est réalisée tôt dans la grossesse [4,6].
Conclusion
L’endométriose pariétale est une affection peu fréquente et
souvent méconnue. Une endométriose cicatricielle doit être
évoquée devant toute masse siégeant sur la cicatrice d’une
intervention abdominopelvienne. Le diagnostic doit être
évoqué devant des douleurs ou une masse de la paroi abdominale chez une femme en période d’activité génitale surtout si
cette lésion présente des modifications cataméniales et si la
patiente a des antécédents de chirurgie gynécologique ou
obstétricale. L’échographie Doppler couleur est l’examen morphologique de choix pour confirmer le diagnostic et éliminer
d’autres pathologies pariétales en montrant une masse
hypoéchogène hypervascularisée. En raison de la grande diffusion des examens scanographiques, il est important pour les
radiologues de savoir que ces lésions apparaissent comme des
nodules tissulaires à proximité d’une cicatrice de chirurgie
obstétricale ou gynécologique. En cas de doute diagnostique
avant la chirurgie, l’IRM a une place certaine pour détecter le
signal particulier de l’hémorragie dans l’endométriome et
confirmer le diagnostic. Mais, le diagnostic n’est confirmé
que par l’étude histologique. La guérison est obtenue par
l’excision complète de la masse.
Conflits d’intérêts : aucun
Références
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5
en cas d’exérèse incomplète. Elle seule permet de confirmer le
diagnostic grâce à l’examen anatomopathologique et d’obtenir
la guérison [1,4–6]. Nous pensons que l’exploration abdominopelvienne n’est pas indispensable en l’absence de symptomatologie clinique et avec une imagerie normale par ailleurs.
En effet, cette dernière peut aggraver les suites postopératoires. Au maximum une coelioscopie peut être proposée en cas
de symptomatologie abdominopelvienne. Le traitement
chirurgical reste le plus efficace d’autant plus que des cancérisations d’endométriose pariétale ont été décrites [1,20].
La transformation maligne d’une endométriose est rare. Selon
Takai et al. [21], la transformation maligne d’une endométriose
a lieu dans 0,7 à 1 % des cas. Plusieurs auteurs ont trouvé une
association statistiquement significative entre l’utilisation des
oestrogènes et la transformation maligne d’une endométriose
[6,20,21].
Sur le plan anatomopathologique, les cancers associés à de
l’endométriose extraovarienne sont le plus souvent des adénocarcinomes à cellules claires et des adénosarcomes. Les
tumeurs séreuses et mucineuses ne concerneraient que moins
de 10 % des cas transformations malignes de l’endométriose
[6,20,21]. Aucun marqueur tumoral n’est spécifique de la
dégénérescence et, même si l’IRM et le scanner à émission
de positons semblent prometteurs, aucun examen paraclinique
ne ferait le diagnostic des formes transformées. Seul l’examen
anatomopathologique permet de faire le diagnostic [20,21].
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie doit être carcinologique
autant que possible, sans laisser de résidu tumoral. L’efficacité
de la chimiothérapie est incertaine [6,20,21]. En effet, bien que
le traitement médical (agonistes de LHRH ou progestatifs)
permette d’améliorer la symptomatologie en diminuant le
caractère douloureux et inflammatoire des lésions d’endométriose de cicatrice pariétale, celui-ci ne peut amener une
guérison et les lésions récidivent rapidement à l’arrêt de ces
thérapeutiques [2]. Une patiente a été mise sous agonistes de
LHRH en préopératoire devant un endométriome de 100 mm.
L’évolution sous agonistes de la LHRH a permis une réduction de
la taille de la lésion de 50 % (de 100 à 50 mm), ce qui a rendu
l’exérèse chirurgicale plus facile et moins délabrante. Toutes
nos patientes ont été traitées par une exérèse chirurgicale.
Le geste chirurgical peut être délabrant et la reconstruction
pariétale doit souvent utiliser des artifices tels que l’utilisation
de treillis de fils non résorbables afin de renforcer les cicatrices
aponévrotiques [1–4,6]. Chez la seconde patiente, la réparation
du defect aponévrotique, étendu sur 10/10 cm, est réalisée par
des lambeaux obliques externes suffisants sur 7 cm en sousombilical. Cette réparation est renforcée par une plaque sur
l’épiploon.
Une prévention peut être proposée chez des patientes ayant
des lésions d’endométriose pelvienne, sans qu’il existe de
preuve d’efficacité. Il consiste en la protection de la paroi
par des champs opératoires lors d’une césarienne, irrigation
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Houssine Boufettal1, Said Hermas1,
Rachid Boufettal2, Saad Rifki Jai2, Zakaria Kamri1,
Kamal Elmouatacim1, Mohammed Noun1, Naïma Samouh1
1
Service de gynécologie, Obstétrique C, Maternité
Lalla Meryem, Centre hospitalier universitaire Ibn Rochd,
Casablanca, Maroc
2
Service de chirurgie, Viscérale 3, Centre hospitalier
universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Correspondance : Houssine Boufettal,
53 rue Allal Ben Abdellah, 20000, Centre ville,
Casablanca, Maroc.
[email protected]
Reçu le 31 janvier 2008
Accepté le 9 avril 2008
Disponible sur internet le 1 novembre 2008
ß 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.lpm.2008.04.012
tome 38 > n81 > janvier 2009