ENGAGEMENT CHAMPIONNAT MOTO

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ENGAGEMENT CHAMPIONNAT MOTO
LIGUE MOTOCYCLISTE DES FLANDRES
Route Nationale 39 – 62128 WANCOURT
ENGAGEMENT CHAMPIONNAT
MOTO-CROSS A L’ANNEE 2016
( 14 courses)
 Educatifs 65 (7 à 11 ans) (140,00€=47+47+46)
 MX1
 MX2
(350,00€=117+117+116) (350,00€=117+117+116)
NOM (en lettres capitales) :
 Espoirs (11 à 15 ans) (280,00€=94+94+92)
 MX2 Junior
(350,00€=117+117+116)
PRENOM :
 Vétérans
(350,00€=117+117+116)
Groupe Sanguin :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
ADRESSE COMPLETE :
CODE POSTAL :
LOCALITE :
N°PORTABLE :
Adresse mail :
MARQUE DE LA MOTO :
CASM N°
CYLINDREE :
Délivré le :
TYPE DE LICENCE :
N° DE LICENCE :
Délivrée par la Ligue de
CLUB :
2T / 4T
Par le seul fait d’apposer ma signature sur la demande d’engagement, je me soumets aux
seules juridictions sportives reconnues par le Code Sportif, ainsi qu’aux dispositions du
règlement.
Lu et approuvé
Signature
IMPORTANT : Le bulletin d’engagement doit être retourné au plus tard le 20 Mars 2016 au Siège de
la Ligue Motocycliste des Flandres – route nationale 39 - 62128 WANCOURT, du montant des droits
d’engagements selon les catégories.
La location du transpondeur est gratuite
Mode de Paiement :
Numéro de Course en accord avec la ligue ou
numéro souhaité
 Chèque global
 Paiement en 3 fois par chèques
Mis en banque semaines 13, 23 et 36
 Espèces
La demande de paiement en 3 fois ne pourra être traitée que si les 3 chèques sont joints au formulaire

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