FEDERATION FRANÇAISE DE BALL TRAP

FEDERATION FRANÇAISE DE BALL TRAP
ET DE TIR A BALLE
14, rue Avaulée - 92240 MALAKOFF - Tel 01.41.41.05.05 - Fax 01.41.41.02.00
Email : [email protected] – internet : www.ffbt.asso.fr
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE FUSIL FÉDÉRAL
LIGUE :
CLUB :
ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Lieu de naissance :
Téléphone du demandeur :
Téléphone du représentant légal du demandeur :
SITUATION FAMILIALE
(à compléter si le demandeur est mineur ou majeur encore à la charge de ses parents)
Nombre de frères et sœurs dépendant du foyer :
Profession du Père :
Profession de la Mère :
SITUATION SCOLAIRE OU PROFESSIONNELLE
Demandeur :
Situation scolaire :
Classe suivie :
Lieu d'étude :
□ majeur
spécialité étudiée :
Situation professionnelle :
Profession :
AVIS DE LA COMMISSION (ne pas remplir)
□ mineur
PRATIQUE DU BALL-TRAP
► Disciplines pratiquées :
□ Fosse Universelle
□ Parcours de Chasse
□ DTL
□ Compak Sporting
► Comment êtes-vous venu à la pratique du ball trap :
□ par la famille
□ sur les ball-trap temporaires
□ par connaissance
□ autres (à préciser) :
□ par vous même
► D'autres membres de votre famille pratiquent-ils le ball-trap : (précisez le lien de parenté)
► N° de licence :
Année de 1ère licence :
► Clubs d'affiliation (depuis votre 1ère licence) :
► Formations suivies :
□ formations collectives
□ formations individuelles
Nom du formateur et fréquences de formation :
□ école de tir
► A quelles compétitions inscrites au calendrier fédéral avez-vous participé lors de la saison dernière :
COMPETITIONS
DISCIPLINE
CLASSEMENT
DANS VOTRE SERIE
CHAMPIONNAT DEPARTEMENTAUX
CHAMPIONNAT DE LIGUE
(PRE)SELECTIONS
CHAMPIONNAT DE FRANCE
AUTRES : à préciser
► Fusil utilisé actuellement (principalement):
Marque :
Modèle :
Année :
Êtes-vous propriétaire de votre arme : □ oui
Si oui, avez-vous acheté ce fusil :
□ neuf
□ autre (précisez) :
Si non, ce fusil est-il un prêt :
□ familial
□autre (précisez) :
□ non
□ d'occasion
□ de votre club
ARGUMENTAIRE :
Développer en quelques lignes les arguments motivant votre candidature à l'attribution d'un fusil
fédéral.
ATTESTATION
Je soussigné, (1)
,
représentant légal de (2)
,
certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus
Je suis informé que toutes fausses déclarations rendraient caduque la convention de mise à disposition
d'un fusil fédéral entrainant une restitution immédiate à la FFBT.
Fait à
, le
(1) nom et prénom du demandeur s' il est majeur, du représentant légal si le demandeur est mineur
(2) nom et prénom du demandeur mineur
AVIS MOTIVÉ DU PRESIDENT DE CLUB
(Merci d'indiquer vos nom et prénom ainsi que le numéro de téléphone où vous pouvez être joint
pour de plus amples renseignements)
AVIS MOTIVÉ DU PRESIDENT DE LIGUE
RAPPEL :
Le bénéficiaire d’un fusil fédéral sera lié par contrat avec la FFBT pour une durée de 4 ans.
En contrepartie de la mise à disposition de l’arme, le tireur s’engage à pratiquer régulièrement le
ball-trap, à participer à des compétitions et à faire l’entretien courant de son fusil.
Il s’engage également à ne l’utiliser que pour le ball-trap.
En cas de non respect de l’une de ces clauses, le fusil sera restitué à la Fédération.
Au terme des quatre ans, le tireur pourra conserver l’arme et en deviendra propriétaire.