N° course - Moto Club de St Jacut Les Pins

DEMANDE DE N° DOSSARD TROPHEE UFOLEP BRETAGNE 2012
NOM : _________________
Prénom : ______________
Club__________________________
Adresse :___________________________________________________________________________
CP :_______ Ville : ___________________________Tél :__________________Né(e) le : __________
N° licence ________________ N° CASM______________
E-Mail :________________________________________
Catégorie :
* Les jeunes souhaitant participer aux démonstrations Ecole de
Conduite doivent avoir reçu une attestation « Ecole de pilotage »
au préalable délivré par une école de conduite UFOLEP .
Infos : 02.99.67.10.73
* : 6 ans et plus, 50 cm3 automatique
* : 8 ans et plus, 65 ou 85 cm3
plus
Nom du commissaire (pour les 85 T) :_______________________
et plus
250/600 cm3 Trophée: 16 ans et plus
(500 cm3 : 18 ans et +)
: 40 ans révolus le jour de l’épreuve
Réservé à la Commission Technique
Régionale Motocross UFOLEP
N° de la saison précédente :
N° attribué :
N° demandé:
Ligue :
(indiquez plusieurs choix)
1 Océane
2 Alizé
Votre numéro, pour l’année 2012, vous sera communiqué dans les plus brefs délais et sera visible sur
www.mxufolepbzh.com. Le numéro de dossard ne pourra pas être modifié en cours d’année, il
indispensable pour s’inscrire à une épreuve. Les pilotes féminines doivent faire une demande de dossard
correspondant à leur moto.
Toute demande doit être accompagnée de la photocopie de la licence 2011-2012 dûment
signée et munie d’une photographie et d’un chèque de caution de 100 € à l’ordre de l’UFOLEP
Bretagne (caution pour le transpondeur) sauf pour les pilotes Ecole de conduite.
Ecole de conduite
85 cm3 Trophée
125 cm3 Trophée
250 cm3 Trophée
Prestige
Demande à adresser en fonction de la catégorie à :
Eric VERMEULEN : 5 rue Dumont (rés. Cardomone) - 35235 THORIGNE-FOUILLARD
Yves LE DOEUFF : La Senestrais - 35520 LA CHAPELLE DES FOUGERETZ
Denis TOUFFET : La croix Brigaud – 35560 MARCILLE RAOUL
Daniel TOULAIN : La Grimaudais - 35140 GOSNE
Sandrine NEVEU : 6, rue de L’Evelinais – 35137 PLEUMELEUC
Votre demande doit être accompagnée de deux enveloppes timbrées à votre nom et adresse.
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N° DOSSARD TROPHEE UFOLEP BRETAGNE 2012
NOM : _______________
Prénom : ________________
Club__________________
Catégorie :
: 6 ans et plus, 50 cm3 automatique
: 8 ans et plus, 65 ou 85 cm3
+
: 40 ans révolus le jour de l’épreuve
Réservé à la Commission Technique
Régionale Motocross UFOLEP
N° attribué :
Ligue :
1 Océane
2 Alizé