Conservez votre numéro de téléphone

LETTRE D'AUTORISATION POUR
TRANSFERT DE NUMÉRO LOCAL
Par la présente le Client autorise Médiom Internet, un revendeur du service BabyTEL division de Systèmes
Voix et Données Inc., à agir au nom du Client pour faire les changements au service téléphonique local
existant du Client en rapport avec le Transfert de Numéro Local, limité au numéro de téléphone présent cidessous. Le Client autorise par la présente Médiom Internet à transférer/déconnecter le numéro de
téléphone local indiqué du service de téléphone local existant du Client.
INFORMATION SUR LE CLIENT
Numéro de téléphone Médiom Internet)
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Nom du Client (tel qu'il apparaît sur le compte de Médiom
Internet)
_______________________________________
Nom du Client (tel qu'il apparaît sur le compte de téléphone
local, si différent)
_______________________________________
INFORMATION SUR LE TRANSFERT
Numéro de téléphone local à être transféré (10 chiffres)
Adresse de
la ligne:
_______________________________________
__________________________________
Ville:
___________________________
__________________________________
Province:
___________________________
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Code Postal:
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Numéro de téléphone de facturation principal (si différent)
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Fournisseur de service
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Veuillez utiliser l'espace ci-dessous pour ajouter des numéros de téléphone additionnel sur le même compte:
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AUTORISATIONS DU CLIENT
1.
2.
3.
Je soussigné ai été avisé par Médiom Internet que:
a. Le transfert du numéro pourrait causer des problèmes mineurs temporaires à mon service local ou
interurbain.
b. En autorisant le transfert de numéro, je choisis Médiom Internet comme fournisseur de service pour tous
les appels pour le numéro que je souhaite transférer, incluant les appels locaux, sans frais, interurbains et
internationaux.
c. Certaines fonctions et services fournis par le fournisseur de téléphone actuel pour le numéro de téléphone
indiqué dans ce formulaire peuvent ne pas être disponibles avec Médiom Internet. Ceci inclut les appels
d'urgence 911.
Je soussigné confirme que:
a. Je n'ai pas de service DSL sur le numéro de téléphone indiqué dans ce formulaire.
b. Le numéro que je souhaite transférer est associé avec une ligne téléphonique ordinaire et non Centrex ou
ISDN
c. Il n'y a pas de demandes pour de nouveaux services/ fonctions à être ajoutés ou d’annulation en
attente/planifiée par le fournisseur actuel du compte pour le numéro que je souhaite transférer.
Je soussigné possède l'autorité nécessaire pour transférer le numéro de téléphone indiqué dans ce formulaire.
Signature Autorisée: _______________________________________
Date: _______________________________________
INSTRUCTIONS
Envoyez à Médiom Internet une copie signée et datée de ce formulaire d'autorisation avec une copie de votre plus
récente facture de compte de téléphone de votre compagnie de téléphone local actuelle. La facture doit faire mention de
votre nom, numéro, adresse de service et nom du fournisseur.
Envoyez par télécopieur à: 1-418-640-0515 ou
Envoyez par la poste à: Médiom Internet• 2383 chemin Ste-Foy • bureau 302 • Québec Qc • G1V 1T1 • Canada